周 錦，張漫雪，徐 陽，湯 泊，徐亞平

(1.南京中醫(yī)藥大學沭陽附屬醫(yī)院PET/CT中心，江蘇 宿遷 223600；2.徐州市中心醫(yī)院核醫(yī)學科，江蘇 徐州 221009)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)是常見惡性腫瘤之一，占全球惡性腫瘤發(fā)病率的第3位、病死率的第2位[1]。90%以上CRC為腺癌[2]，手術(shù)是首選治療方式，術(shù)前準確分期對于患者預后具有重要意義。既往術(shù)前單純通過CT評估結(jié)直腸腺癌分期，敏感度和特異度均較低[3]。目前PET/CT已廣泛用于腫瘤術(shù)前評估及分期[4-5]。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的52例結(jié)直腸腺癌患者的術(shù)前18F-FDG PET/CT資料，測量結(jié)直腸腺癌原發(fā)灶的最大標準攝取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)、平均標準攝取值(mean standardized uptake value, SUVmean)、代謝體積(metabolic tumor volume, MTV)及病灶糖酵解總量(total lesion glycolysis, TLG)，探討上述代謝參數(shù)與結(jié)直腸腺癌臨床病理特征的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月—2018年12月52例于南京中醫(yī)藥大學沭陽附屬醫(yī)院和徐州市中心醫(yī)院接受根治手術(shù)并經(jīng)病理確診為結(jié)直腸腺癌的患者，男30例，女22例，年齡23～86歲，平均(62.2±12.1)歲；根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer, AJCC)第8版腸癌TNM分期標準[6]，T1期1例，T2期6例，T3期21例，T4期24例，N0期32例，N1期11例，N2期9例。納入標準：①檢查前未接受放化療及其他腫瘤相關(guān)治療；②PET/CT顯像腫瘤原發(fā)灶SUVmax大于肝臟SUVmax；③檢查與手術(shù)間隔時間不超過2周；④結(jié)直腸腺癌為首發(fā)腫瘤。排除標準：①未經(jīng)手術(shù)病理證實；②M1期腫瘤；③繼發(fā)腫瘤。

1.2 儀器與方法 采用GE DiscoveryTMPET/CT 610掃描儀，顯像劑由南京安迪科公司提供，放射化學純度>95%。檢查前囑患者禁食4 h以上，使空腹血糖<11.1 mmol/L。靜脈注射18F-FDG顯像劑3.70～5.55 MBq/kg體質(zhì)量，待患者安靜休息1 h后行PET/CT顯像。先行CT掃描，管電壓120 kV，管電流120～140 mA，層厚5.0 mm；后行PET掃描，PET采集7～8個床位，每個床位采集2 min。

1.3 圖像分析 由PET/CT中心2名高年資醫(yī)師獨立分析，意見不一時經(jīng)協(xié)商統(tǒng)一。應用MEDEX圖像處理軟件，觀察病灶部位，根據(jù)原發(fā)灶高攝取范圍測量病灶最大徑；于PET/CT融合圖像沿病灶邊緣勾畫ROI，計算機自動獲得病灶SUVmax；采用相對閾值法，以SUVmax的40%為閾值，軟件自動在軸位、矢狀位及冠狀位圖像上對病灶進行容積分割，獲得原發(fā)灶的SUVmean、MTV，并計算TLG，TLG=SUVmean×MTV。

表1 腫瘤原發(fā)灶不同最大徑組間代謝參數(shù)比較

表2 不同T分期組間代謝參數(shù)比較

表3 不同N分期組間代謝參數(shù)比較

表4 不同細胞組織分化程度組間代謝參數(shù)比較

表5 各代謝參數(shù)與臨床病理特征的相關(guān)性[r值(P值)]

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。以Kolmogorov-Smirnov和Levene檢驗對數(shù)據(jù)進行正態(tài)分析和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。呈正態(tài)分布資料采用Pearson、非正態(tài)分布資料采用Spearman相關(guān)性分析各代謝參數(shù)與各臨床病理特征的相關(guān)性，∣r∣≤0.3為相關(guān)性較差，0.3<∣r∣<0.7為中度相關(guān)，∣r∣≥0.7時為高度相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

52例腫瘤原發(fā)灶最大徑為(4.52±1.45)cm，根據(jù)最大徑分為≤4.5 cm組(n=28)和>4.5 cm組(n=24)；根據(jù)T分期分為T1～2組(n=7)、T3組(n=21)及T4組(n=24)；根據(jù)N分期分為N1～2組(n=20)和N0組(n=32)；根據(jù)腫瘤細胞組織分化程度分為低分化腺癌(n=11)、中分化腺癌(n=32)及高分化腺癌(n=9)。52例結(jié)直腸腺癌原發(fā)灶的SUVmax、SUVmean、MTV及TLG分別為13.38±7.34、7.75±3.94、(15.83±11.18)cm3及103.15(45.28，140.23)g。見圖1、2。

2.1 不同組間原發(fā)灶代謝參數(shù)比較 不同腫瘤原發(fā)灶最大徑組間SUVmax、SUVmean、MTV、TLG差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05，表1)；不同T分期組間腫瘤原發(fā)灶SUVmax、SUVmean差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，MTV、TLG差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05，表2)；不同N分期組間SUVmax、SUVmean、MTV、TLG差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表3)；不同細胞組織分化程度組間SUVmax、SUVmean、MTV、TLG差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表4)。

2.2 原發(fā)灶最大徑與T、N分期的相關(guān)性 腫瘤原發(fā)灶最大徑與T分期呈正相關(guān)(r=0.454，P=0.001)，與N分期無明顯相關(guān)(r=-0.133，P=0.347)。

2.3 原發(fā)灶代謝參數(shù)與病理特征的相關(guān)性 SUVmax、SUVmean與原發(fā)灶最大徑呈正相關(guān)(P均<0.05)，與T分期、N分期、細胞組織分化程度均無明顯相關(guān)(P均>0.05)；MTV、TLG與原發(fā)灶最大徑、T分期呈正相關(guān)(P均<0.05)，與N分期和細胞組織分化程度無明顯相關(guān)(P均>0.05)，見表5。

3 討論

結(jié)直腸腺癌通常表現(xiàn)為腸壁局灶性或彌漫性增厚，PET/CT顯像多表現(xiàn)為放射性攝取異常增高。目前CRC術(shù)前分期主要依賴CT和MRI。近年關(guān)于18F-FDG PET/CT在CRC應用中的研究逐漸增多，但對于結(jié)直腸腺癌的PET/CT代謝參數(shù)與其臨床病理因素相關(guān)性研究較少，且結(jié)論存在分歧。

本研究發(fā)現(xiàn)SUVmax、SUVmean與T分期、N分期、細胞組織分化程度均無明顯相關(guān)；MTV、TLG與結(jié)直腸腺癌T分期呈中度正相關(guān)，與N分期、細胞組織分化程度無明顯相關(guān)。Suzuki等[7]分析138例經(jīng)手術(shù)病理證實的CRC的PET/CT資料，以SUV=2.5固定

閾值法，發(fā)現(xiàn)SUVmax與腫瘤T分期呈低度正相關(guān)，與N分期無明顯相關(guān)；MTV、TLG與腫瘤T分期顯著相關(guān)，與N分期呈低度相關(guān)。Deantonio等[8]認為SUVmax、SUVmean、MTV、TLG與腫瘤T分期呈正相關(guān)，且TLG、MTV的相關(guān)系數(shù)大于SUVmax和SUVmean。Liao等[9]則認為PET/CT各代謝參數(shù)與腫瘤N分期無明顯相關(guān)。田蓉蓉等[10]提出CRC原發(fā)灶SUVmax與腫瘤T分期無明顯相關(guān)，與N分期呈低度正相關(guān)(r=0.248，P<0.05)；丁重陽等[11]認為SUVmax、SUVmean、MTV、TLG與腫瘤T分期、細胞組織分化程度均正相關(guān)，與N分期無明顯相關(guān)。本研究結(jié)果與上述各研究不完全相同，原因如下：①本組均為病理證實腺癌患者，而上述研究樣本數(shù)均較少，可能存在偏倚導致的統(tǒng)計學差異；且PET/CT成像受患者血糖水平的影響，可致SUV值差異；②采用不同閾值對腫瘤原發(fā)灶進行分割，會得到不同SUVmean、MTV值，TLG值也存在計算差異，既往有研究[7]采用SUV=2.5固定閾值法，本研究則采用SUVmax的40%相對閾值法，導致采集的參數(shù)值存在不同；③不同細胞組織分化程度會對SUV值產(chǎn)生影響，本研究部分腫瘤原發(fā)灶含有黏液成分，密度較低[12]，在PET/CT顯像上表現(xiàn)為放射性攝取較低或無攝取，會對采集的代謝參數(shù)產(chǎn)生影響；④圖像采集因素的影響，不同圖像采集時間會導致測定SUV值的差異[11]；而部分腫瘤原發(fā)灶合并腸道炎性病變也會影響SUV值；腫瘤原發(fā)灶與周圍淋巴結(jié)距離較近可致ROI勾畫誤差，使MTV值增大，產(chǎn)生數(shù)據(jù)偏倚。

圖1 患者男，40歲，升結(jié)腸中分化腺癌，T4N0M0，臨床分期Ⅱb期 A.最大密度投影圖； B～D.軸位、冠狀位及矢狀位18F-FDG PET/CT融合圖示升結(jié)腸軟組織密度腫塊，腸壁增厚，F(xiàn)DG代謝異常增高，SUVmax=11.67，SUVmean=6.84，MTV=46.81 cm3，TLG=320.37 g 圖2 患者男，74歲，結(jié)腸高分化腺癌，T3N0M0，臨床分期Ⅱa期 A.最大密度投影圖； B～D.軸位、冠狀位及矢狀位18F-FDG PET/CT融合圖像顯示結(jié)腸肝曲軟組織密度腫塊，腸壁增厚，F(xiàn)DG代謝異常增高，SUVmax=11.09，SUVmean=6.69，MTV=22.04 cm3，TLG=147.42 g

本研究顯示結(jié)直腸腺癌原發(fā)灶最大徑與各代謝參數(shù)均呈中度正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)TLG>MTV>SUVmax>SUVmean，表明結(jié)直腸腺癌原發(fā)灶最大徑與18F-FDG PET/CT體積參數(shù)有較高相關(guān)性，與既往研究[11]相符，可能因為SUV僅表示病變的18F-FDG攝取值，僅反映代謝活性而不能代表腫瘤總體負荷[13-14]。MTV和TLG則能在體現(xiàn)腫瘤代謝活性的同時展現(xiàn)腫瘤的代謝體積，完整的腫瘤體積和病變總18F-FDG攝取更能綜合反映腫瘤整體代謝情況，更符合腫瘤的生長實際狀況[4]。本研究還表明，結(jié)直腸腺癌原發(fā)灶最大徑與腫瘤T分期呈中度正相關(guān)，與孫成博等[15]結(jié)論相符，隨著T分期增高，大部分腫瘤體積會越來越大；其與N分期無明顯相關(guān)，提示腫瘤原發(fā)灶大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明確相關(guān)。

本研究不足：①為單中心回顧性研究，樣本數(shù)較少，可能存在一定偏倚；②未分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及免疫組織化學等與PET/CT代謝參數(shù)的關(guān)系；③未對患者預后進行分析。

綜上所述，18F-FDG PET/CT體積參數(shù)MTV、TLG可在一定程度上反映結(jié)直腸腺癌的病理因素，評價價值較SUVmax、SUVmean更高，可為臨床制定個性化治療方案提供更多參考。