林 琪，林琳華，郭 輝，張玉娟，劉 濤，徐繁華，徐金鋒

(1.深圳市人民醫(yī)院 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院超聲科，2.產(chǎn)科，3.法醫(yī)物證科，廣東 深圳 518020)

表1 144胎性染色體異常胎兒染色體分類(lèi)及妊娠結(jié)局(胎)

注：繼續(xù)妊娠指至隨訪結(jié)束尚未分娩；對(duì)77名孕婦行NIPT檢查

性染色體異常致胎兒性器官發(fā)育不全，可伴其他臟器結(jié)構(gòu)或功能異?；蛑橇Φ拖?、精神及神經(jīng)功能障礙，是成年后不孕不育的重要原因之一，出生后對(duì)個(gè)人生理及心理的影響可能更甚于其他系統(tǒng)畸形。無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因篩查(noninvasive prenatal DNA testing， NIPT)對(duì)胎兒染色體非整倍體疾病21-三體、18-三體及13-三體檢出率較高，對(duì)檢測(cè)胎兒性染色體也具有一定價(jià)值[1]。本研究回顧分析胎兒性染色體異常與NIPT及超聲異常的相關(guān)性，追蹤性染色體異常胎兒妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2018年9月8 792名因高齡妊娠、血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)、家族不良產(chǎn)史、超聲檢查提示胎兒結(jié)構(gòu)異常及標(biāo)記物陽(yáng)性、NIPT高風(fēng)險(xiǎn)等于我院產(chǎn)前診斷指導(dǎo)中心接受絨毛、羊水或臍血產(chǎn)前檢查的單胎妊娠孕婦，年齡19～44歲，平均(30.2±5.2)歲，孕周12～32周；排除性染色體異常合并常染色體異常胎兒后，納入經(jīng)染色體核型診斷為性染色體異常胎兒，并隨訪妊娠結(jié)局。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲篩查 采用GE Voluson E8或Philips iU22、Epiq7超聲儀，經(jīng)腹二維和三維探頭，頻率分別為1～5 MHz和5～9 MHz。孕11～14周檢查內(nèi)容：測(cè)量頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency， NT)厚度，觀察胎兒鼻骨、上腭、下頜骨、顱骨及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、脊柱，心臟四腔心、三血管切面及肢體，檢測(cè)胎兒靜脈導(dǎo)管及臍血管。對(duì)孕中期、晚期胎兒分別按Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查要求觀察胎兒結(jié)構(gòu)有無(wú)異常[2]。

1.2.2 NIPT 采集孕婦5 ml外周靜脈全血，提取游離DNA并采用新一代高通量檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行高覆蓋度測(cè)序，最后通過(guò)生物信息分析獲得胎兒發(fā)生性染色體非整倍體疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 染色體核型檢測(cè) 超聲引導(dǎo)下行絨毛穿刺活檢術(shù)(孕11～14周)、羊膜腔穿刺術(shù)(孕16～22周)或臍靜脈穿刺術(shù)(孕18周后)，抽取絨毛、羊水或胎兒臍靜脈血進(jìn)行培養(yǎng)及染色體標(biāo)本制片。常規(guī)G顯帶，計(jì)數(shù)30個(gè)細(xì)胞，分析至少5個(gè)染色體核型，發(fā)現(xiàn)嵌合體則增加計(jì)數(shù)至100個(gè)。必要時(shí)進(jìn)行染色體微陣列(chromosome microarray， CMA)以確診胎兒是否為性染色體異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，采用MannWhitneyU檢驗(yàn)比較不同性染色體異常胎兒檢出孕周的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性染色體異常胎兒檢出情況 經(jīng)染色體核型檢查，共檢出144胎性染色體異常胎兒(144/8 792，1.64%)，此144名孕婦平均年齡(30.3±5.1)歲。其中染色體數(shù)目異常139胎(139/8 792，1.58%)，包括45,X(Turner綜合征)32胎、45,X嵌合體22胎、47,XXY(Klinefelter綜合征)44胎、47,XXY嵌合體3胎、47,XXX 23胎、47,XYY 11胎、其他數(shù)目異常3胎及45,X[15]/46,XX[40]男性性反轉(zhuǎn)1胎；染色體結(jié)構(gòu)異常5胎(5/8 792，0.06%)。144胎性染色體異常胎兒染色體分類(lèi)及妊娠結(jié)局見(jiàn)表1。

144胎中，超聲檢出73胎(73/144，50.69%)異常。31胎45，X孕早期超聲檢出頸部水囊瘤和/或心臟畸形，10胎超聲檢出胎兒明顯結(jié)構(gòu)畸形而予引產(chǎn)，26名孕婦生化篩查發(fā)現(xiàn)異常，對(duì)其余77名孕婦進(jìn)行NIPT檢查，檢出胎兒性染色體異常75胎(75/77，97.40%)。

2.2 45,X胎兒 32胎45,X胎兒中，NIPT檢出1胎。超聲發(fā)現(xiàn)31胎結(jié)構(gòu)異常，檢出孕周13(12,15)周，早于其他性染色體異常[19(17,22)周，Z=5.811，P<0.001]，其中28胎(28/31，90.32%)頸部水囊瘤并軟組織水腫，表現(xiàn)為枕部區(qū)域雙側(cè)、大部分對(duì)稱(chēng)、有分隔的囊狀結(jié)構(gòu)(圖1)；腹腔積液10胎(10/31，32.26%)；心臟畸形7胎(7/31，22.58%)，包括左心發(fā)育不良3胎、主動(dòng)脈縮窄3胎、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1胎；靜脈導(dǎo)管a波反向2胎(2/31，6.45%)；腸道回聲增強(qiáng)2胎(2/31，6.45%)。

22胎45,X嵌合體胎兒中，NIPT檢出8胎，超聲發(fā)現(xiàn)1胎右側(cè)橈骨缺失并尺骨發(fā)育不良、1胎馬蹄腎、2胎側(cè)腦室脈絡(luò)膜囊腫、1胎肺動(dòng)脈瓣少量反流、1胎羊水過(guò)少。11胎出生，新生兒外觀均未見(jiàn)異常。

2.3 47,XXY胎兒 44胎47,XXY和3胎47,XXY嵌合體胎兒中，NIPT陽(yáng)性33胎，超聲陽(yáng)性19胎，包括唇腭裂1胎、鼻骨缺失1胎、鼻骨短2胎、頸部軟組織增厚1胎、側(cè)腦室稍增寬1胎、側(cè)腦室脈絡(luò)膜囊腫1胎、中帆腔1胎、房室間隔缺損1胎、左心室腱索強(qiáng)回聲點(diǎn)2胎、胸腹壁皮下淋巴管瘤1胎、雙腎盂輕度分離1胎、左腎缺如1胎、腸管回聲增強(qiáng)3胎、單臍動(dòng)脈1胎、雙側(cè)12肋未顯示1胎。超聲異常的19胎中，僅1胎腎盂輕度分離和1胎側(cè)腦室脈絡(luò)膜囊腫胎兒繼續(xù)妊娠，余均引產(chǎn)。共計(jì)31胎引產(chǎn)。

2.4 47,XXX胎兒 23胎47,XXX胎兒中，NIPT陽(yáng)性16胎，超聲異常9胎，包括胸廓小并無(wú)羊水1胎、法洛四聯(lián)癥1胎、側(cè)腦室臨界高限1胎、韋氏腔增寬1胎、鼻骨缺失1胎、頸后軟組織增厚1胎、左心室腱索處強(qiáng)回聲點(diǎn)1胎、羊水多2胎。超聲異常的9胎中，1胎法洛四聯(lián)癥繼續(xù)妊娠，余8胎均引產(chǎn)。共計(jì)12胎引產(chǎn)。

2.5 47,XYY胎兒 11胎47,XYY胎兒中，NIPT陽(yáng)性9胎，超聲異常2胎，分別為鼻骨缺失和韋氏腔稍增寬。超聲異常的2胎均引產(chǎn)。共7胎引產(chǎn)。

2.6 45,X[15]/46,XX[40]男性性反轉(zhuǎn)胎兒 該孕婦28歲，孕17周生化指標(biāo)異常(非結(jié)合雌三醇水平降低，僅為中位數(shù)的57%)，NIPT為低風(fēng)險(xiǎn)，中孕期產(chǎn)前超聲篩查提示胎兒膽囊增大及胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction， FGR)，外生殖器為正常男性胎兒。孕26周臍血多重連接探針擴(kuò)增(multiplex ligation-dependent probe amplification， MLPA)顯示XY信號(hào)比例異常，考慮性染色體嵌合，Y染色體長(zhǎng)臂信號(hào)缺失。臍血染色體檢測(cè)結(jié)果為45，X[15]/46，XX[40]，CMA報(bào)告結(jié)果為arr[hg19](X)×1.6,Yp11.3p11.2(2,650,140-6,367,818)×1,Yp11.2(6,371,105-7,208,364)×0,Yp11.2(7,209,340-9,747,445)×1,Yp11.2q11.23(9,750,071-28,799,937)×0。孕29周復(fù)查超聲，外生殖器表現(xiàn)為正常男性胎兒，可見(jiàn)橢圓形陰囊及其內(nèi)雙側(cè)睪丸，呈稍強(qiáng)回聲，并可見(jiàn)朝向頭側(cè)的陰莖(圖2A)。孕婦選擇終止妊娠，引產(chǎn)后見(jiàn)正常男嬰外生殖器(圖2B)。

3 討論

性染色體異常包括性染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常。性染色體非整倍體(sex chromosome aneuploidies, SCAs)為性染色體數(shù)目異常的主要類(lèi)型，產(chǎn)前發(fā)生率約1/300[3-4]，約占所有胎兒異常核型的25%[5-6]，出生后發(fā)生率為1/400[7]。臨床最常見(jiàn)的SCAs為45,X、47,XXY、47,XXX及47,XYY。本組8 792名產(chǎn)前篩查高危孕婦中，共檢出144胎性染色體異常胎兒，陽(yáng)性率1.64%，明顯高于An等[8]報(bào)道的0.71%(130/18 376)。近年NIPT的普及是性染色體異常檢出率升高的主要原因之一[9]，本組NIPT性染色體異常的檢出率達(dá)97.40%，提示其有效性。

圖1 孕15周，45,X胎兒 A.超聲示頸部水囊瘤； B.超聲示腹腔積液； C.引產(chǎn)后見(jiàn)頸部水囊瘤并腹腔積液

圖2 孕29周，男性性反轉(zhuǎn)胎兒 A.超聲示正常陰囊、睪丸及陰莖； B.引產(chǎn)后見(jiàn)正常男嬰外生殖器

本組32胎45,X胎兒中，31胎超聲異常，其中28胎頸部水囊瘤并胎兒皮膚水腫，提示頸部水囊瘤可能與45,X密切相關(guān)。Vlatkovic等[10]發(fā)現(xiàn)19胎Turner綜合征胎兒均有孕早/中期超聲異常，頸部水囊瘤占89.47%。本組7胎45,X胎兒合并心臟畸形。Turner綜合征胎兒心臟畸形發(fā)生率較高，最常見(jiàn)的是主動(dòng)脈縮窄和主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形[11]。本組45,X胎兒檢出孕周明顯早于其他性染色體異常，因其常合并頸部水囊瘤及心臟畸形，故能被早孕期超聲檢出。

本組22胎45,X嵌合體胎兒中，超聲異常6胎、NIPT陽(yáng)性8胎。45,X嵌合體的表型與異常細(xì)胞系所占比例相關(guān)：異常細(xì)胞系比例越低，臨床表現(xiàn)越不明顯，超聲的陽(yáng)性率越低。本組22胎45,X嵌合體均未發(fā)現(xiàn)頸部水囊瘤；11胎出生兒外觀均未見(jiàn)異常，但不能排除后續(xù)內(nèi)生殖器發(fā)育及生殖功能異常，其異常細(xì)胞系所占比例均較少，最低為45,X[1]/46,XX[99]，最高為45,X[19]/46,XX[20]。由于異常細(xì)胞系可能會(huì)選擇性凋亡，嵌合型45,X檢測(cè)結(jié)果提示的異常細(xì)胞比例可能低于實(shí)際比例。另外，染色體嵌合型的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)易漏診，超聲發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)查看更多細(xì)胞系，以降低漏診率。

本組共81胎47,XXY及其嵌合體、47,XXX、47,XYY，其中NIPT陽(yáng)性58胎、超聲異常30胎。47,XYY和47,XXY是影響男性個(gè)體的性染色體非整倍體，男性中47,XYY發(fā)生率為1/1 000，47,XXY發(fā)生率為1/426～1/1 000[12]。47,XYY患兒有正常的青春期發(fā)育和睪丸激素水平，而47,XXY患兒在兒童期即可出現(xiàn)睪丸衰竭。47,XYY行為特征包括易沖動(dòng)和行為失調(diào)，且增加患自閉癥的風(fēng)險(xiǎn)；47,XXY的行為表型包括羞怯感增加，自尊心減弱和社會(huì)孤立[12]。對(duì)47,XYY和47,XXY患兒應(yīng)盡早進(jìn)行全面心理評(píng)估，篩查學(xué)習(xí)障礙、多動(dòng)癥和自閉癥，及時(shí)給予心理支持和藥物治療。

性反轉(zhuǎn)綜合征(sex reversal syndrome, SRS)包括46,XX男性性反轉(zhuǎn)和46,XY女性性反轉(zhuǎn)，在我國(guó)發(fā)病率分別約1/20 000～1/25 000和1/100 000[13]，前者在男性不育患者中約占2%[14]。46,XX男性性反轉(zhuǎn)在兒童期和青春期多以尿道下裂、兩性畸形等外生殖器發(fā)育異常為主訴。成年男性有男性表型，有發(fā)育程度不同的睪丸組織，性能力一般較差，多因無(wú)精子性不育、乳房女性化、性激素分泌異常等原因就診。性別決定基因(sex-determining region of Y chromosome, SRY)位于Y染色體短臂(Yp11.32)，其編碼產(chǎn)物為睪丸決定因子[15]。本組1胎男性性反轉(zhuǎn)胎兒的CMA結(jié)果顯示其為SRY陽(yáng)性的XX性反轉(zhuǎn)，目前認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制通常為父源生殖細(xì)胞在第一次減數(shù)分裂時(shí)Y染色體與X染色體發(fā)生不平衡交換，使帶有SRY基因的Y染色體片段易位到X染色體上，從而使患者表型為男性。臨床發(fā)現(xiàn)性染色體核型提示的胎兒性別與CMA、MLPA等結(jié)果不一致時(shí)，需要超聲輔助判斷胎兒外生殖器性別及有無(wú)異常。在妊娠13～15周和22～24周進(jìn)行重復(fù)超聲檢查，有利于產(chǎn)前診斷性別分化障礙[16]。

隨著產(chǎn)前遺傳咨詢(xún)的普及和深入，性染色體異常胎兒繼續(xù)妊娠率有升高趨勢(shì)，就診于遺傳咨詢(xún)門(mén)診醫(yī)師后，性染色體異常胎兒的繼續(xù)妊娠率可達(dá)66%，而咨詢(xún)普通婦產(chǎn)科醫(yī)師后僅為36%[17-18]。本組32胎典型45,X胎兒均引產(chǎn)，而112胎其他類(lèi)型性染色體異常胎兒中，42胎(37.50%)繼續(xù)妊娠。

總之，對(duì)于胎兒性染色體異常，產(chǎn)前超聲篩查檢出對(duì)45,X有重要價(jià)值，檢出其他性染色體異常主要依賴(lài)NIPT。