黃曉媚 楊清杰 孫曉雁 胡 蒙 包傳恩 郭 明

(中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院胸外科，廈門 361003)

經(jīng)皮肺穿刺活檢是明確肺部腫物病理診斷的常規(guī)方法，已被胸外科、呼吸科、腫瘤科醫(yī)生熟練掌握。但對(duì)一些較小的肺部腫塊，如CT顯示的直徑≤2 cm的肺部小結(jié)節(jié)，精準(zhǔn)穿刺活檢仍有一定難度。特別是位于大血管旁的肺結(jié)節(jié)，對(duì)穿刺的精準(zhǔn)度要求尤其高。為進(jìn)一步提高穿刺準(zhǔn)確度，我們?cè)O(shè)計(jì)了多種改進(jìn)方法。三維激光引導(dǎo)裝置是我們新近設(shè)計(jì)的穿刺輔助設(shè)備，并已獲得國(guó)家實(shí)用新型專利(專利號(hào)：ZL 2017 2 1106768.2，專利權(quán)人：楊清杰)，用于CT定位下經(jīng)皮肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)，取得良好的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)解放軍第一七四醫(yī)院(現(xiàn)為中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院)倫理委員會(huì)審批通過。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①不能明確性質(zhì)的肺小結(jié)節(jié)的穿刺活檢，或肺結(jié)節(jié)的穿刺消融，且結(jié)節(jié)直徑<2 cm；②無血管性病變、凝血障礙性疾病、嚴(yán)重肺氣腫、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓，擬穿刺路徑上無肺大皰或肺囊腫等肺穿刺禁忌證；③患者身體情況可耐受肺穿刺活檢術(shù)或穿刺消融術(shù)。采用配對(duì)法將病例分為觀察組(在三維激光引導(dǎo)裝置下穿刺)和對(duì)照組(用常規(guī)手法穿刺)。

2018年1～12月需行肺結(jié)節(jié)穿刺的患者均登記編號(hào)、年齡、性別、肺結(jié)節(jié)大小、距皮膚深度及位置等特征。特征相近(滿足以下4個(gè)條件：年齡相差5歲以內(nèi)，肺結(jié)節(jié)大小相差<0.3 cm，距皮膚深度相差<2 cm，結(jié)節(jié)所在肺葉相同)的2位患者配為一對(duì)，先入院的患者進(jìn)入觀察組，后入院的患者進(jìn)入對(duì)照組。即第1號(hào)患者入院后分入觀察組，從第2號(hào)患者開始，如特征與未配對(duì)的觀察組患者相近，則分入對(duì)照組配對(duì)。如與所有未配對(duì)的觀察組患者均無特征相近，則分入觀察組。

1年內(nèi)共入組35對(duì)患者，入觀察組但未配對(duì)的病例排除。2組右上肺結(jié)節(jié)各8例，右下肺結(jié)節(jié)各12例，左上肺結(jié)節(jié)各5例，左下肺結(jié)節(jié)各10例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=35)

1.2 方法

2組經(jīng)皮肺穿刺活檢均由同一醫(yī)生操作，由同一影像科技師配合。采用西門子64排CT進(jìn)行掃描定位，使用美國(guó)安捷泰BIOPINCE全自動(dòng)活檢針(18G)局麻下進(jìn)行穿刺活檢。

1.2.1 觀察組 三維激光引導(dǎo)裝置的結(jié)構(gòu)和原理見圖1、2。三維激光引導(dǎo)裝置由不銹鋼的雙弓形支架、激光角度儀、滑塊和引導(dǎo)支架組成。激光角度儀和引導(dǎo)支架固定在滑塊上，激光角度儀可旋轉(zhuǎn)，變換角度(與水平之間的角度)，并在前端投射出相應(yīng)角度的十字激光，即十字激光焦點(diǎn)的光線與水平面之間的角度等于角度儀上顯示的角度?；瑝K安裝在雙弓形支架上，可以沿弓形支架移動(dòng)并固定在支架的任一位置。

三維激光引導(dǎo)裝置使用方法：將引導(dǎo)裝置安置在CT機(jī)床上。①在肺內(nèi)病灶所對(duì)應(yīng)的胸壁皮膚上貼上粘有數(shù)根細(xì)鉛條呈欄柵樣縱行排列的膠布，行第1次CT平掃，確定穿刺點(diǎn)和穿刺層面，測(cè)出擬進(jìn)針方向與水平面的夾角度數(shù)(設(shè)為a度)，結(jié)節(jié)距皮膚的深度(設(shè)為b厘米)。②在皮膚上用記號(hào)筆標(biāo)記好穿刺進(jìn)針點(diǎn)。③調(diào)整三維激光引導(dǎo)裝置弓形支架上滑塊的位置和激光角度儀的角度，使激光角度儀上的角度為規(guī)劃進(jìn)針的角度(a度)，角度儀上投射出的十字激光焦點(diǎn)在皮膚標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)上，此時(shí)十字激光焦點(diǎn)的光線為穿刺針進(jìn)針的路線。④進(jìn)針時(shí)，手持帶芯同軸套管針從標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針，調(diào)整針尾方向，使進(jìn)針過程中十字激光的焦點(diǎn)始終在針尾正中。進(jìn)針至預(yù)定深度(b厘米)后，停止進(jìn)針，復(fù)查CT了解穿刺針位置。⑤位置無誤后退出針芯，活檢針從外套管針進(jìn)入到達(dá)結(jié)節(jié)表面活檢。⑥穿刺結(jié)束，再次CT掃描明確有無血?dú)庑氐炔l(fā)癥。見圖3。

1.2.2 對(duì)照組 ①第1步與觀察組一樣，確定皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)，擬進(jìn)針方向與水平面的夾角度數(shù)，結(jié)節(jié)距皮膚的深度。②操作者持穿刺針，依自身的經(jīng)驗(yàn)和感覺掌握進(jìn)針角度，穿刺達(dá)預(yù)定深度。③再次CT掃描，如進(jìn)針未達(dá)滿意位置則后退穿刺針，調(diào)整進(jìn)針方向再穿刺，反復(fù)CT掃描和退進(jìn)針，直至穿刺針到達(dá)滿意位置。④導(dǎo)入經(jīng)皮穿刺活檢針活檢。⑤穿刺結(jié)束，再次CT掃描明確有無血?dú)庑氐炔l(fā)癥。

圖1 三維激光引導(dǎo)裝置結(jié)構(gòu)圖：1.雙弓形支架；2.固定螺絲；3.滑塊；4.緊固螺絲；5.激光角度儀固定架；6.激光角度儀；7.引導(dǎo)桿；8.激光束 圖2 三維激光引導(dǎo)裝置原理示意圖：激光束引導(dǎo)穿刺方向，進(jìn)針過程中十字激光的焦點(diǎn)始終在針尾正中 圖3 三維激光引導(dǎo)裝置的使用方法：A、B.調(diào)節(jié)引導(dǎo)裝置上的激光角度儀至擬穿刺的角度，并使十字激光交點(diǎn)與皮膚進(jìn)針點(diǎn)重合，十字激光交點(diǎn)的光線路徑即擬穿刺的路徑；C、D.穿刺針從CT定位的皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)保持十字激光焦點(diǎn)在針尾上

1.3 觀察指標(biāo)

①一次穿刺達(dá)預(yù)定位置：穿刺針是否第一次穿刺即能準(zhǔn)確到達(dá)肺結(jié)節(jié)表面。②穿刺過程CT掃描次數(shù)：穿刺過程行CT掃描的總次數(shù)，包括穿刺結(jié)束時(shí)的最后一次掃描(了解有無血?dú)庑氐炔l(fā)癥)。③并發(fā)癥：穿刺活檢術(shù)后是否出現(xiàn)血胸、氣胸、肺內(nèi)大出血、皮下血腫等穿刺損傷引起的并發(fā)癥。因穿刺后大多數(shù)病例會(huì)有少量的胸腔積氣，所以氣胸的統(tǒng)計(jì)以肺壓縮30%以上，需要行閉式引流或穿刺抽氣等干預(yù)為標(biāo)準(zhǔn)，肺壓縮少于30%的少量氣胸不需要處理的病例不計(jì)算在內(nèi)。④穿刺操作時(shí)間：從消毒鋪巾開始計(jì)時(shí)，到穿刺獲取第一條滿意的組織標(biāo)本為止所用時(shí)間(因部分病例需要留取較多組織標(biāo)本，需多次穿刺，時(shí)間較長(zhǎng)，故以獲取第一條滿意的組織標(biāo)本作為計(jì)時(shí)終點(diǎn))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

觀察組一次穿刺達(dá)預(yù)定位置率、穿刺過程中CT掃描次數(shù)、穿刺操作時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(表2)。觀察組中肺結(jié)節(jié)≥1 cm的病例，一次穿刺達(dá)預(yù)定位置率為100%(28/28)；肺結(jié)節(jié)<1 cm的病例，一次穿刺達(dá)預(yù)定位置率為71.4%(5/7)。2例未一次穿刺達(dá)預(yù)定位置者，均為肺結(jié)節(jié)<1 cm的病例，穿刺失敗的主要原因是進(jìn)針時(shí)患者肌肉收縮、胸廓呼吸動(dòng)度增大導(dǎo)致肺小結(jié)節(jié)與胸壁之間的相對(duì)位置發(fā)生變化。觀察組均取到標(biāo)本，對(duì)照組2例因并發(fā)氣胸穿刺過程中胸腔積氣較多肺壓縮，穿刺失敗。觀察組氣胸1例(行閉式引流)，肺內(nèi)出血并咯血2例(止血對(duì)癥處理)；對(duì)照組氣胸3例(行閉式引流)，血胸2例(無活動(dòng)性出血，止血對(duì)癥處理)，肺內(nèi)出血并咯血3例(止血對(duì)癥處理)。11例并發(fā)癥均治愈。

表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=35)

3 討論

CT定位下經(jīng)皮肺穿刺包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、肺小結(jié)節(jié)術(shù)前穿刺定位、肺腫瘤介入治療(消融、粒子植入)等，是胸外科、呼吸內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科頻繁的操作之一，是獲取肺結(jié)節(jié)病理標(biāo)本明確診斷的重要方法[1,2]，尤其是對(duì)不能通過支氣管鏡活檢的病例，也是肺腫瘤介入治療的前提。近年來，隨著高分辨率螺旋CT的普及，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高。對(duì)可疑為早期肺癌的肺部小結(jié)節(jié)，行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，是明確病理診斷的重要方法。根據(jù)CT影像表現(xiàn)診斷早期肺癌而接受手術(shù)的患者中，10%～30%手術(shù)病理檢查證實(shí)不是肺癌，如果手術(shù)前能做肺結(jié)節(jié)穿刺活檢，先明確病理診斷再手術(shù)，這部分病人可以避免不必要的手術(shù)[3]。

臨床上對(duì)直徑較小的肺結(jié)節(jié)(如直徑<1 cm)進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢是十分困難的[4]，對(duì)于不能耐受手術(shù)的惡性肺結(jié)節(jié)的穿刺消融，以及在早期發(fā)現(xiàn)的肺小轉(zhuǎn)移瘤的粒子植入等操作過程中都存在因肺結(jié)節(jié)較小穿刺針不能準(zhǔn)確到達(dá)肺結(jié)節(jié)而影響診療的情況。對(duì)困難的肺穿刺，操作過程中需要反復(fù)CT掃描確定穿刺針的位置，并反復(fù)退針進(jìn)針，調(diào)整穿刺角度，一方面多次CT掃描增加輻射劑量，另一方面反復(fù)退針進(jìn)針增加肺損傷[5]。因此，目前臨床上對(duì)精準(zhǔn)的經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)有迫切的需求。

目前臨床上使用的引導(dǎo)器在一定程度上提高了肺穿刺的準(zhǔn)確度[6]。包括我們?cè)缜把邪l(fā)的三維穿刺定位引導(dǎo)器[7]，在臨床應(yīng)用中顯示使用三維穿刺定位引導(dǎo)器可以顯著提高一次穿刺達(dá)預(yù)定位置率，減少CT掃描次數(shù)，縮短穿刺操作時(shí)間。但對(duì)于較小的肺結(jié)節(jié)，尤其是亞厘米結(jié)節(jié)，三維穿刺定位引導(dǎo)器的效果仍然不夠理想，肺結(jié)節(jié)<1 cm的病例一次穿刺達(dá)預(yù)定位置率仍只有40%左右，主要原因之一是這些引導(dǎo)器需要操作者手工維持在一個(gè)位置來引導(dǎo)穿刺，容易出現(xiàn)移位，使引導(dǎo)器的引導(dǎo)方向出現(xiàn)小的偏差。因此，我們進(jìn)一步研發(fā)精準(zhǔn)性更高的穿刺引導(dǎo)器。本研究報(bào)道的三維激光引導(dǎo)裝置，受放療科CT模擬定位器激光燈的啟發(fā)，通過激光束的三維引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)穿刺。CT模擬定位器激光燈只能定位穿刺的進(jìn)針點(diǎn)，不能引導(dǎo)穿刺的進(jìn)針角度。我們的三維激光引導(dǎo)裝置的支架設(shè)計(jì)無論在胸壁哪一點(diǎn)進(jìn)針，從哪個(gè)角度穿刺，都能用激光束準(zhǔn)確引導(dǎo)。臨床試驗(yàn)也顯示與傳統(tǒng)手法穿刺相比，三維激光引導(dǎo)裝置引導(dǎo)下一次穿刺達(dá)預(yù)定位置率、穿刺過程中CT掃描次數(shù)、穿刺操作時(shí)間均有明顯優(yōu)勢(shì)，證實(shí)三維激光引導(dǎo)裝置能使經(jīng)皮肺穿刺更加精準(zhǔn)、快速。穿刺過程中反復(fù)進(jìn)針、退針，是導(dǎo)致血?dú)庑氐闹匾蛩兀琖u等[8]的研究表明，臟層胸膜穿刺針眼的數(shù)量與氣胸的發(fā)生率成正比。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%(3/35)，對(duì)照組為22.9%(8/35)。

對(duì)觀察組中未能一次穿刺達(dá)預(yù)定位置的情況進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示，觀察組所有28例肺結(jié)節(jié)≥1 cm者，均能一次穿刺達(dá)預(yù)定位置；未能一次穿刺達(dá)預(yù)定位置的2例均為肺結(jié)節(jié)<1 cm者，考慮與穿刺時(shí)胸壁肌肉收縮和呼吸運(yùn)動(dòng)使肺結(jié)節(jié)和胸壁的相對(duì)位置時(shí)刻在變化有關(guān)，該相對(duì)位置變化的幅度大于肺結(jié)節(jié)的直徑就易容導(dǎo)致穿刺失敗[9]。因此，后續(xù)研究我們擬對(duì)三維激光引導(dǎo)裝置升級(jí)，做成自動(dòng)化經(jīng)皮肺穿刺系統(tǒng)，可以遠(yuǎn)程遙控穿刺進(jìn)針、調(diào)整進(jìn)針角度，并與實(shí)時(shí)CT透視相結(jié)合，在CT透視下穿刺，隨時(shí)遙控調(diào)整進(jìn)針方向，形成實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)自動(dòng)化經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)，進(jìn)一步解決亞厘米肺結(jié)節(jié)和一些特殊部位肺結(jié)節(jié)(如胸部大血管、心臟等重要器官旁的結(jié)節(jié))的穿刺問題。

總之，采用此三維激光引導(dǎo)裝置，能提高肺穿刺的準(zhǔn)確性，減少并發(fā)癥，縮短操作時(shí)間，且其制作成本低，適宜在臨床上推廣。