于洋，劉敏

[江漢大學(xué)附屬醫(yī)院（武漢市第六醫(yī)院），湖北 武漢 430015]

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種慢性全身性疾病，易造成各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙是COPD 常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重降低COPD 患者生活質(zhì)量，甚至引起患者死亡[3]。COPD 患者合并心境障礙主要表現(xiàn)為焦慮抑郁。文獻(xiàn) 報(bào)道，COPD 合并焦慮抑郁比例明顯高于高血壓、糖尿病等慢性疾病，且焦慮及抑郁幾乎同時發(fā)生于COPD 患者[4]。雖然研究人群及研究方法差異可能導(dǎo)致研究結(jié)論存在一定差異，但多數(shù)文獻(xiàn)均表明COPD 較高可能合并焦慮抑郁。國外文獻(xiàn)報(bào)道，COPD 患者中焦慮發(fā)生率處于7%～50%，抑郁發(fā)生率則處于10%～57%[5-7]。對COPD急性加重患者，焦慮及抑郁發(fā)生率為9%～58%[8]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，與正常人群比較，COPD 患者發(fā)生焦慮及抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加3～10 倍[9]。因此，了解COPD合并焦慮抑郁的危險(xiǎn)因素并早期預(yù)防、早期診斷對于延緩病情進(jìn)展及提高生活質(zhì)量有重要意義。然而，國內(nèi)關(guān)于COPD 合并焦慮抑郁流行病學(xué)現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素分析的研究少見。同時研究表明，COPD 合并焦慮及抑郁在社務(wù)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時，只有不到30%患者被診斷，遠(yuǎn)低于COPD 合并焦慮抑郁的流行病學(xué)現(xiàn)狀[10]。

本研究以COPD 患者為研究對象，分析其合并焦慮抑郁的可能危險(xiǎn)因素，為臨床對此類患者的診斷和預(yù)防提供有價(jià)值的線索及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月1日—2018年1月1日江漢大學(xué)附屬醫(yī)院（武漢市第六醫(yī)院）就診且住院接受治療的COPD 患者120 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65 周歲；②理解研究過程并自愿參與并簽署知情同意書；③能夠完成相關(guān)量表測試，符合COPD 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病患者；②不 能完成量表測試者；③依從性差且預(yù)期不能完成研究者；④合并心腦血管慢性疾病患者。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。

1.2 研究方法

本研究為橫斷面研究。收集研究對象的年齡、性別、體重指數(shù)等資料，同時對其進(jìn)行焦慮及抑郁量表測定。按照焦慮及抑郁量表評分將患者分為COPD 合并焦慮抑郁組（A 組）和COPD 不合并焦慮抑郁組（B組）。比較兩組患者在性別、年齡、病程、病情等指標(biāo)的差異，分析COPD 合并焦慮抑郁的可能危險(xiǎn)因素。

1.3 焦慮及抑郁量表

1.3.1 焦慮及抑郁評價(jià)方法 所有納入患者給予漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale, HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）[12]進(jìn)行問卷評分。其中，不存在焦慮及抑郁患者、可能存在焦慮但不存在抑郁患者均歸為B 組，即HAMA 評分＜14，且HAMD 評分＜7 為不合并焦慮抑郁COPD 患者，其余為A 組。

1.3.2 病情嚴(yán)重程度評估方法 病情嚴(yán)重程度按照GOLD（2017）[13]中慢性阻塞性肺疾病分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組研究對象的性別、年齡、病程、體重指數(shù)、教育程度、病情輕重、是否吸煙、是否獨(dú)居、是否有經(jīng)濟(jì)收入、居住環(huán)境、焦慮狀況評分及抑郁狀況評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；COPD 合并焦慮抑郁危險(xiǎn)因素分析采用非條件Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

COPD 合并焦慮抑郁的發(fā)生率為47.5%。A 組和B 組分別為57 例和63 例。兩組年齡、病程、體重指數(shù)、HAMA 和HAMD 量表評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組高于B 組；兩組教育程度、病情輕重、吸煙、獨(dú)居方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別比例、來源及收入比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 非條件Logistic 回歸自變量賦值及分析結(jié)果

本研究以COPD 是否合并焦慮抑郁作為因變量，COPD 合并焦慮抑郁賦值為1，COPD 不合并焦慮抑郁賦值為0，以性別、年齡等作為自變量進(jìn)行多因素分析。其中連續(xù)型變量采用原值，分類變量采用二分類賦值。各自變量在多因素分析中的具體賦值。見表2。

非條件Logistic 回歸結(jié)果顯示，病程、體重指數(shù)、吸煙史為COPD 合并焦慮抑郁的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），教育程度、病情、獨(dú)立收入及患者來源為保護(hù)性因素（P＜0.05）。其中病程、體重指數(shù)、吸煙使COPD 合并焦慮抑郁風(fēng)險(xiǎn)升高1.434、1.735 和6.644 倍；教育程度高及病情輕使COPD 合并焦慮抑郁風(fēng)險(xiǎn)降低0.027和0.140 倍。見表3。

表2 Logistic 回歸自變量賦值表

表3 非條件Logistic 回歸分析參數(shù)

續(xù)表3

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步及社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，越來越多的研究對患者的心理健康進(jìn)行關(guān)注。COPD 作為一種慢性非傳染性疾病，與高血壓、糖尿病等慢性病相同，需要患者長期治療、長期服藥，且嚴(yán)重影響患者工作、生活等各個方面，這不可避免對患者的心理健康產(chǎn)生影響。反過來，合并心理障礙COPD 患者既影響藥物治療效果，又可能加重患者病情，不利于患者臨床預(yù)后及生活質(zhì)量的改善[14]。因此，掌握COPD 合并焦慮抑郁的可能危險(xiǎn)因素，對COPD合并高危因素患者進(jìn)行早期預(yù)防、早期診斷及治療具有重要意義，也是目前研究熱點(diǎn)。

李小平等[15]以215 例COPD 穩(wěn)定期患者為研究對象，通過測量患者抑郁評分評估抑郁發(fā)生率，結(jié)果顯示，COPD 穩(wěn)定期患者合并抑郁發(fā)生率為37.7%。丁靜怡[16]以118 例穩(wěn)定期COPD 患者為研究對象，分別采取HAMA 和HAMD 評估患者焦慮及抑郁發(fā)生情況，結(jié)果表明，COPD 合并焦慮及抑郁的發(fā)生率分別為61.86%和72.88%，同時合并焦慮及抑郁發(fā)病率也高達(dá)44.92%。本研究以COPD 患者為研究對象進(jìn)行的多因素分析顯示，COPD 合并焦慮及抑郁發(fā)病率高達(dá)47.5%，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相似。

眾所周知，COPD 病程長且需要長期吸入給藥治療，此外，病情較重者經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難等癥狀甚至發(fā)展成肺源性心臟病等并發(fā)癥，因此病程較長及病情較重理論上將加重患者焦慮及抑郁癥狀[18]。本研究中，較長的病程為COPD 合并焦慮抑郁危險(xiǎn)因素，較輕病情為保護(hù)性因素也證明了這一點(diǎn)。PUMAR 等[18]以慢阻肺患者為研究對象，分析影響COPD 合并焦慮抑郁的因素，結(jié)果表明，需要長期氧氣吸入的COPD 患者中，輕度抑郁發(fā)生率為57%，重度抑郁為18%，即使在患者晚期行姑息治療時也伴有較高的焦慮抑郁發(fā)生率。

本研究中，病程、體重指數(shù)、吸煙史為COPD 合并焦慮抑郁的危險(xiǎn)因素，教育程度、病情、獨(dú)立收入及患者來源為保護(hù)性因素，其中年齡和性別無差異。既往報(bào)道中關(guān)于年齡及性別等對COPD 合并焦慮及抑郁的影響仍存在爭議：李瑋等[19]研究發(fā)現(xiàn)，老年COPD 抑郁發(fā)病率較高，年齡、教育程度及疾病嚴(yán)重度為是并發(fā)抑郁的危險(xiǎn)因素；MONTSERRATCAPDEVILA 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別及體重指數(shù)并不增加COPD 患者焦慮及抑郁發(fā)生率。筆者認(rèn)為，患者隨著年齡增加，生理功能逐漸減退，一旦缺乏配偶的照料及心理慰藉，極易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，尤其老年女性情感豐富，抵御壓力能力較差，更易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒。因此，年齡增加理論上可能與焦慮及抑郁等心理障礙癥狀有關(guān)，部分研究得出陰性結(jié)論可能與研究人群、問卷設(shè)計(jì)及樣本量有關(guān)。老年女性由于更年期及心理脆弱，更可能產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒，若同時伴有慢性阻塞性肺疾病，可能增加合并焦慮及抑郁傾向[21]，但本研究多因素分析中性別差異在是否合并焦慮及抑郁中為非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究中，病程、體重指數(shù)及吸煙是COPD 合并焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究發(fā)現(xiàn)，吸煙是COPD發(fā)病的危險(xiǎn)因素，但是否為COPD 合并焦慮抑郁的危險(xiǎn)因素目前缺乏權(quán)威證據(jù)。徐玲英等[22]研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重?zé)煵菀蕾嚾巳焊赡馨l(fā)生焦慮抑郁，但并未證明吸煙可能導(dǎo)致焦慮抑郁。本研究中吸煙史COPD 患者合并焦慮及抑郁的危險(xiǎn)因素。這可能與下列原因有關(guān)：①吸煙導(dǎo)致患者病情加重，反復(fù)出院次數(shù)增多，生活質(zhì)量下降，從而引起焦慮情緒；②長期吸煙導(dǎo)致肺功能降低，且吸煙與社會環(huán)境、個人遺傳及心理障礙等相互作用，進(jìn)一步加重患者心理負(fù)擔(dān)，從而誘發(fā)焦慮及抑郁。COPD 為慢性病，病程越長，肺功能下降越多，反復(fù)住院次數(shù)增加，生活質(zhì)量下降，從而極易導(dǎo)致患者焦慮及抑郁。體重指數(shù)對COPD 患者心理行為的影響主要通過生理功能下降而出現(xiàn)，COPD 患者多存在一定程度二氧化碳潴留甚至氧分壓下降，體重指數(shù)越大的患者，呼吸困難癥狀可能更重，因而更易產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒。

本研究中，教育程度高及病情輕是保護(hù)性因素。教育程度高患者能更好理解疾病進(jìn)程且具有更好的治療依從性，此外也可能具有更高的經(jīng)濟(jì)收入，因此合并焦慮抑郁的風(fēng)險(xiǎn)低。而病情輕的患者呼吸困難發(fā)生率低，肺功能好，具有更優(yōu)的生活質(zhì)量，因此可以降低COPD 患者合并焦慮及抑郁的發(fā)生。

既往對COPD 患者合并焦慮抑郁影響因素研究中，缺乏對患者是否獨(dú)居、居住環(huán)境及是否有獨(dú)立收入等因素進(jìn)行分析。本研究結(jié)果顯示，獨(dú)居患者為COPD 合并焦慮及抑郁危險(xiǎn)因素，而有獨(dú)立收入為保護(hù)性因素。雖然這些因素并不具有差異性，但這表明COPD 患者焦慮抑郁影響因素不止生理因素、社會因素及經(jīng)濟(jì)因素同樣不可忽視。

COPD 合并焦慮抑郁發(fā)生率較高，病程長、體重指數(shù)高及吸煙是合并焦慮抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素，教育程度高及病情輕是保護(hù)性因素。這些因素單獨(dú)影響，相互作用，影響疾病的進(jìn)展。但這些因素中，很多都是通過影響患者肺功能，影響患者再入院次數(shù)，影響患者生存質(zhì)量而最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮及抑郁等心境障礙癥狀。因此，預(yù)防COPD 并發(fā)焦慮及抑郁的主要方法仍是延緩COPD 進(jìn)展，改善患者呼吸功能，降低患者再入院率，從而實(shí)現(xiàn)提高其生存質(zhì)量的目的。除此之外，可以通過控制飲食、戒煙及增加對患者的心理護(hù)理等進(jìn)一步預(yù)防COPD 患者并發(fā)焦慮或抑郁。

綜上所述，COPD 患者合并焦慮及抑郁影響因素不止理因素、社會因素及經(jīng)濟(jì)因素同樣不可忽視。關(guān)于COPD 合并焦慮及抑郁危險(xiǎn)因素分析仍需要大型前瞻性隨機(jī)對照研究予以證實(shí)。