陸明霞

工傷保險與定點醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)結算，這已經(jīng)慢慢成為一種發(fā)展趨勢。這種操作模式可以讓工傷職工及時得到有效醫(yī)治，在保險賠付上也可以直接由醫(yī)院和保險公司對接，省去了很多不必要的環(huán)節(jié)和流程，讓整個過程的操作實效更高。我國推行這一體系的時間還不長，很多實際工作的展開與實施方法還在探索中，各類問題也應當及時做有效處理。這樣才能夠推動這一體系作用和功效的發(fā)揮，讓工傷職工的基本權益得到更好的保障。

一、當前工傷醫(yī)療支付情況分析

隨著我國保險制度的不斷完善與革新，針對工傷的保險賠付機制也在慢慢得到改善，目前，很多城市和地區(qū)都在建立工傷保險與定點醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)結算體制，這不僅讓工傷的醫(yī)治更加及時有效，這也讓保險結算可以更為便捷的完成，是讓整個體系的工作實效有所提升的方法。根據(jù)《工傷保險條例》職工因工作遭受事故傷害或者職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī)。情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，可從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理等部門規(guī)定。國家出臺的這一系列政策和法規(guī)不僅讓工傷保險的賠付更加完善健全，透過和定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算的方法，也化解了過程的操作模式中產(chǎn)生的各種問題和不足，是工傷保險賠付實現(xiàn)的大幅提升。

二、工傷保險與定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算模式的確定

目前，在很多城市和地區(qū)都已經(jīng)基本確立了工傷保險與定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算的模式。各個城市和地區(qū)都根據(jù)自身醫(yī)療條件和醫(yī)療機構的分布，相應設立了一些醫(yī)療點和聯(lián)網(wǎng)結算點。具體的操作方式和操作流程也在逐漸變得清晰明確，這讓工傷質(zhì)量的質(zhì)量和效率都得到了很大程度提升。首先，工傷職工登記后按自己的傷害種類去相應的醫(yī)院就醫(yī)。比如，燒傷的工傷患者可以去專門的燒傷醫(yī)院就醫(yī);骨折的病人可以去特定的骨科醫(yī)院就醫(yī)等。這樣做既方便工傷職工就醫(yī)，也有利于同類醫(yī)院技能的競爭，同時更為社保經(jīng)辦機構能否確定該醫(yī)院實行聯(lián)網(wǎng)提供了依據(jù)。根據(jù)具體的工傷來劃分就醫(yī)單位和機構，這可以給職工提供更好的醫(yī)療條件和專業(yè)化的醫(yī)療診治。醫(yī)療過程結束后，通常工傷保險會先墊付相應的資金，最后由保險公司、企業(yè)和定點醫(yī)院三者對接，共同協(xié)助完成醫(yī)療費用的給付。這一整個體系和操作流程讓職工最為受益。不僅使得工傷職工及時得到專業(yè)化的醫(yī)療保障，也無需他們墊付資金，這些都是建立工傷保險和定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算的優(yōu)勢的體現(xiàn)。

三、工傷保險與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算的思考展望

（一）聯(lián)網(wǎng)結算是必然的發(fā)展趨勢

首先，聯(lián)網(wǎng)結算會成為一個必然的發(fā)展趨勢，這是不容爭議的一點。目前全國各個城市和地區(qū)都在不斷推行工傷保險與定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算的方式，在有些大中城市這種模式的運營已經(jīng)相當成熟。一些中小城市或者醫(yī)療條件不夠發(fā)達的地區(qū)，這種方式也在逐漸試行。推進工傷保險和定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算的方式，這是讓職工能夠更加及時有效的得到治療，讓醫(yī)院、保險公司及患者三者間形成良好的平衡的方法。同時，這也可以更充分的利用現(xiàn)有的醫(yī)療條件和資源，能夠讓工傷保險的賠付流程相對簡化，讓工傷職工的基本權益得到良好保障。

（二） 做好結算難點的有效處理

在進行聯(lián)網(wǎng)結算的過程中，一個工作重心就是合理處理結算難點。一方面，結算金額和結算方式醫(yī)院要按照相關規(guī)范和操作流程做合理控制，這是基本的工作要點。另一方，在遇到一些特殊的或者相對復雜的情況時，也要能夠進行有針對性的分析與操作，讓結算工作的準確性得到保障。比如，對于一些工傷人員違規(guī)就醫(yī)的行為醫(yī)院要具備較好的分辨與辨識能力，可以借助目前分布在醫(yī)院各個角落的實時監(jiān)控體系給予工作支持。又如，工傷職工每次就醫(yī)的費用額度需要按照具體規(guī)定做有效限定，避免工傷員工鉆體系的漏洞，進而引發(fā)保險金的流失。

（三）提升工作人員專業(yè)化素養(yǎng)

隨著工傷保險與定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算的不斷推行，這需要一批專業(yè)的人員來完成具體的操作和相關工作。總體來說，我國推行這一體系的時間還不長，很多實際工作的展開與實施方法還在探索中，因此，這對于從業(yè)人員的專業(yè)化水平和應變能力提出了較高要求。具體來說，定點醫(yī)院首先應當加強對于機構內(nèi)部醫(yī)師的培訓考察，要讓他們在各類工傷事宜的處理上更加及時得當，不僅要讓職工得到良好的醫(yī)治，醫(yī)師也需要熟知工傷保險費用審核的基本標準和流程。這樣才能夠讓聯(lián)網(wǎng)結算以規(guī)范合理的方式展開，也表面了很多問題和漏洞的產(chǎn)生。

（四）避免工傷保險基金的流失

在推行聯(lián)網(wǎng)結算后，很大程度給工傷職工帶來了便利，不僅讓他們更加及時得到醫(yī)治與照顧，過往職工需要墊付醫(yī)療費用的情況也不復存在，這極大的減少了職工的壓力。但是，隨之也會產(chǎn)生一些不規(guī)范的操作，會帶來保險基金的流失，這類問題一定要得到有效處理。比如，有的工傷職工會抱著一些扭曲心理占用資源，甚至會形成“一人看病全家吃藥”的怪異現(xiàn)象。這會極大帶來工傷保險基金的流失，這類問題也需要醫(yī)師和醫(yī)院內(nèi)部相關工作人員及時做有效處理，這樣才能夠形成良好的整體生態(tài)。（作者單位： 江蘇省鹽城市大豐區(qū)勞動保險管理處）