王鳴

430030華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

重癥顱腦損傷與直接性或間接性暴力作用于頭部有關(guān)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和交通運(yùn)輸業(yè)發(fā)展，重癥顱腦損傷發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人們生命安全，嚴(yán)重影響患者的經(jīng)濟(jì)壓力與心理壓力。外科手術(shù)是當(dāng)前臨床多使用的搶救治療方式，可使患者神經(jīng)系統(tǒng)等重要功能恢復(fù)、降低患者傷殘率與病死率。但相關(guān)臨床研究顯示，重癥顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)感染概率較高，其中顱內(nèi)感染為顱腦損傷術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，尤其是老年重癥顱腦損傷患者術(shù)后顱內(nèi)感染。本研究對(duì)我院2017年1月-2019年6月56例老年重癥顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染患者進(jìn)行調(diào)查分析，探討術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防對(duì)策，旨在為臨床提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

2017年1月-2019年6月選取老年重癥顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染患者56 例為感染組，選取同期老年重癥顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)非感染患者100例為非感染組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確創(chuàng)傷史；②經(jīng)頭顱MRI及CT等檢測(cè)確診；③在醫(yī)院行手術(shù)治療；④年齡60～75歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱內(nèi)占位病變；②臨床資料不完整。

方法：收集兩組患者年齡、性別、術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、開顱手術(shù)次數(shù)、腦脊液漏、外引流情況、引流管留置時(shí)間、探頭放置時(shí)間、是否發(fā)生顱內(nèi)感染以及抗菌藥物預(yù)防性使用情況等資料。

顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)障礙等癥狀；②腦脊液中白細(xì)胞＞0.01×109/L，常規(guī)血白細(xì)胞＞10×109/L；③腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為陽性；④影像學(xué)檢查有膿腫證據(jù)或再次外科手術(shù)證實(shí)膿腫。符合③、④即可診斷為顱內(nèi)感染；若腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性則以全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中心修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)[2]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件分析；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以(n)表示，采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic 多元線性回歸分析，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

基本資料及單因素分析：兩組患者開顱手術(shù)次數(shù)、腦脊液漏、外引流情況、引流管留置時(shí)間以及探頭放置時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示開顱手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、腦脊液漏、外引流情況、引流管留置時(shí)間以及探頭放置時(shí)間與術(shù)后顱內(nèi)感染具有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

非條件多因素Logistics 回歸分析：將兩組患者開顱手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、腦脊液漏、外引流情況、引流管留置時(shí)間以及探頭放置時(shí)間納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示患開顱手術(shù)次數(shù)、腦脊液漏、外引流情況、引流管留置時(shí)間以及探頭放置時(shí)間為術(shù)后顱內(nèi)感染的高危因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

預(yù)防措施：針對(duì)術(shù)后ICI 的危險(xiǎn)因素，需從以下幾個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，切口縫合嚴(yán)密術(shù)后，對(duì)局部行加壓包扎，避免腦脊液漏情況出現(xiàn)。②盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，縮短腦組織暴露時(shí)間；③醫(yī)生需提高手術(shù)操作熟練程度，增加手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以減少患者開顱次數(shù)；④把握好手術(shù)引流指征，正確放置引流管，避免長(zhǎng)期放置引流管[3]。⑤盡可能縮短探頭留置時(shí)間。研究表明，抗菌藥物預(yù)防性使用并不能預(yù)防ICI，但準(zhǔn)確診斷ICI 病原菌針對(duì)性應(yīng)用抗菌藥是治療顱內(nèi)感染的關(guān)鍵。

討 論

ICI是顱腦手術(shù)后較多見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其起病急、病情易惡化及不易控制，是導(dǎo)致預(yù)后惡化的重要原因之一[4]。顱腦手術(shù)受術(shù)前準(zhǔn)備不足等因素影響，術(shù)中可能發(fā)生污染并誘發(fā)術(shù)后ICI 的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，開顱手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、腦脊液漏、外引流情況、引流管留置時(shí)間以及探頭放置時(shí)間與老年重癥顱腦損傷患者術(shù)后顱內(nèi)感染具有相關(guān)性，與楊平來等研究一致[5]。多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示開顱手術(shù)次數(shù)、腦脊液漏、外引流情況、引流管留置時(shí)間以及探頭放置時(shí)間為老年重癥顱腦損傷患者術(shù)后顱內(nèi)感染的高危因素。研究表明，有腦脊液漏者術(shù)后發(fā)生ICI的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，是ICI 的重要危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間和開顱次數(shù)與腦組織暴露時(shí)間密切相關(guān)，不僅為細(xì)菌污染手術(shù)部位創(chuàng)造了條件，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間或多次牽拉也會(huì)引起腦組織損傷造成局部抵抗力下降，增加了顱內(nèi)感染的可能性，故提高手術(shù)操作熟練程度和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以確保手術(shù)質(zhì)量情況下需盡可能減少手術(shù)時(shí)間，避免多次開顱。ICI與監(jiān)測(cè)探頭置入顱內(nèi)的時(shí)間有關(guān)，探頭放置時(shí)間5 d后感染率明顯增高，提示ICI可能與探頭置入時(shí)間和留置時(shí)間有關(guān)。

綜上所述，開顱手術(shù)次數(shù)、腦脊液漏、外引流情況、引流管留置時(shí)間以及探頭放置時(shí)間直接決定老年重癥顱腦損傷患者術(shù)后顱內(nèi)感染結(jié)局，故針對(duì)這些危險(xiǎn)因素采取預(yù)防措施，有利于降低顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

表1 兩組患者基本資料及單因素分析(n)

表2 多因素Logistics回歸分析結(jié)果