李森華 曾春暉 楊 柯

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，南寧市 530200，電子郵箱：179469024@qq.com)

【提要】 泌尿系統(tǒng)結(jié)石是一種常見的泌尿科疾病，其發(fā)病率逐年上升且復(fù)發(fā)率居高不下，是泌尿?qū)W科領(lǐng)域的研究熱點之一。本文主要針對中醫(yī)藥、西醫(yī)手術(shù)和中西藥聯(lián)合治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石等方面的研究進展進行綜述，為深入研究泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療方法提供參考。

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是一種常見的泌尿科疾病，其發(fā)病率為1%～20%，且呈逐年上升趨勢，治療后其復(fù)發(fā)率超過50%[1]。泌尿系統(tǒng)結(jié)石可能發(fā)生在腎臟、輸尿管或膀胱[2]，雖然死亡率不高，但患者遭受劇烈疼痛和其他許多不良反應(yīng)的困擾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前許多藥物和手術(shù)方法應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療，但往往因治療費用高、復(fù)發(fā)率高而導(dǎo)致治療效果不佳[3]。本文對泌尿系統(tǒng)結(jié)石的概況及中醫(yī)藥、西醫(yī)手術(shù)和中西藥聯(lián)合治療方法進行綜述。

1 泌尿系統(tǒng)結(jié)石概況

Ma等[4]根據(jù)結(jié)石組成成分不同將泌尿系統(tǒng)結(jié)石分為八大類，即草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、無水尿酸結(jié)石、磷酸銨鎂結(jié)石、尿酸鈉結(jié)石、磷酸氫鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石和混合結(jié)石(包括10種亞型)。其中以草酸鈣結(jié)石為主的上尿路結(jié)石(腎和輸尿管結(jié)石)約占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的95%。不同類型的結(jié)石晶型差異很大，其中草酸鈣結(jié)石主要為木板狀或磚狀結(jié)晶；磷酸鈣結(jié)石主要為粗糙球狀或樹皮狀結(jié)晶；無水尿酸結(jié)石主要為朽木狀結(jié)晶；磷酸銨鎂結(jié)石主要為球狀或石片狀結(jié)晶；尿酸鈉結(jié)石主要為木屑狀結(jié)晶；磷酸氫鈣結(jié)石主要為碎木狀結(jié)晶；胱氨酸結(jié)石主要為六角形胱氨酸結(jié)晶；混合結(jié)石主要為兩種或兩種以上上述結(jié)晶。Ma等[5]研究發(fā)現(xiàn)，草酸鈣結(jié)石是中國各地區(qū)最常見的結(jié)石類型，其次是草酸鈣-磷酸鈣混合結(jié)石、尿酸結(jié)石和磷酸鈣結(jié)石；草酸鈣結(jié)石在西南地區(qū)分布最廣，其次是東部地區(qū)和北部地區(qū)，而無水尿酸結(jié)石在華南地區(qū)和華中地區(qū)的分布明顯高于其他地區(qū)。薛娟等[6]研究發(fā)現(xiàn)，男性比女性更易患草酸鈣結(jié)石和尿酸結(jié)石，老年人群和高尿酸、腎功能不全患者更易患尿酸結(jié)石。

2 中醫(yī)藥治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石

中醫(yī)藥治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石具有一定的療效，且副作用小、無創(chuàng)傷性、價格低廉，具有廣闊的應(yīng)用前景。通淋是中醫(yī)藥治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的方法之一，指用清熱利濕的藥物，以清下焦?jié)駸嵯Y(jié)石。

2.1 單味中藥治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石 《中華人民共和國藥典(2015年版一部)》[7]中記載，川木通、川牛膝、廣金錢草等23味中藥(見表1)均具有通淋之功效。近年來，單味中藥對泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療作用逐漸被證實，例如豬苓可用于利尿、防治尿結(jié)石及腎功能衰竭[8]；胖大海、茯苓可有效防治草酸鈣結(jié)石的形成[9-10]；蘇子揮發(fā)油可有效抑制泌尿系結(jié)石大鼠模型體內(nèi)炎性細胞因子的產(chǎn)生，對尿石的形成起抑制作用[11]；廣金錢草提取物可保護腎功能，減輕腎臟損傷[12]；澤瀉水煎劑可明顯促進上尿路結(jié)石的排出[13]。單味中藥對泌尿系統(tǒng)結(jié)石的防治作用雖然已被大量報道，但其具體作用機制尚不十分明確，并且臨床療效并不顯著。

表1 具有通淋功效的單味中藥

2.2 成方制劑治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石 《中華人民共和國藥典(2015年版一部)》[7]中記載，清淋顆粒(瞿麥、木通、滑石、大黃、萹蓄、鹽車前子、梔子、炙甘草)、復(fù)方金錢草顆粒(廣金錢草、車前草、光石韋、玉米須)、排石顆粒(連錢草、木通、石韋、滑石、苘麻子、鹽車前子、徐長卿、忍冬藤、瞿麥、甘草)等16種成方制劑具有通淋的功效，成方制劑中出現(xiàn)2次及以上的藥物見表2。

表2 成方制劑中的高頻藥物

相對于單味中藥而言，由多味中藥組成的復(fù)方制劑對泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療具有一定優(yōu)勢。研究表明，自擬加味烏茹湯(茜草根、烏賊骨、北芪、肉桂、金錢草、海金砂)[14]，自擬消微防石湯(金錢草、雞內(nèi)金、川牛膝、蘆根、丹參、陳皮、烏藥、郁金、茯苓、炒白術(shù)、肉桂、萆薢)[15]，以及自擬金?；瘻?金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、茯苓、豬苓、澤瀉、延胡索、地龍、莪術(shù)、枳殼、黃芪、何首烏、麥冬、茜草)，分別具有防治大鼠尿石癥、腎結(jié)石及腎臟草酸鈣微結(jié)石的作用[16]。此外，鄧芳等[17]通過體外模擬實驗，發(fā)現(xiàn)自擬天葵化石湯(留行子、天葵子、連錢草、金錢草、雞合子、車前子、萹蓄、地錦草、葉下紅、海金砂、化金石、蛤蟆草)可有效防治泌尿系統(tǒng)結(jié)石；郭美珠等[18]研究發(fā)現(xiàn)，自擬清利行氣湯(金錢草、海金砂、茯苓、石韋、木通、澤瀉、豬苓、大腹皮、青皮、厚樸、枳實)能顯著降低腎結(jié)石大鼠腎臟草酸及鈣的含量。以上研究結(jié)果均提示中藥復(fù)方制劑對泌尿系統(tǒng)結(jié)石具有顯著療效。將以上中藥處方中出現(xiàn)2次及以上的單味藥進行總結(jié)(見表3)，其中金錢草出現(xiàn)的頻率最高(100%)，說明該單味藥可能是抗泌尿系統(tǒng)結(jié)石復(fù)方制劑中的君藥。

表3 中藥處方中的高頻藥物

3 西醫(yī)手術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石

目前，西醫(yī)在臨床上治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石常用的手術(shù)方法有逆行腎內(nèi)手術(shù)(retrograde intrarenal surgery,RIRS)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephroscope lithotripsy,PCNL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(mini-percutaneous nephroscope lithotripsy,mini-PCNL)和體外沖擊波碎石(extracorporeal shockwave lithotripsy,ESWL)等。

臨床研究表明，RIRS和mini-PCNL均是治療直徑為1.5～2.5 cm腎下盞結(jié)石的安全有效方法，RIRS的住院時間和住院費用均少于mini-PCNL，但單次手術(shù)后mini-PCNL的結(jié)石清除率比RIRS高[19-20]； 與RIRS相比，PCNL手術(shù)時間短，且單次手術(shù)后PCNL的結(jié)石清除率更高，但兩者二次手術(shù)后結(jié)石清除率相近[21]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在結(jié)石直徑<1.5 cm的病例中，RIRS療效明顯優(yōu)于PCNL，但PCNL對于結(jié)石尺寸較大的患者仍具有重要作用[22]。與RIRS和PCNL相比，ESWL的結(jié)石清除率較低。3種手術(shù)方法引起的并發(fā)癥種類各不相同，但總體的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)[23]。總之，RIRS的住院時間較短，適用于較小結(jié)石的病例；PCNL的結(jié)石清除率較高，適用于較大結(jié)石的病例；ESWL的手術(shù)時間較短并且可在門診操作，但結(jié)石清除率較低，復(fù)發(fā)率較高。然而，以上手術(shù)方法都存在治療費用高、復(fù)發(fā)率高的缺點，并且手術(shù)過程中患者需要承受巨大的疼痛，間接加重心理負擔(dān)，消極對待病情，不利于患者康復(fù)。筆者建議，對于泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者優(yōu)先選擇藥物治療，在藥物治療無效或效果不佳的情況下，再選擇手術(shù)治療。

4 中西醫(yī)聯(lián)合治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石

目前臨床上中西醫(yī)聯(lián)合治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石取得了顯著成效。多項研究表明，西醫(yī)手術(shù)聯(lián)合中藥復(fù)方治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的總有效率要顯著高于單純手術(shù)治療，例如排石復(fù)方顆粒(金錢草、海金沙、石韋、萹蓄、瞿麥、通草、茯苓、續(xù)斷、杜仲、牛膝、甘草)與ESWL，排石湯劑(金錢草、石韋、瞿麥、滑石、萹蓄、海金沙)與ESWL，自擬中藥排石湯(金錢草、石韋、澤瀉、雞內(nèi)金、厚樸、白茅根、菟絲子、白芍、郁金、甘草、續(xù)斷、黃芪、牛膝、車前子、海金沙)與ESWL，排石湯(金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、石韋、車前草、瞿麥、萹蓄、牛膝、王不留行、人參、黃芪、大黃、白茅根、白芍、甘草)與mini-PCNL，排石湯(王不留行、萹蓄、葛根、瞿麥、滑石、金錢草、車前草、郁金、雞內(nèi)金、生大黃、枳實、厚樸、海金沙)與ESWL等的聯(lián)合應(yīng)用[24-28]。將以上中藥復(fù)方中出現(xiàn)2次及以上的藥物進行總結(jié)(見表4)，其中中藥復(fù)方中金錢草和海金沙出現(xiàn)的頻率高達100%，表明兩者是行之有效的抗泌尿系統(tǒng)結(jié)石藥物。

表4 中藥處方中的高頻藥物

續(xù)表4

另有研究表明，西醫(yī)藥物聯(lián)合中藥復(fù)方治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的總有效率也顯著高于單用西藥治療，例如自擬6號排石湯(金錢草、虎杖、延胡索、木香、滑石、車前子、海金沙、木通、瞿麥、萹蓄、燈心草、梔子、澤瀉、甘草)與雙氯芬酸鈉腸溶膠囊，復(fù)方排石湯(海金沙、金錢草、石韋、懷牛膝、山藥、車前子、滑石、瞿麥、甘草)硫酸鎂注射液、山莨菪堿針、甘露醇注射液，通淋排石湯(木通、車前子、滑石通、石韋、大黃、川楝子、郁金、枳殼、連翹、蒲公英)與山莨菪堿、青霉素、布桂嗪或哌替啶，自擬三金化石湯(金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、石韋、滑石、白茅根、瞿麥、萹蓄、通草、牛膝、生甘草)與山莨菪堿、青霉素鈉、黃體酮，自擬排石湯(金錢草、海金沙、滑石、萹蓄、瞿麥、蒲公英、夏枯草、白茅根、小薊、茯苓、雞內(nèi)金、甘草)與黃體酮、消旋山莨菪堿、左氧氟沙星、頭孢曲松鈉等的聯(lián)合應(yīng)用[29-33]。將以上中藥復(fù)方中出現(xiàn)2次及以上的藥物列出，見表5。

表5 中藥處方中的高頻藥物

5 小 結(jié)

傳統(tǒng)單味中藥、中藥復(fù)方與西醫(yī)手術(shù)治療對泌尿系統(tǒng)結(jié)石都有一定的臨床療效，但單一治療方法都難以達到預(yù)期效果。因此，臨床上可以考慮中藥治療與西醫(yī)手術(shù)或西醫(yī)藥物聯(lián)合應(yīng)用，以達到提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率的目的。

但筆者整理文獻時發(fā)現(xiàn)，在有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的研究中，研究者并未說明何種治療起主導(dǎo)作用，也未進行深入探討相關(guān)作用機制。另外，相關(guān)研究的療效評價方法也存在一定的缺陷，即僅與西藥單用對比來評價中西藥聯(lián)合治療的總有效率，而所用西藥多是鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙等藥物，與抗泌尿系統(tǒng)結(jié)石無直接關(guān)聯(lián)。換言之，將對癥治療和對因治療雙管齊下的中西藥聯(lián)合治療，與僅對癥治療的西藥單用進行總有效率的比較，所得結(jié)果難以讓人信服。基于此，筆者建議在臨床倫理允許的情況下，再另設(shè)定中藥單用組，并獨立評價對因治療和對癥治療的臨床有效率，綜合進行分析，所得結(jié)果才可能更科學(xué)、真實地反應(yīng)泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療藥物的臨床效果。