祁國杰

摘要：目的? 觀察去甲萬古霉素治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）醫(yī)院獲得性肺炎的臨床療效。方法? 選擇2013年8月～2018年10月我院收治的MRSA醫(yī)院獲得性肺炎患者68例，隨機分為觀察組（37例）和對照組（31例）。觀察組給予去甲萬古霉素治療，對照組給予利奈唑胺治療，比較兩組臨床療效、細菌學(xué)轉(zhuǎn)歸及不良反應(yīng)情況。結(jié)果? 觀察組總有效率為86.49%，低于對照組的70.27%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組細菌總清除率為70.27%，低于對照組的70.97%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為29.73%，高于對照組的25.81%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 對于MRSA醫(yī)院獲得性肺炎的治療，去甲萬古霉素療效和安全性與利奈唑胺相似。

關(guān)鍵詞：去甲萬古霉素;醫(yī)院獲得性肺炎;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

中圖分類號：R378.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.16.042

文章編號：1006-1959（2019）16-0129-03

Abstract：Objective? To observe the clinical efficacy of norvancomycin in the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） hospital-acquired pneumonia.Methods? A total of 68 patients with MRSA hospital acquired pneumonia admitted to our hospital from August 2013 to October 2018 were randomly divided into observation group （37 cases） and control group （31 cases）. The observation group was treated with norvancomycin， and the control group was treated with linezolid. The clinical efficacy， bacteriological outcome and adverse reactions were compared between the two groups.Results? The total effective rate of the observation group was 86.49%， which was lower than that of the control group 70.27%， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The total bacterial clearance rate of the observation group was 70.27%， which was lower than that of the control group 70.97%， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 29.73%， which was higher than 25.81% in the control group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion? The efficacy and safety of norvancomycin is similar to linezolid for the treatment of acquired pneumonia in MRSA hospitals.

Key words：Norvancomycin;Hospital acquired pneumonia;Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia）是常見的醫(yī)院獲得性感染，經(jīng)驗性抗生素的使用不當(dāng)、菌血癥和強微生物毒力均與死亡率增加有關(guān)[1]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）是導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎的重要病原微生物之一，MRSA院內(nèi)感染的死亡率可達10%～30%[2]。去甲萬古霉素是治療革蘭氏陽性病原體引起醫(yī)院獲得性肺炎的一種有效治療選擇，尤其是MRSA等耐藥菌感染[3]。本研究主要觀察去甲萬古霉素對MRSA醫(yī)院獲得性肺炎的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2013年8月～2018年10月山西省臨汾市人民醫(yī)院收治的MRSA醫(yī)院獲得性肺炎患者68例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②體溫>38.0℃;③膿性氣道分泌物;④外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L;⑤肺部影像學(xué)檢查顯示新發(fā)或進展性浸潤影、實變影或磨玻璃影，有或無胸腔積液;⑥氣管抽吸物、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)檢測到MRSA。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肺栓塞、ARDS及嚴重心、肝、腎功能障礙疾病者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=37）和對照組（n=31），兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法? 觀察組給予注射用鹽酸去甲萬古霉素（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13060318）0.5 g/次，1次/12 h，靜脈滴注，治療時間10～14 d。對照組給予利奈唑胺（商品名：斯沃，美國輝瑞公司）0.6 g/次，1次/12 h，靜脈滴注，治療時間10～14 d。治療前后對血常規(guī)、肝腎功能進行監(jiān)測，并復(fù)查痰培養(yǎng)。若疑有革蘭陰性菌感染，可聯(lián)合使用抗革蘭陰性菌藥物治療。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組臨床療效、細菌學(xué)轉(zhuǎn)歸及不良反應(yīng)情況。

1.3.1臨床療效? ①痊愈：肺部感染癥狀、體征、肺部影像學(xué)和細菌學(xué)等檢查均完全恢復(fù)正常;②顯效：病情明顯改善，肺部陰影未完全消失，血象正常;③好轉(zhuǎn)：肺部感染癥狀、體征有所改善，實驗室檢查未恢復(fù)正常，痰細菌培養(yǎng)為陽性;④無效：病情未見好轉(zhuǎn)甚至加重?？傆行?（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2細菌學(xué)療效? ①清除：治療后未分離到致病菌;②未清除：治療后致病菌仍存在;③替換：治療結(jié)束后，原有病原菌被清除，但分離到另一種新的病原菌。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較? 觀察組總有效率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2兩組細菌學(xué)療效比較? 觀察組細菌總清除率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較? 觀察組7例出現(xiàn)藥物熱及皮疹者，3例出現(xiàn)肌酐輕中度升高，未出現(xiàn)急性腎功能衰竭及死亡，1例因不良事件停藥。對照組3例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及皮疹，3例出現(xiàn)血小板減少，2例因不良事件停藥。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為29.72%（11/37），高于對照組的25.81%（8/31），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

近年來，金黃色葡萄球菌等革蘭陽性球菌感染的比例逐年上升，其中，MRSA感染已成為HAP的重要病原菌。MRSA具有多重耐藥性，臨床死亡率高，其耐藥機制與產(chǎn)生的一種特殊青霉素結(jié)合蛋白（PBP2a）有關(guān)。PBP2a與β-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力低，使細菌易對甲氧西林等β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生抗藥性[5]。PBP2a也可通過改變抗菌藥物作用靶位、產(chǎn)生修飾酶和外排泵作用等機制，對氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥[6]。因此，MRSA醫(yī)院獲得性肺炎敏感抗生素的選擇，對于改善患者臨床預(yù)后具有重要意義。

去甲萬古霉素屬于糖肽類抗生素，藥物結(jié)構(gòu)和性質(zhì)與萬古霉素類似[7]。去甲萬古霉素可抑制病原菌細胞壁的合成，使糖肽聚合酶產(chǎn)生減少，對于革蘭陽性球菌具有明顯抗菌作用[8];同時，可使敏感菌細胞逐漸溶解，影響細胞壁合成及滲透性，有效抑制病原菌RNA的合成和復(fù)制[9]。與萬古霉素相比，去甲萬古霉素抗菌活性更強，對于多數(shù)病原微生物抗菌效果良好。除了對革蘭陽性球菌療效顯著，去甲萬古霉素對于部分革蘭陰性菌也有一定效果[10]。利奈唑胺屬于人工合成的惡唑烷酮類抗生素，可以抑制細菌肽鍵形成過程中肽鏈由A位點向P位點移位，而不抑制肽基轉(zhuǎn)移酶，通過與P位點的結(jié)合，抑制細菌起始復(fù)合物的形成。利奈唑胺的結(jié)構(gòu)特征和作用機制，使之不易產(chǎn)生交叉耐藥[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為86.49%，低于對照組的70.27%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組細菌總清除率為70.27%，低于對照組的70.97%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明兩組藥物療效相似。觀察期間，觀察組7例出現(xiàn)藥物熱及皮疹者，3例出現(xiàn)肌酐輕中度升高，未出現(xiàn)急性腎功能衰竭及死亡，1例因不良事件停藥。對照組3例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及皮疹，3例出現(xiàn)血小板減少，2例因不良事件停藥。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為29.72%（11/37），高于對照組的25.81%（8/31），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。腎毒性是使用去甲萬古霉素最重要的不良反應(yīng)，易出現(xiàn)于老年及原有腎功能不全的患者。由于老年人群隨著年齡的增長，腎小球濾過率降低，藥物清除減慢，而去甲萬古霉素主要經(jīng)腎臟排泄，因此老年患者使用去甲萬古霉素更易發(fā)生腎毒性。

綜上所述，對于MRSA醫(yī)院獲得性肺炎的治療，去甲萬古霉素療效和安全性與利奈唑胺相似。

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收稿日期：2019-3-14;修回日期：2019-3-26

編輯/杜帆