胡小池，霍金龍，瞿銳，郭又銘，陳宸，駱禮波，蘇盈盈，劉道生

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院/遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，貴州 遵義 563000）

聲嘶、聲音低鈍、發(fā)聲疲倦及吞咽困難等表現是甲狀腺術后常見的并發(fā)癥，這些癥狀的出現往往考慮與喉返神經的功能性或機械性損傷有關[1-4]。然而，在保證喉返神經功能未受損的情況下，仍有20%～30%患者短期內發(fā)生嗓音改變及吞咽功能障礙，文獻[1,4-6]報道考慮和插管麻醉、周圍神經損傷、手術創(chuàng)傷、聲帶水腫、氣管與帶狀肌粘連等有關，因上述表現多具有自限性，并未引起手術醫(yī)師的高度重視，伴有這種癥狀的患者術后易產生恐慌及擔憂心理。當前，腔鏡甲狀腺手術因“頸部無瘢”漸成為多數女性患者的首選，然而，尚無相關研究報道腔鏡手術對于患者甲狀腺術后嗓音及吞咽功能的影響。本研究通過對比腔鏡和開放術后患者嗓音及吞咽變化情況，評估在有效保護喉返神經下，經乳暈腔鏡甲狀腺手術對患者嗓音及吞咽障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月—2018年6月在我院住院治療的甲狀腺腫瘤患者，經充分告知后自主選擇腔鏡手術或開放手術，手術均由同一外科醫(yī)師（郭又銘）完成（術者具備豐富開放及腔鏡甲狀腺手術經驗，年手術量約200例）；根據手術方式分為腔鏡甲狀腺手術組（腔鏡組）及開放甲狀腺手術組（開放組）?；颊咝g前均行可視喉鏡檢查了解聲帶情況，術前超聲評估考慮腫塊性質為良性者，必要時細針穿刺行細胞學檢查，術中常規(guī)送冷凍進一步明確腫塊性質。本研究經遵義市第一人醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組患者術前均被充分告知，簽署知情同意書。

納入標準：⑴女性；⑵超聲評估為良性腫瘤；⑶腫瘤直徑≤4 cm；⑷行單側甲狀腺次/全切除術；排除標準：⑴術前超聲或細針穿刺評估考慮甲狀腺癌；⑵年齡＜18歲；⑶需雙側甲狀腺行手術者；⑷既往頭頸部手術史或放療史；⑸伴有聲音嘶啞或吞咽功能障礙；⑹ 可視喉鏡提示聲帶麻痹及病變等。

1.2 研究方法

納入對象分別在術前、術后1個月及3個月行電子喉鏡檢查評估聲帶運動情況并完成嗓音障礙指數量表[7]（voice handicap index，VHI）及吞咽障礙評分[8-10]（swallowing impairment score，SIS）問卷調查，采用GRBAS分級主觀評價和嗓音分析軟件（XiON）客觀評價聯合評估嗓音情況。

1.2.1 電子喉鏡檢查兩組分別在術前、術后1、3個月行電子喉鏡檢查，觀察聲帶形態(tài)、色澤及運動，明確有無聲帶麻痹或松弛，有無環(huán)杓關節(jié)脫位。

1.2.2 VHI量表調查VHI分別從功能、生理、情感方面共計30條進行評估，根據每項表現程度分別予以0～4分表示（0為正常；4為嚴重），每個納入對象總分為0～120分[7]?；颊邔γ總€問題進行打分，某項分值越高則提示發(fā)音障礙的主觀評價越嚴重。以總分≥1分認為有嗓音障礙臨床意義。

1.2.3 GRBAS分級運用日本言語語言學會提出的GRBAS分級標準對聲音質量進行主觀感知評估，以總嘶啞度G（grade）對嗓音總體異常進行分級，0級正常，1級為輕度異常，2級為中度異常，3級為重度異常。在環(huán)境噪聲＜45 dBA下檢查室，受試者以自然下的音調和音量回答，由兩名專業(yè)人員評級后予以平均分級，≥1分認為有嗓音異常。

1.2.4 嗓音聲學分析采用XiON完成測試。在環(huán)境噪聲＜45 dBA檢查室完成，受試者取端坐位，距麥克風15 cm，口與麥克風在同一直線，自然放松下持續(xù)平穩(wěn)發(fā)元音“a”，測試受試者最長發(fā)聲時間。選取相對平穩(wěn)的3 s嗓音信號行計算機語音分析系統進行分析，重復測試3次后取平均值；分析F0（基頻）、jitter（基頻微擾）、shimmer（振幅微擾）、MPT（最長發(fā)聲時間）。

1.2.5 SIS量表調查用SIS評估吞咽障礙（表1），共計5項，每項根據嚴重程度分別予以0～4分表示（0：無；1：很少；2：有時；3：經常；4：總是），總分為0～20分?；颊邔γ總€問題進行打分，某項分值越高，說明患者對自己吞咽功能的主觀評價越嚴重。以總分≥1分認為有吞咽障礙臨床意義。

表1 吞咽障礙評分Table1 Swallowing impairment score

1.3 手術步驟

兩組均行氣管插管下全身麻醉，取后仰位。腔鏡手術選取全乳暈入路，左側6 mm切口位于10～11點，右側切口位于11～12點位置，中間12 mm切口位于右乳暈2～4點位置[11]（圖1）；12 mm切口完成后注射膨脹液（500 mL生理鹽水加腎上腺素1 mg）50 mL，鈍性分離棒分離腔道，置入主Trocar及內窺鏡，在直視下，以對側胸骨關節(jié)為方向分別經6 mm小切口置入操作孔Trocar，完成操作空間建立。腔鏡手術使用超聲刀游離頸前區(qū)皮瓣，在頸闊肌下游離范圍上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨角，外至胸鎖乳突肌外緣，王氏七步法[12]完成腺葉切除，應用神經探測儀探測神經位置并常規(guī)顯露喉返神經加以保護。開放手術于胸骨上一橫指作一長5～8 cm手術切口，切開皮膚皮下，全程使用電刀完成皮瓣的分離，后續(xù)操作兩組手術步驟類似。

圖1 全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術體表位置Figure1 Body surface position of endoscopic thyroidectomy through total areola approach

1.4 統計學處理

采用SPSS行數據分析，分類變量采用χ2檢驗，數值變量采用獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗；采用GraphPad 8.0繪圖分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況及術后病理診斷

腔鏡組的手術時間明顯長于開放組（P＜0.01），但兩組患者在年齡、腫瘤大小以及疾病構成方面差異均無統計學意義（均P＞0.05）（表2）。

2.2 兩組術后嗓音與吞咽功能評價

術后腔鏡組中2例患者出現嗓音障礙，其中1例患者因術中冷凍提示甲狀腺乳頭狀癌行患側腺葉+峽部甲狀腺切除+中央區(qū)淋巴結清掃。行電子喉鏡檢查提示該患者為單側聲帶麻痹，考慮為喉返神經損傷；1例患者在處理其上極動脈時血管時破裂出血，術后出現聲音低調，喉鏡檢查提示聲門閉合不全，提示喉上神經損傷可能；2例患者未納入最終研究分析。隨訪6個月后聲嘶患者嗓音恢復正常，聲音低調患者未恢復。

除上述2例，其余203例患者喉鏡檢查未提示聲帶麻痹。主觀評價指標方面，在術后1個月，兩組均有部分患者出現嗓音與吞咽異常；術后3個月，開放組患者嗓音與吞咽均恢復正常，但腔鏡組仍有部分患者吞咽功能未恢復；兩組間比較，開放組在術后1個月與3個月時嗓音異常的例數均明顯多于開放組（均P＜0.01）（表3）?？陀^評價指標方面，兩組術后1個月的F0均較術前降低（均P＜0.05），3個月后兩組均恢復正常。但兩組術后1、3個月jitter、shimmer、MPT與術前比較均無統計學差異（均P＞0.05）（圖2）。

表2 兩組患者的基本臨床資料Table2 General data of the two groups of patients

橋本氏甲狀腺炎 10（8.7） 7（7.8） ＞0.05

表3 兩組手術前后主觀評價指標[n（%）]Table3 Subjective evaluation indicators of the two groups before and after surgery [n (%)]

圖2 兩組手術前后客觀指標比較 A：腔鏡組；B：開放組Figure2 Objective evaluation indicators of the two groups before and after surgery A:Endoscopic group；B:Open group

3 討 論

喉返神經損傷是甲狀腺手術最常見的并發(fā)癥之一，因此喉返神經的保護及相關并發(fā)癥處理也是甲狀腺手術的難點及重點。隨著甲狀腺外科醫(yī)師手術水平提高以及對喉返神經保護的理念的重視，加之神經探測儀的使用，甲狀腺手術中導致喉返神經的損傷概率大大降低。然而，在確保喉返神經完整保留的甲狀腺患者，術后仍有少部分患者出現嗓音及吞咽情況的變化[1,4-6]，典型癥狀常表現為發(fā)聲中易感疲勞、高音困難、聲音模糊、吞咽時頸部異常、一過性刺痛感或窒息感等。雖然這種癥狀具有可復性，若術前未被充分告知，短期內易致患者的焦慮及恐慌。近年來，腔鏡甲狀腺手術在我國較為流行，大量研究表明，因腔鏡手術美容效果好而被廣泛被接受，與傳統術式比較，在喉返神經及甲狀腺旁腺損傷等手術并發(fā)癥上并無明顯差異，有些學者認為腔鏡中的放大顯示更利于喉返神經及甲狀旁腺的保護。而對于腔鏡甲狀腺手術后嗓音功能的變化及吞咽情況的影響卻鮮有報道。

本研究結果顯示，術后腔鏡組和開放手術組均有部分患者出現嗓音及吞咽情況的變化，這種改變多在術后3個月恢復；而腔鏡組中術后3個月后仍有少數患者伴有吞咽障礙困難表現。研究表明這可能和插管全麻[13-14]、周圍神經損傷[15]、手術創(chuàng)傷[16-17]、喉氣管固定所致垂直運動障礙[15]、聲帶水腫、特殊體位組織牽拉等有關。由插管麻醉引起的喉部黏膜損傷所導致的嗓音及吞咽障礙多在術后1周自行恢復[4,18]；喉上神經損傷是引起上述癥狀的另一個可能因素，本研究對喉上神經的保護嚴格遵循“緊貼上極”的原則予以保留。

目前術中對喉返神經的保護主要依靠術者對其解剖的認識及輔以神經探測儀的使用，為避免手術范圍較大對喉返神經的副損傷，本研究納入對象均為超聲評估為良性腫塊者，手術方式為單側腺葉次/全切除術，必要時給于細針穿刺活檢細胞學檢查明確腫塊性質，手術中常規(guī)送冷凍明確腫塊性質，冷凍結果提示腔鏡組4例、開放組3例患者冷凍為惡性，術前探查未見對側腺葉有異常腫塊及淋巴結腫大異常腫大，僅行患側及峽部腺體切除+中央區(qū)淋巴結清掃，其中腔鏡組中1例甲狀腺癌患者術后發(fā)生聲音嘶啞，因術中充分暴露喉返神經，術后喉鏡考慮患側聲帶麻痹，考慮為神經牽拉刺激或熱損失所致，6個月后聲音恢復正常。1例患者在切除上極腫塊時上極動脈血管出血，術后聲調低沉，可能為止血過程中致喉上神經副損傷所致。

本研究中，采用主觀評估及客觀分析相聯合分析術后患者嗓音的變化情況，在保留喉返神經下，兩組主觀評價指標VHI、GRBAS、SIS術后會出現短暫性改變，多數術后3個月均恢復正常，而腔鏡組術后3個月則有少數患者吞咽功能仍未恢復。分析原因，這可能與腔鏡手術更多的游離皮瓣致術后致術區(qū)粘連固定有關；腔鏡手術需在胸大肌筋膜上方建立腔道至甲狀腺區(qū)域，這也導致了術后更廣的喉部氣管的固定，引起吞咽困難甚至嚴重的jitter的變化而致嗓音變得尖銳[19]。相關的研究也報道了隨著手術創(chuàng)面的擴大，術后嗓音及吞咽癥狀可能進一步加重[17,20]，這與本研究結果相符。客觀評價指標中，兩組jitter、shimmer、MPT未有明顯變化，F0在術后1個月均低于術前，3個月后則恢復正常，這和其他文獻[17]報道在甲狀腺術后早期部分患者的F0降低，術后15 d至6個月可恢復正常一致。筆者認為，引起F0的變化的其中一個原因考慮與喉返神經的損傷有關，本研究術中利用神經檢測儀協助尋找神經，常規(guī)顯露并予以保護，可能不是其導致F0變化的主要原因；另一種原因考慮與手術本身有關，因甲狀腺術中需常規(guī)分離帶狀肌，切割、牽拉、游離過程均可能術后導致帶狀肌與氣管的粘連，這可能是術后F0一過性改變的主要原因，仍需大樣本研究進一步證實。

在術后嗓音的評估上，本研究采用主、客觀評價相結合的方法，這使研究結果更加可靠。VHI是目前最常用來自我評估嗓音的工具，因其簡便易行的特點，目前已被翻譯成多達10余種語言[21]，尤其在甲狀腺術后有關嗓音研究上被多項研究所引用[1,3,22-23]。針對我國常適用的中文版本具有很好的信度和效度，被用來作為發(fā)音障礙自我評估的工具使用[7]。本研究中，腔鏡組與開放組術前VHI評分與術后比較兩者無統計差異，提示嗓音的改變可能與手術方式并無直接關系；Ha等[24]納入254例甲狀腺患者分別行腔鏡、開放及機器人手術，在保留喉返神經及喉上神經下，術后嗓音的改變與選擇何種手術方式并無差異；Lee等[25]比較了經腋下入路及耳后入路腔鏡甲狀腺手術，雖美容效果好，但其嗓音及吞咽情況恢復也較慢，約需3～6個月時間；其他研究[15-16,26]也采用可視喉鏡及聲學語言分析等客觀評價術后嗓音情況，同本研究結果類似。

吞咽障礙主要表現為下咽時哽咽或頸部不適感[2,19]，在甲狀腺術后2周，約80%患者伴有不同程度的吞咽障礙，嚴重者可能會持續(xù)數月[27]。目前尚沒有確切有效的客觀指標來評價其嚴重程度，因此，最好的評估吞咽障礙的手段是通過調查問卷及患者的主觀感受。SIS包括吞咽時哽咽感、咳嗽及下咽困難等常見的主觀感受，臨床中應用性好，在甲狀腺手術后常被用來評估吞咽障礙[8,16,28]。Ha等[24]的研究表明，腔鏡甲狀腺、開放甲狀腺、機器人甲狀腺手術術后均會發(fā)生吞咽障礙，但其并未明確比較各組間具體差異性。Park等[19]將納入對象分為腔鏡組（36例）和開放手術組（39例），采用主觀及客觀評價嗓音及吞咽情況；結果顯示，在術后6個月，腔鏡組中吞咽障礙評分仍高于開放手術組（P＜0.05）。本研究中，術后3個月腔鏡組吞咽障礙仍高于術前，與Park等[19]結果類似，這說明腔鏡組吞咽功能恢復可能需3～6個月，或更久的時間，因兩種方式操作步驟一致，導致其發(fā)生的原因最可能與腔鏡所致更廣的手術范圍有關。

一些類似研究也證實了在甲狀腺手術后一些客觀觀察指標包括F0、shimmer和jitter等會有變化，但得出的結果與本研究結果不太一致[29]，分析原因，最可能原因是因為術后隨訪時間不一致，多數研究觀察期為術后1周至6個月乃至更久，而本研究觀察點為術后1、3個月，對于術后1個月內相關客觀指標的變化過程可能導致評估缺失，為本研究設計不足之處。

總之，嗓音改變及吞咽障礙問題在甲狀腺外科手術后無法百分百避免。在術者確保喉返神經未損傷下，手術創(chuàng)傷后頸前肌群與喉部粘連固定可能是導致其發(fā)生的主要原因，臨床上術后及時給與小劑量激素可能會減輕術后聲音的改變[30]，合理的頸部按摩松解粘連能一定程度加速嗓音及吞咽功能的恢復[31]。因這種表現常常是可逆的，術前向患者做好充分告知，是避免患者術后焦慮與恐慌的有效手段。