戴東升 王丹鳳 廖燕凌 鄭曉春

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等臨床疾病的重要方法，以往針對該手術(shù)主要采取椎管內(nèi)麻醉處理，但根據(jù)多項研究成果顯示[1]，因老年群體蛛網(wǎng)膜下腔阻滯敏感性相對較高，椎管內(nèi)麻醉方案常可引起血流動力學巨大波動，同時由于老年韌帶骨性鈣化，也會增加麻醉失敗率，與臨床要求不相符合。伴隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)數(shù)量的增加，選擇適合老年群體的麻醉方案成為了研究的重點[2]。近年來，全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉成為了一種較為理想的麻醉處理方法，獲得了學界的認可[3]。本研究結(jié)合老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的特點，采用髂筋膜間隙、骶叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯方案，探討其對該手術(shù)類型的麻醉效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例均來自我院2018年1月至12月接診的老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。①納入標準：符合老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)證[4]；經(jīng)ASA分級為Ⅱ或者Ⅲ級；年齡在65歲及以上，性別、民族不受限；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意并簽訂知情同意書。②排除標準：對本研究所采用局麻藥物有過敏史，或者屬于易過敏體質(zhì)；凝血功能異常；穿刺部位出現(xiàn)感染；有長時間鎮(zhèn)痛藥物使用史；精神異常，無法配合研究；合并有其他部位手術(shù)治療的患者；拒絕參與者。③退出標準：神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)阻滯失敗者。根據(jù)上述標準，本研究共納入老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者86例，按照隨機數(shù)字排列法將其分為兩組，對照組43例，女19例，男24例，平均年齡(73.21±1.48)歲，手術(shù)時間(87.32±12.58)min，術(shù)中出血量(332.61±56.38)mL；研究組43例，女20例，男23例，平均年齡(73.52±1.37)歲，手術(shù)時間(86.51±11.86)min，術(shù)中出血量(332.82±54.87)mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)腰麻方案處理。觀察組在超聲引導下行髂筋膜間隙、骶叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯方案。所有麻醉操作均由同一位麻醉醫(yī)師操作。術(shù)前囑咐患者按照要求禁食、禁飲，進入手術(shù)室之后對生命體征指標進行監(jiān)測，面罩給氧，常規(guī)開放18 G靜脈通路，并進行持續(xù)有創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測及腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測。兩組患者在建立靜脈通路及全部生命體征監(jiān)測后，于靜脈通路中給予舒芬太尼(0.1～0.2 μg/kg)與咪達唑侖(0.02～0.03 mg/kg)，使其BIS值能夠控制在85～90范圍內(nèi)。

1.2.1 對照組 取側(cè)臥位，術(shù)者持續(xù)牽引患側(cè)肢體，保持健側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲，以雙手將其抱住，穿刺部位選在L2-3或者L3-4間隙，腰麻針刺入之后進行回抽，觀察有腦脊液后，即可向蛛網(wǎng)膜下隙往頭端注入2.0～2.5 mL的布比卡因混合液(1 mL滅菌注射用水以及2 mL 0.5%布比卡因)，將麻醉平面控制在T10左右。

1.2.2 觀察組 取仰臥位，取患肢髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)部位之間中外三分之一的位置朝足端旁開1～2 cm的位置往頭端行穿刺處理，常規(guī)消毒，采用超聲確定髂筋膜位置之后，采用22 G外周神經(jīng)刺激針經(jīng)平面內(nèi)技術(shù)引導，行髂筋膜穿刺處理，回抽無血液之后即可給予50 mL 0.4%羅哌卡因，觀察局麻藥物擴散情況，若逐漸向股神經(jīng)擴散即表示成功。給藥5 min后，將患者的體位調(diào)整為側(cè)臥位，保持患肢在上，將髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，行常規(guī)消毒之后，將超聲探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線的中點中內(nèi)1/2，超聲圖像可見完整的髂骨，將探頭往內(nèi)下平掃，可見骶骨與髂骨分離，骶叢神經(jīng)即位于兩者間的高回聲影，將針尖穿刺皮膚并達到骶叢，回抽若未觀察到有回血情況，即可注入20 mL 0.4%羅哌卡因。

兩組完成麻醉處理后，均以側(cè)臥位行手術(shù)治療。若在麻醉干預(yù)后30 min 后，運用疼痛評分(VAS)評分，得分超過3分，即表示無效，此后可對麻醉方式進行更改，并視為剔除病例。所有患者神經(jīng)阻滯及腰麻成功后，術(shù)中均使用面罩密閉給氧，予丙泊酚1～1.5 mg/kg，后給予七氟醚持續(xù)吸入，維持呼氣末七氟醚濃度(0.8～1.2)MAC之間，術(shù)中保留患者自主呼吸，如有需要，單次給予舒芬太尼3～5 μg，術(shù)中補液采用“4-2-1”原則，膠體-晶體1∶2進行補液。

1.3 觀察指標

1.3.1 阻滯時間 在完成阻滯之后，分別于阻滯后1 min、2 min、5 min以及此后每5 min進行一次下肢感覺與運動感覺測評，直至阻滯結(jié)束后30 min。對兩組患者感覺阻滯、運動阻滯起效與成功時間進行統(tǒng)計。

1.3.2 心率及平均動脈壓 入室、阻滯30 min、切皮、擴髓腔時、縫皮等時點對患者心率及平均動脈壓進行評分統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0行分析處理，采用K-S進行檢驗，符合正態(tài)分布、方差齊性條件的以(±s)表示結(jié)果，組間對比則分別采用t值進行檢驗，非正態(tài)分布、方差不齊時，采用非參數(shù)統(tǒng)計檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者阻滯時間比較(表1) 兩組患者感覺阻滯、運動阻滯的起效時間、成功時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者各時點生命體征比較(表2) 兩組患者在入室、縫皮時HR和MAP比較差異無統(tǒng)計學意義，在阻滯30 min、切皮、擴髓腔等時點，觀察組MAP高于對照組、HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者阻滯時間比較(±s) 單位：min

表1 兩組患者阻滯時間比較(±s) 單位：min

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 感覺阻滯起效時間 感覺阻滯成功時間 運動阻滯起效時間 運動阻滯成功時間對照組 43 2.15±1.01 7.12±3.51 3.26±2.51 12.71±5.36觀察組 43 3.52±2.14* 12.22±4.22* 8.53±3.23* 23.51±4.18*

表2 兩組患者各時點生命體征比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者各時點生命體征比較(±s) 單位：分

注：與對照組比較，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

MAP/mmHg 93±10.2 65±7.3 84±10.2 89±11.5觀察組 43 86±13.1 103±10.8 75±8.6* 92±11.2* 68±9.5* 87±9.8* 78±10.5* 85±6.8* 82±11.2 90±10.2擴髓腔 縫皮HR/(次·min-1)MAP/mmHg HR/(次·min-1)

3 討論

以往針對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)普遍采取椎管內(nèi)麻醉處理，這種方法盡管鎮(zhèn)痛效果和起效時間都具有較高優(yōu)勢，但因其屬于交感神經(jīng)節(jié)前纖維阻滯，極不利于老年群體血流動力學的控制，與此同時，老年群體本身對麻醉具有較高的敏感性，阻滯面相對較廣，故通常很難較好的控制麻醉平面，從而導致生理狀態(tài)紊亂[5-7]。另老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在對患者進行體位擺放時，若對體位進行調(diào)整非常容易引起劇烈疼痛，加之部分患者合并有韌帶鈣化、骨質(zhì)增生等，這些均會給麻醉操作帶來較大困難，無法達到較好的麻醉效果[8]。根據(jù)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的特點來看，其發(fā)病部位主要為下肢部分，而下肢神經(jīng)主要受到腰叢及骶叢神經(jīng)的支配，其中包括了閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)以及坐骨神經(jīng)，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)區(qū)域，主要手術(shù)切口入路有多重，但目前普遍采取后外側(cè)入路[9-10]，這個區(qū)域主要受到臀上皮神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)等支配，為此，在針對該類型手術(shù)麻醉干預(yù)時，應(yīng)當將這些神經(jīng)阻滯作為關(guān)鍵[11-13]。髂筋膜間隙、骶叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯方案是一種新型的麻醉方案，其在干預(yù)的過程中，能夠較好的針對膝部、髖部以及小腿中段近側(cè)前方的組織實施深入的麻醉干預(yù)，大容量能夠迅速向頭端快速擴散，促進同側(cè)的腰叢神經(jīng)分支也能夠得到有效阻滯[14]。

根據(jù)本研究結(jié)果來看，觀察組通過髂筋膜間隙、骶叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯方案，其感覺阻滯、運動阻滯的起效時間、成功時間均比對照組更長(P＜0.05)，但通過神經(jīng)阻滯麻醉，可在患者改變體位前提高足夠的鎮(zhèn)痛(髂筋膜阻滯)，避免了骨折疼痛對患者造成巨大不良影響。有研究者表示[15]，在針對老年群體的麻醉處理后，應(yīng)當盡量保持平緩起效，這能夠更好的維持患者的血流動力學穩(wěn)定性，符合老年群體的機體特征。另通過對比兩組術(shù)中血流動力學變化，觀察組在阻滯30 min、切皮、擴髓腔等節(jié)點的血流動力學均優(yōu)于對照組，術(shù)中血流動力學比對照組更為平穩(wěn)(P＜0.05)。這就表明髂筋膜間隙、骶叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯方案能夠發(fā)揮其患側(cè)阻滯的效果，避免患者阻滯平面過廣而引起血流動力學巨大波動。

本次實驗采用單次神經(jīng)阻滯麻醉，未能全面評估其對患者術(shù)后疼痛的優(yōu)缺點，下一步將采用連續(xù)髂筋膜阻滯，探討其對術(shù)后疼痛管理的作用。

綜上所述，在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)干預(yù)中，通過髂筋膜間隙、骶叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯方案起效較為平緩，有利于老年群體的血流動力學的平穩(wěn)和阻滯平面的控制，故值得推廣。