徐 慶，高 吟，張立紅，呂 玨

(1.無錫市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 無錫 214071； 2.無錫市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 無錫 214002)

狼瘡腎炎(lupus nephritis，LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性腎損傷、終末期腎病、死亡的重要原因[1-3]。早期診斷和及時(shí)治療是改善LN患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前，臨床診斷LN主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。雖然血清自身抗體、補(bǔ)體、免疫球蛋白、炎癥細(xì)胞因子等炎癥免疫指標(biāo)與SLE的疾病活動度具有相關(guān)性，但這些指標(biāo)均難以準(zhǔn)確地反映狼瘡病變是否累及腎臟[4]。也有研究者嘗試將β2微球蛋白、細(xì)胞間黏附分子等其他血清指標(biāo)與上述指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，雖然取得了一定進(jìn)展，但這些指標(biāo)的影響因素較多，穩(wěn)定性和可重復(fù)性較低[5]。小野寺預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(Onodera′s prognostic nutritional index，Onodera′s PNI)是日本學(xué)者小野寺修正整理的一項(xiàng)用于評估患者營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評分指標(biāo)，近年來有學(xué)者報(bào)道，Onodera′s PNI可能與SLE的疾病活動度和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[6]。但針對Onodera′s PNI與LN的專題相關(guān)性研究較少。本研究旨在探討Onodera′s PNI與LN的相關(guān)性及其在LN輔助診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年1月至2019年5月在無錫市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科就診的92例成年SLE患者作為SLE組，同期選擇56名接受體檢合格者為對照組。所有SLE患者均符合中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)制訂的《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為初發(fā)病例，年齡>18歲，臨床資料完整。對照組研究對象均經(jīng)臨床檢查和詢問病史排除SLE病史。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤、血液疾病、慢性阻塞性肺疾病、免疫缺陷疾病、心腦血管意外的患者；②合并除SLE外的其他自身免疫性疾病患者；③消化道疾病或畸形導(dǎo)致蛋白質(zhì)消化吸收障礙、除SLE原因外導(dǎo)致的營養(yǎng)不良或腎功能不全患者；④孕婦或乳母。SLE組男9例、女83例，年齡19～73歲，中位年齡48(38，59)歲；對照組男10例、女46例，年齡16～77歲，中位年齡50(39，58)歲。兩組研究對象的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)無錫市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

1.2方法及觀察指標(biāo) 根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會制訂的《狼瘡腎炎監(jiān)測、治療、管理指南》中的LN診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]對SLE組患者的LN患病率進(jìn)行觀察和分析，LN的診斷依據(jù)為下述4條中至少符合1條：① 24 h尿蛋白定量>0.5 g；②尿常規(guī)檢查白細(xì)胞或紅細(xì)胞>5個/高倍視野或檢出顆粒管型；③腎功能指標(biāo)異常；④經(jīng)腎臟病理證實(shí)存在腎小球組織損害。

通過查閱病案和體檢記錄，對所有研究對象的年齡、性別構(gòu)成進(jìn)行調(diào)查和分析，并對SLE組患者的SLE疾病活動度指數(shù)2000(systemic lupus erythematosus disease activity index 2000，SLEDAI-2000)評分、SLE病程進(jìn)行評價(jià)和分析。

所有研究對象均采集空腹外周靜脈血5 mL，其中SLE組的采血時(shí)間為入院次日清晨、接受治療前，對照組的采血時(shí)間為體檢當(dāng)日清晨。采用全自動血液生化分析儀(瑞士羅氏公司生產(chǎn)，型號：貝克曼庫爾特AU5800)對采集血樣的血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cre)、C3、C4、總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)進(jìn)行檢測；采用全血細(xì)胞分析儀(美國庫爾特貝克曼公司生產(chǎn)，型號：Sysmex XE2100)對采集血樣的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte，LYM)和血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平進(jìn)行檢測。根據(jù)上述檢測指標(biāo)計(jì)算Onodera′s PNI，計(jì)算方法為：Onodera′s PNI=ALB(g/L)+5×LYM(×109/L)[9]。

2 結(jié) 果

2.1兩組研究對象的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較 SLE組患者的SLEDAI-2000評分為11.0(8.0,15.0)分，病程為13.5(10.0,18.0)個月。兩組研究對象的TP水平及WBC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SLE組的BUN、Cre水平高于對照組，C3、C4、ALB、LYM、Hb及Onodera′ s PNI均低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2合并LN患者與未合并LN患者的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較 SLE組患者中有35例合并LN，患病率為38.04%，其中男4例、女31例，年齡19～68歲，平均(47±13)歲；未合并LN的SLE患者57例，其中男5例、女52例，年齡25～73歲，平均(48±12)歲。合并LN和未合并LN患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.173,P=0.677;t=0.376,P=0.354)。合并LN與未合并LN組患者的BUN、Cre水平及WBC和SLEDAI-2000評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；合并LN組患者的C3、C4、TP、ALB、LYM、Hb和Onodera′s PNI均低于未合并LN組，病程長于未合并LN組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組研究對象的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較

SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；BUN：尿素氮；Cre：肌酐；TP：總蛋白；ALB：白蛋白；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；LYM：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；Hb：血紅蛋白；Onodera′s PNI：小野寺預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)；a為Z值，余為t值

表2 合并LN患者與未合并LN患者的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較

LN：狼瘡腎炎；BUN：尿素氮；Cre：肌酐；TP：總蛋白；ALB：白蛋白；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；LYM：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；Hb：血紅蛋白；Onodera′s PNI：小野寺預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)；SLEDAI-2000：SLE疾病活動度指數(shù)2000；a為Z值，余為t值

2.3Onodera′s PNI及血液指標(biāo)預(yù)測SLE合并LN的價(jià)值分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，在各觀察指標(biāo)中，ALB、Onodera′s PNI評分預(yù)測SLE合并LN的AUC最大，分別為0.863和0.909。見表3、圖1。

表3 Onodera′s PNI及血液指標(biāo)預(yù)測SLE合并LN的價(jià)值

Onodera′ s PNI：小野寺預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)；SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；LN：狼瘡腎炎；AUC：曲線下面積；TP：總蛋白；ALB：白蛋白；LYM：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；Hb：血紅蛋白

Hb：血紅蛋白；ALB：白蛋白；TP：總蛋白；LYM：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；Onodera′s PNI：小野寺預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)；SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；LN：狼瘡腎炎；ROC曲線：受試者工作特征曲線

圖1 Onodera′s PNI及血液指標(biāo)預(yù)測SLE合并LN的ROC曲線

3 討 論

由于LN患者的早期臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化差異性較大，故早期診斷難度較高，相較于BUN、Cre等腎功能指標(biāo)，血清免疫球蛋白、C3、C4等在診斷SLE早期腎損害方面的陽性率較高[10]。本研究中，合并LN患者的TP、ALB、Hb水平均低于未合并LN患者，推測其原因可能與SLE的全身結(jié)締組織損害和LN早期的腎小球組織損害導(dǎo)致的機(jī)體蛋白喪失有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，營養(yǎng)指標(biāo)對LN患者合并感染風(fēng)險(xiǎn)的指示作用較強(qiáng)，但單純依靠這些營養(yǎng)指標(biāo)來診斷LN的特異性較差，而將ALB分別與血清球蛋白、胱抑素C、高敏C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測在SLE患者的腎臟損害、感染、心臟損害等并發(fā)癥方面具有較好的應(yīng)用效果[11]。

本研究結(jié)果顯示，合并LN患者的LYM水平低于未合并LN患者。近年來有研究報(bào)道了LYM與SLE的疾病活動度有關(guān)，且活動期患者的LYM水平更低，LYM水平下降提示SLE活動度和靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)升高[12]。但由于淋巴細(xì)胞系統(tǒng)的構(gòu)成復(fù)雜，各個細(xì)胞亞群的生理功能有較大異常，故單一LYM水平不足以準(zhǔn)確顯示LN的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。研究表明在LN患者中，CD4+、CD8+、CD20+等淋巴細(xì)胞亞群與腎組織的浸潤與足細(xì)胞損傷密切相關(guān)，其可能是導(dǎo)致LN的重要機(jī)制之一[13]；同時(shí)在SLE患者的外周血中，研究者也觀察到隨著疾病活動度的上升，B細(xì)胞、CD4+T和CD8+T細(xì)胞亞群百分比下降，而固有淋巴細(xì)胞百分比上升，說明在SLE病變的過程中淋巴細(xì)胞不僅表現(xiàn)為絕對計(jì)數(shù)的下降，也表現(xiàn)為各類和各亞群細(xì)胞比例的失衡，這可能是促進(jìn)SLE進(jìn)展、導(dǎo)致靶器官損害的重要機(jī)制[14]，故LYM只能作為一個次要的表觀指標(biāo)。近年來，有學(xué)者采用中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值來預(yù)測SLE患者的腎臟受累、漿膜炎風(fēng)險(xiǎn)及疾病活動度也取得了一定進(jìn)展[15]?？梢?，雖然營養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)與LN存在相關(guān)性，但沒有一種單一的血液常規(guī)指標(biāo)能夠用于輔助預(yù)測LN的發(fā)生。

Onodera′s PNI是一項(xiàng)反映機(jī)體免疫營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，其評價(jià)方法源于ALB和LYM兩個指標(biāo)，具有簡單、方便、有效的優(yōu)點(diǎn)，Onodera′s PNI最初被用于評估胃腸腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率。相關(guān)研究已證實(shí)，Onodera′s PNI是一項(xiàng)預(yù)測惡性腫瘤患者預(yù)后的有力指標(biāo)，其在結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌、食管癌、原發(fā)性肝癌等消化系統(tǒng)腫瘤的預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量預(yù)測中得到廣泛應(yīng)用[16-17]。在SLE患者中，隨著疾病活動度的上升，外周血LYM和ALB均會出現(xiàn)下降趨勢[18]，而基于這兩個指標(biāo)計(jì)算的Onodera′s PNI能夠綜合反映營養(yǎng)水平和免疫功能兩個方面的狀態(tài)，可準(zhǔn)確評價(jià)SLE病程中的免疫損害和營養(yǎng)不良程度，且其預(yù)測效果可能更加顯著。Ahn等[19]對217例SLE患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，活動期SLE患者的Onodera′s PNI低于非活動期患者，但隨著患者病情由活動期轉(zhuǎn)為非活動期，Onodera′s PNI逐漸升高，而SLE患者的Onodera′s PNI與紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、SLEDAI-2000等均具有相關(guān)性，是預(yù)測SLE活動度的獨(dú)立因素。Correa-Rodríguez等[6]針對173例SLE患者的研究也得出了類似結(jié)論；但根據(jù)Ahn等[20]針對207例經(jīng)腎穿刺活檢確診的LN患者研究結(jié)果顯示，終末期腎衰竭患者的Onodera′s PNI中位數(shù)更低，Onodera′s PNI與LN患者發(fā)生終末期腎衰竭及其病死率均具有相關(guān)性?？梢姡琌nodera′s PNI可能在預(yù)測SLE患者疾病活動度、腎損傷程度及LN患者預(yù)后方面具有重要意義。而本研究結(jié)果顯示，Onodera′s PNI也可用于LN的輔助診斷。目前，針對Onodera′s PNI與SLE、LN相關(guān)性的研究較少，樣本量也不足，且飲食習(xí)慣、消化功能、種族等因素均可對機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生影響，故上述結(jié)論仍需多中心、大樣本量的研究予以證實(shí)。

綜上所述，與未合并LN的SLE患者相比，合并LN的SLE患者表現(xiàn)為Onodera′ s PNI、免疫指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)的下降，而Onodera′ s PNI與LN的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，故其可作為輔助指標(biāo)用于LN的診斷和預(yù)測。