劉聰聰，黃婷婷，2，王苗苗，趙慧芳，劉衡，李賢軍，金超，孫親利，楊健*

腦室周圍白質(zhì)軟化癥(periventricular leukomalacia，PVL)是一種比較常見(jiàn)的新生兒缺氧缺血性腦損傷的后遺癥，以局灶性腦室周圍白質(zhì)壞死軟化，并周圍膠質(zhì)增生為特征，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒[1-2]，足月兒亦可見(jiàn)[3-4]，發(fā)病率約千分之0.2[5]。隨著新生兒科醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)的快速發(fā)展，新生兒存活率逐年升高，但由于早產(chǎn)、缺氧缺血等高危因素導(dǎo)致的腦損傷，嚴(yán)重影響新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)局[6-7]。擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)研究發(fā)現(xiàn)PVL是兒童運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、智力、行為損害及腦癱最常見(jiàn)的原因[8-10]，也是兒童弱視及癲癇的常見(jiàn)病因[11-12]。隨著磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI已成為綜合診斷及評(píng)估PVL患兒腦發(fā)育狀況的重要手段，常規(guī)MRI在臨床中應(yīng)用最為廣泛。

腦白質(zhì)發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)變化的過(guò)程，白質(zhì)髓鞘化在生后兩年內(nèi)處于快速發(fā)育階段，是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的重要組成部分。對(duì)于嬰幼兒，生后6～8月前觀察白質(zhì)髓鞘化發(fā)育以T1WI變化較為顯著，6個(gè)月后則以T2WI觀察最佳[13]。以往研究提出了運(yùn)用常規(guī)T2WI視覺(jué)評(píng)估嬰幼兒皮層下白質(zhì)髓鞘化發(fā)育進(jìn)程的方法，該方法在6～20月齡健康足月嬰幼兒人群中具有良好的可行性和可重復(fù)性[14-15]。因此，筆者旨在運(yùn)用基于常規(guī)T2WI視覺(jué)評(píng)估皮層下白質(zhì)髓鞘化進(jìn)程的方法，評(píng)價(jià)PVL嬰幼兒皮層下白質(zhì)髓鞘化發(fā)育進(jìn)程，并進(jìn)一步驗(yàn)證該視覺(jué)評(píng)估方法的可靠性及其作為篩查工具的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)并備案，嬰幼兒行MRI檢查前，醫(yī)師將此次MRI的檢查目的、要求以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)告知其父母或監(jiān)護(hù)人，在獲得其同意后簽署知情同意書(shū)。

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)性收集2010年11月至2017年6月間于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受MRI檢查的6～20月齡嬰幼兒。所收集的嬰幼兒分為PVL組和對(duì)照組。符合以下納入排除標(biāo)準(zhǔn)的嬰幼兒為本研究最終的研究對(duì)象。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)照組嬰幼兒：①納入標(biāo)準(zhǔn)：A，足月產(chǎn)(胎齡≥37周)；B，兒童精神運(yùn)動(dòng)、智力發(fā)育水平正常(貝利嬰幼兒發(fā)展量表第二版，精神發(fā)育指數(shù)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)均＞85)[16-17]；C，顱腦 MRI未見(jiàn)異常。②排除標(biāo)準(zhǔn)：A，具有缺血缺氧性腦病病史；B，具有神經(jīng)系統(tǒng)感染病史；C，具有任何可能影響白質(zhì)發(fā)育的疾病，如自閉癥等。(2) PVL組嬰幼兒：①納入標(biāo)準(zhǔn)：A，足月產(chǎn)(胎齡≥37周)；B，臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查提示無(wú)感染及代謝性疾??；C，顱腦MRI掃描診斷為PVL[18]。

1.2 掃描設(shè)備及方法

對(duì)照組研究對(duì)象采用GE Signa HDxt 3.0 T MR掃描儀，PVL組研究對(duì)象采用GE Signa HDxt 3.0 T及PHILIPS MR Systems Ingenia 3.0 T雙梯度超導(dǎo)型MR掃描儀，均為8通道頭線圈掃描。所有待檢查嬰幼兒均要求調(diào)整睡眠[如睡眠剝奪和(或)檢查前半小時(shí)喂養(yǎng)]，若無(wú)法保證檢查過(guò)程中完全配合的嬰幼兒，建議于掃描前15～30 min給予相對(duì)低劑量的10%水合氯醛25～50 mg/kg口服或灌腸[19-20]。待入睡后由1名家屬陪同護(hù)送至MR掃描室。嬰幼兒外耳道用3M耳塞填塞，頭部?jī)蓚?cè)用塑性海綿固定以減少噪音和運(yùn)動(dòng)偽影。

GE MRI采集序列：3D-FSPGRT1WI、T2WI、T2 FLAIR。掃描參數(shù)：(1) 3D-FSPGR T1WI，TR 10.18 ms，TE 4.62 ms，層厚1 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，掃描矩陣240×240。(2) T2WI，TR 4200 ms，TE 120 ms，層厚4 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，掃描矩陣320×320。(3) T2 FLAIR，TR 8600 ms，TE 165 ms，IR 2250 ms，層厚4 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，掃描矩陣288×288。

PHILIPS MRI采集序列：T1WI、T2WI、T2 FLAIR。掃描參數(shù)：(1) T1WI，TR 2000 ms，TE 20 ms，層厚5 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，掃描矩陣240×240。(2) T2WI，TR 2014 ms，TE 80 ms，層厚5 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，掃描矩陣320×320。(3) T2 FLAIR，TR 11 000 ms，TE 120 ms，IR 2250 ms，層厚5 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，掃描矩陣288×288。

1.3 基于T2WI的視覺(jué)評(píng)估方法評(píng)價(jià)PVL及對(duì)照組嬰幼兒的皮層下白質(zhì)髓鞘化進(jìn)程

圖1 PVL分級(jí)(T2WI軸位)。A：PVL輕度；B：PVL中度；C：PVL重度Fig. 1 PVL grades determined on T2WI. A: Grade 1, mild PVL. B: Grade 2, moderate PVL. C: Grade 3, severe PVL.

(1) PVL分組：根據(jù)PVL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將收集的PVL分為輕度組，中度組，重度組。PVL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[18](圖1)：輕度，T2WI或(和) T2FLAIR示雙側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)異常高信號(hào)(以側(cè)腦室三角、后角區(qū)為主)；白質(zhì)輕度減少，局限于側(cè)腦室三角或前后角區(qū)；側(cè)腦室大小無(wú)明顯變化。中度，白質(zhì)廣泛減少；側(cè)腦室、側(cè)裂池?cái)U(kuò)大，側(cè)腦室外側(cè)壁不規(guī)則；胼胝體發(fā)育不良。重度，在中度的基礎(chǔ)上，側(cè)腦室周圍白質(zhì)局部或廣泛囊變。(2)基于T2WI視覺(jué)評(píng)估皮層下白質(zhì)髓鞘化進(jìn)程的評(píng)價(jià)方法：采用基于T2WI視覺(jué)評(píng)估皮層下白質(zhì)髓鞘化進(jìn)程的評(píng)價(jià)方法[15]，該方法的具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)大腦半球分為額、顳、頂、枕、島葉五個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域劃分1～4個(gè)子區(qū)域，對(duì)每個(gè)子區(qū)域進(jìn)行髓鞘化評(píng)分。皮層下白質(zhì)未出現(xiàn)髓鞘化，T2WI呈高信號(hào)，髓鞘化分?jǐn)?shù)記為0分；皮層下白質(zhì)完成髓鞘化，T2WI呈低信號(hào)改變，則髓鞘化分?jǐn)?shù)記為1分。每個(gè)子區(qū)域的髓鞘化分?jǐn)?shù)總和，為相應(yīng)腦葉髓鞘化分?jǐn)?shù)。上述五個(gè)腦葉的髓鞘化分?jǐn)?shù)總和，為全腦皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)(圖2)。由于島葉皮層下白質(zhì)髓鞘化發(fā)育較晚[21]，20月齡前髓鞘化分?jǐn)?shù)為0分，故不比較對(duì)照組及PVL組島葉的髓鞘化分?jǐn)?shù)。額葉髓鞘化評(píng)分(frontal lobe myelination score，F(xiàn)M)：FM1，中央前回完成白質(zhì)髓鞘化；FM2，中央前回、額葉第一腦回完成白質(zhì)髓鞘化；FM3，中央前回、額葉第一、第二腦回完成白質(zhì)髓鞘化；FM4，中央前回、額葉第一、第二腦回、額極完成白質(zhì)髓鞘化。顳葉髓鞘化評(píng)分(temporal lobe myelination score，TM)：TM1，顳葉兩側(cè)的腦回完成白質(zhì)髓鞘化；TM2，顳葉兩側(cè)的腦回、顳極完成白質(zhì)髓鞘化。島葉髓鞘化評(píng)分(insula myelination score，IM)：IM1，島葉白質(zhì)完成髓鞘化。頂葉髓鞘化評(píng)分(parietal lobe myelination score，PM)：PM1，中央后回完成白質(zhì)髓鞘化；PM2，中央后回、頂葉兩側(cè)的其余腦回完成白質(zhì)髓鞘化。枕葉髓鞘化評(píng)分(occipital Lobe myelination score，OM)：OM1，枕極腦回完成白質(zhì)髓鞘化；OM2，枕極及枕葉兩側(cè)腦回完成白質(zhì)髓鞘化。全腦髓鞘化分?jǐn)?shù)=FM+TM+IM+PM+OM。

由1名有經(jīng)驗(yàn)的兒童神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師采用單盲法，運(yùn)用基于T2WI的視覺(jué)白質(zhì)評(píng)價(jià)方法，評(píng)價(jià)所有研究對(duì)象的皮層下白質(zhì)(包括額葉、顳葉、頂葉及枕葉)髓鞘化發(fā)育。白質(zhì)評(píng)價(jià)時(shí)所有MRI圖像均不顯示姓名、性別及年齡等信息。

圖2 T2WI視覺(jué)評(píng)估皮層下白質(zhì)髓鞘化發(fā)育進(jìn)程的示意圖。A：為9.8月齡嬰幼兒，胎齡37.3周。全腦髓鞘化總分為4分：額葉中央前回、第一腦回、枕極及頂葉中央后回完成白質(zhì)髓鞘化，T2WI呈低信號(hào)(白箭頭)，髓鞘化分?jǐn)?shù)各為1分；其他腦葉未完成髓鞘化，T2WI呈高信號(hào)(黑箭)。B：為20月齡嬰幼兒，胎齡37.7周。全腦髓鞘化總分為10分：白質(zhì)除島葉皮層下白質(zhì)未完成髓鞘化，T2WI仍呈高信號(hào)外(黑箭)，其余腦葉均完成髓鞘化，T2WI呈低信號(hào)(白箭頭)，髓鞘化分?jǐn)?shù)各1分。T：顳葉；F：額葉；O：枕葉；P：頂葉；I：島葉 Fig. 2 Representative images of subcortical WM myelination scoring evaluation on T2WI. A: An infant of 9.8 months (GA=37.3 weeks). Total subcortical WM myelination score was 4: pre-rolandic areas and first convolutions of the frontal lobe, polar of the occipital lobe, and post-rolandic areas of parietal lobe (white arrowheads) presented T2 hypointensity, i.e., the myelination score of each subarea was 1. Other subareas were not myelinated (black arrows). B: A infant of 20 months (GA=37.7 weeks). Total subcortical WM myelination score was 10: all the subareas presented T2 hypointensity (white arrowheads), except insula white matter (black arrow). White arrowheads indicate complete myelination (T2 hypointensity). Black arrows indicate absence of myelination (T2 hyperintensity). T: Temporal Lobe. F: Frontal Lobe. O: Occipital Lobe. P: Parietal Lobe. I: Insula.

1.4 數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)照組、PVL各組6～20月齡嬰幼兒的全腦及各腦葉皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)均通過(guò)評(píng)估獲得，Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較對(duì)照組與PVL各組的髓鞘化分?jǐn)?shù)。一般線性回歸及Spearman相關(guān)比較對(duì)照組、PVL各組的全腦皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)、各腦葉髓鞘化分?jǐn)?shù)白質(zhì)的隨齡性變化差異。所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均用SPSS13.0 分析軟件完成。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象

本研究中，共納入121例符合要求的研究對(duì)象，對(duì)照組78例、PVL組43例人口學(xué)資料見(jiàn)表1。PVL組臨床診斷主要為：6例精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯、4例腦癱、2例熱性驚厥、2例癲癇及2例體檢(輕度組)；8例精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，5例腦癱(中度組)；5例精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，7例腦癱，1例嬰兒驚厥征(重度組)。

2.2 PVL組和對(duì)照組皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)比較

圖3 PVL輕度(PVL 1)組與對(duì)照組全腦及各腦葉皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)隨齡性變化 圖4 PVL中度(PVL 2)組與對(duì)照組全腦及各腦葉皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)隨齡性變化 圖5 PVL重度組(PVL 3)與對(duì)照組全腦及各腦葉皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)隨齡性變化 圖6 個(gè)體化分析。藍(lán)色為對(duì)照組，淡藍(lán)色線為對(duì)照組髓鞘化分?jǐn)?shù)的95%可信區(qū)間；紅色三角為該P(yáng)VL患兒的全腦及各腦葉皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)，除額葉外，其余腦區(qū)髓鞘化分?jǐn)?shù)均位于對(duì)照組95%可信區(qū)間之外Fig. 3 Age-related changes of subcortical white matter myelination scores in mild PVL group and controls. Fig. 4 Age-related changes of subcortical white matter myelination scores in moderate PVL group and controls. Fig. 5 Age-related changes of subcortical white matter myelination scores in severe PVL group and controls. Fig. 6 Comparing subcortical WM myelination score of a child with moderate PVL and controls. Blue dots are controls, bule solid lines are 95% confidence interval; red triangle is the child with moderate PVL.

Mann-Whitney U檢驗(yàn)結(jié)果示PVL輕度組僅頂葉皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.033)；PVL中度組、PVL重度組除顳葉(P=0.115)外，全腦及余各腦區(qū)的皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)與對(duì)照組均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05；表2)。

表1 研究對(duì)象人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料Tab. 1 Participant demographics

表2 對(duì)照組與PVL組全腦、各腦葉皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)的Mann-Whitney U檢驗(yàn)Tab. 2 Mann-Whitney U test of subcortical white matter myelination score in whole brain and brain lobes among control group and PVL groups

2.3 PVL組和對(duì)照組皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)的隨齡性變化

對(duì)照組和PVL輕度組全腦及各腦葉、PVL中、重度組全腦及各腦葉(除顳葉)皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)與年齡間均存在線性關(guān)系，且兩者間具有顯著相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)(r)見(jiàn)表3。對(duì)照組皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)與年齡的相關(guān)系數(shù)均高于PVL各組(除外頂葉)。

通過(guò)散點(diǎn)圖發(fā)現(xiàn)：PVL各組的全腦、各腦葉的髓鞘化分?jǐn)?shù)的隨齡性改變均較對(duì)照組低(圖3～5)，以PVL中、重度組降低較為顯著。PVL輕度組與對(duì)照組比較，其頂葉皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)較對(duì)照組降低明顯(圖3)，其結(jié)果與Mann-Whitney U檢驗(yàn)結(jié)果一致。

2.4 體化分析

PVL患兒的個(gè)體化分析發(fā)現(xiàn)其全腦、顳葉、頂葉、枕葉皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)均較對(duì)照組低，且低于正常范圍的95%可信區(qū)間，額葉的皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)稍低，但位于正常范圍內(nèi)(圖6)。在運(yùn)用T2WI視覺(jué)評(píng)估方法評(píng)價(jià)PVL組和對(duì)照組髓鞘化發(fā)育進(jìn)程過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)該方法可篩查出PVL組的髓鞘化延遲現(xiàn)象(圖7)。

圖7 T2WI視覺(jué)評(píng)估方法個(gè)體化分析示意圖。A：17.5月齡的兒童，胎齡43.43周，中度PVL；全腦皮層下白質(zhì)髓鞘化得分為4分：中央前回、中央后回、額葉第一腦回、枕極髓鞘化，T2WI呈低信號(hào)；余腦葉分區(qū)未見(jiàn)髓鞘化，T2WI呈高信號(hào)。B：18月齡對(duì)照組兒童，胎齡40周，全腦皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)為8分：除顳極、額極皮層下白質(zhì)未完全髓鞘化，余腦區(qū)白質(zhì)均髓鞘化，T2WI呈低信號(hào)。黑箭為未髓鞘化區(qū)；白箭頭為髓鞘化區(qū) Fig. 7 Representative images for individualized analysis using modified T2WI-based visually scoring method to assess subcortical WM myelination. A: A child with moderate PVL aged 17.5 months (GA=43.43 weeks). Total subcortical WM myelination score was 4: pre-rolandic areas and first convolutions of the frontal lobe, polar of the occipital lobe, and post-rolandic areas of parietal lobe (white arrowheads) presented T2 hypointensity, i.e., the myelination score of each subarea was 1. Other subareas were not myelinated (black arrows). B: A child of 18 months (GA=40weeks). Total subcortical WM myelination score was 8: all the subareas presented T2 hypointensity (white arrowheads), except polar of temporal lobe and frontal lobe white matter (black arrow). White arrowheads indicate complete myelination (T2 hypointensity). Black arrows indicate absence of myelination (T2 hyperintensity).

表3 對(duì)照組、PVL組全腦、各腦葉皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)與年齡的Spearman相關(guān)分析Tab. 3 Spearman correlations of subcortical white matter myelination score and age in control group and PVL groups

3 討論

在6～20月齡階段，運(yùn)用基于T2WI的視覺(jué)評(píng)估方法評(píng)價(jià)對(duì)照組、PVL組皮層下白質(zhì)髓鞘化發(fā)育進(jìn)程，PVL輕度組僅頂葉皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而PVL中、重度組則除顳葉外，髓鞘化發(fā)育進(jìn)程與對(duì)照組均有顯著性差異。除顳葉外，對(duì)照組、PVL組皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)與年齡均有顯著相關(guān)性，且除PVL重度組的頂葉外，對(duì)照組皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)與年齡的相關(guān)系數(shù)均高于PVL各組。

3.1 基于T2WI視覺(jué)評(píng)估皮層下白質(zhì)髓鞘化發(fā)育進(jìn)程的方法在PVL嬰幼兒中的應(yīng)用分析

本研究中所應(yīng)用的基于T2WI的視覺(jué)評(píng)估方法[15]是一種基于足月兒提出的半定量評(píng)估皮層下白質(zhì)髓鞘化發(fā)育進(jìn)程的評(píng)價(jià)方法，該方法在6～20月齡足月正常嬰幼兒評(píng)價(jià)中有良好的可行性及可重復(fù)性。PVL是一種常見(jiàn)的腦損傷，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，但足月兒亦可見(jiàn)[2-4]。由于腦白質(zhì)發(fā)育受胎齡等因素的影響[22]，為了避免評(píng)價(jià)過(guò)程中由于胎齡對(duì)腦白質(zhì)髓鞘化發(fā)育的影響造成的組間差異，本研究PVL組嬰幼兒均為足月(胎齡≥37周)，通過(guò)與對(duì)照組比較，篩查PVL嬰幼兒的異常皮層下白質(zhì)髓鞘化進(jìn)程，驗(yàn)證該視覺(jué)評(píng)估方法作為篩查工具在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

基于T2WI的視覺(jué)評(píng)估方法是一種半定量的篩查性評(píng)價(jià)皮層下白質(zhì)髓鞘化發(fā)育進(jìn)程的方法。腦白質(zhì)的髓鞘化發(fā)育有三個(gè)階段：軸突排列整齊，預(yù)髓鞘化及髓鞘化[23-24]，發(fā)育過(guò)程中任何階段受到任何因素干擾，均有可能導(dǎo)致白質(zhì)髓鞘化發(fā)育進(jìn)程的異常，損害運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、智力等發(fā)育。PVL是新生兒腦損傷后期的一種白質(zhì)損傷病變，腦損傷過(guò)程中導(dǎo)致少突膠質(zhì)細(xì)胞丟失[25-26]，而少突膠質(zhì)細(xì)胞是預(yù)髓鞘化及髓鞘化所必須的(預(yù)髓鞘化階段，少突膠質(zhì)細(xì)胞增生及成熟，胞體延長(zhǎng)包饒軸突則形成髓鞘)，因此PVL可能導(dǎo)致異常的白質(zhì)髓鞘化發(fā)育。根據(jù)以往研究[18，26]，PVL可分為輕、中、重度三級(jí)。運(yùn)用基于T2WI的視覺(jué)評(píng)估方法評(píng)價(jià)PVL嬰幼兒的腦白質(zhì)髓鞘化發(fā)育，結(jié)果表明輕度PVL僅頂葉髓鞘化分?jǐn)?shù)與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與輕度PVL損傷部位有關(guān)。輕度PVL白質(zhì)損傷常位于雙側(cè)側(cè)腦室周圍，以側(cè)腦室三角、后角區(qū)為主，該區(qū)域損傷則易累及頂葉，導(dǎo)致其皮層下白質(zhì)發(fā)育異常。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)輕度的PVL 82.3%的兒童智力都屬于正常水平內(nèi)[27]，56%的輕度PVL兒童精神運(yùn)動(dòng)也都處于正常范圍內(nèi)[18]，因此推測(cè)輕度PVL由于其損傷范圍局限，損傷程度輕，故不引起全腦其他腦區(qū)明顯的皮層下白質(zhì)髓鞘化發(fā)育異常。其次運(yùn)用基于T2WI的視覺(jué)評(píng)估方法可篩查出輕度PVL頂葉異常髓鞘化發(fā)育進(jìn)程，說(shuō)明該方法可行性尚可。同時(shí)，本研究結(jié)果表明除顳葉外，中、重度的PVL的皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)均較對(duì)照組降低。該研究結(jié)果證明基于T2WI的視覺(jué)評(píng)估方法在評(píng)估中、重度PVL所致異常皮層下白質(zhì)髓鞘化發(fā)育中較輕度PVL有效，該方法具有良好的可行性，可篩查出異常白質(zhì)發(fā)育區(qū)域。而顳葉的皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)在PVL組與對(duì)照組間未見(jiàn)顯著性差異，可能是因?yàn)镻VL的白質(zhì)損傷部位有一定的特征性，通常以側(cè)腦室周圍為主。且根據(jù)白質(zhì)髓鞘化發(fā)育的基本時(shí)空規(guī)律[28-29]，從中心向外周，因此頂、枕葉較額、顳葉異常髓鞘化發(fā)育出現(xiàn)早。顳葉皮層下白質(zhì)是髓鞘化發(fā)育的終末區(qū)域[14，30]，且20月齡時(shí)，其皮層下白質(zhì)還未完全髓鞘化，T2WI仍呈高信號(hào)，因此評(píng)價(jià)6～20月齡階段白質(zhì)損傷后導(dǎo)致的髓鞘化發(fā)育延遲較其他部位敏感性差。

3.2 應(yīng)用基于T2WI視覺(jué)評(píng)估方法分析PVL的腦白質(zhì)髓鞘化發(fā)育軌跡及個(gè)體化分析

通過(guò)對(duì)照組、PVL組的全腦、各腦葉皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)與年齡的Spearman相關(guān)性分析，除頂葉外，對(duì)照組的相關(guān)系數(shù)均較PVL各組高，且從散點(diǎn)圖觀察發(fā)現(xiàn)PVL各組全腦及各腦區(qū)的皮層下白質(zhì)髓鞘化分?jǐn)?shù)的隨齡性變化均較同年齡階段對(duì)照組嬰幼兒發(fā)育遲緩，證明基于T2WI的視覺(jué)評(píng)估皮層下白質(zhì)髓鞘化發(fā)育進(jìn)程的方法可探測(cè)到異常的白質(zhì)髓鞘化發(fā)育。不同損傷程度的PVL，視覺(jué)評(píng)估方法亦可探測(cè)。通過(guò)個(gè)體化分析1例中度PVL患兒，發(fā)現(xiàn)該T2WI的視覺(jué)評(píng)估方法作為一種篩查工具可有效的篩查出該患兒腦白質(zhì)髓鞘化發(fā)育遲緩(低于95%可信區(qū)間)。這一結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了該方法具有良好的可行性及可靠性，且簡(jiǎn)便、易推廣。

3.3 本研究的局限性

本研究存在幾個(gè)局限性。第一，本研究中PVL各組的樣本量較小，由于6～20月年齡范圍跨度相對(duì)較大，則需較大的樣本量細(xì)化各年齡階段的PVL所致的異常白質(zhì)髓鞘化發(fā)育程度。第二，本研究缺乏隨訪來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證T2WI視覺(jué)評(píng)估方法作為篩查性工具的可靠性。第三，如何評(píng)估早產(chǎn)兒的PVL所致的白質(zhì)髓鞘化發(fā)育異常，仍需進(jìn)一步研究。

3.4 結(jié)論

基于T2WI的視覺(jué)評(píng)估方法是一種簡(jiǎn)單便捷的臨床篩查異常白質(zhì)髓鞘化發(fā)育進(jìn)程的工具，具有良好的可行性；其次，該方法可依據(jù)全腦及各腦葉皮層下白質(zhì)髓鞘化發(fā)育進(jìn)程鑒別輕度、中重度PVL。

利益沖突：無(wú)。