李 芳，徐茂林，劉玉林，曾書娥，翁高龍，唐 浩

1. 湖北省腫瘤醫(yī)院超聲科，湖北 武漢430079；

2. 湖北省腫瘤醫(yī)院放射科，湖北 武漢430079；

3. 湖北省腫瘤醫(yī)院病理科，湖北 武漢430079

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈迅速上升趨勢且伴年輕化，病灶的組織學(xué)分級及生物學(xué)預(yù)后因子是患者治療及預(yù)后方案選擇的重要決定因素［1-2］。浸潤性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）約占乳腺癌的75%，是乳腺癌中最常見的病理學(xué)類型［3］。本研究收集湖北省腫瘤醫(yī)院經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實的IDC患者356例，探討其超聲表現(xiàn)與組織學(xué)分級、生物學(xué)預(yù)后因子Ki-67標記指數(shù)之間的相關(guān)性，旨在提高對超聲在IDC診斷中的臨床應(yīng)用價值的認識。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2017年12月于湖北省腫瘤醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)檢查證實的IDC患者356例，病灶均為單發(fā)腫塊，超聲檢查前未予穿刺活檢、放化療等治療；術(shù)前超聲圖像、術(shù)后病理學(xué)及免疫組織化學(xué)資料完整?；颊呔鶠榕?，年齡29～72歲，平均年齡（46.6±10.8）歲。

1.2 方法

采用GE Logiq 9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5.0～12.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙側(cè)乳房，對所觸及的乳腺腫塊或可疑病變區(qū)進行多切面探查，必要時行雙側(cè)對比探查。所有圖像均由2名超聲診斷經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師，在未知病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果的情況下分別評閱，判斷不一致時經(jīng)討論達成統(tǒng)一意見。觀察記錄腫瘤形狀、微鈣化、毛刺與否、周邊有無高回聲暈、后方回聲是否衰減、最大徑及腫塊內(nèi)部周邊的血流。其中彩色多普勒血流顯像參考Alder等［4］的半定量法分級：0級為病灶內(nèi)未探及血流；Ⅰ級為少量血流，病灶內(nèi)可探及1～2個點狀或棒狀血流；Ⅱ級為病灶內(nèi)可探及3～4個點狀血流或1條血流長度可接近或超過病灶半徑；Ⅲ級為病灶內(nèi)可探及3條以上血管或血管相互連通并交織成網(wǎng)狀。本研究將Ⅱ～Ⅲ級定義為血流豐富。

全部患者均行腫塊切除或乳腺癌根治術(shù)，對所切腫塊標本進行常規(guī)取材、固定及染色，使用光學(xué)顯微鏡觀察。應(yīng)用Elston和Ellis改良的Bloom-Richardson半定量分級法［5］，由2名病理學(xué)診斷經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師，根據(jù)腺管形成、核多形性異型性及核分裂象計數(shù)3項指標，協(xié)商一致進行組織學(xué)分級（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）。根據(jù)2011年《St.Callen 早期乳腺癌初始治療國際專家共識》判定Ki-67的陽性率：Ki-67標記指數(shù)≥14%為高陽性率組；ki-67標記指數(shù)＜14%為低陽性率組［6］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，應(yīng)用χ2檢驗、Spearman秩相關(guān)法分析病灶的超聲表現(xiàn)（腫瘤形狀、微鈣化、毛刺與否、周邊有無高回聲暈、后方回聲是否衰減、最大徑及內(nèi)部周邊的血流）、組織學(xué)分級（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）、Ki-67陽性率（低陽性率、高陽性率）的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲表現(xiàn)

356例IDC均為單發(fā)、腫塊型病灶，其中（類）圓形96例（27.0%），不規(guī)則形260例（73.0%），出現(xiàn)微鈣化175例（49.2%），有毛刺132例（37.1%），周邊高回聲暈197例（55.3%），后方回聲衰減113例（31.7%）。所有患者腫瘤最大徑約為1.1～7.0 cm，最大徑≥2 cm者239例（67.1%）。血流0～Ⅰ級者161例（45.2%），血流Ⅱ～Ⅲ級者195例（54.8%）。

2.2 病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果

組織學(xué)分級Ⅰ級58例（16.3%），Ⅱ級192例（53.9%），Ⅲ級106例（29.8%）；Ki-67低陽性率組90例（25.3%），高陽性率組266例（74.7%）。

2.3 IDC的超聲表現(xiàn)與組織學(xué)分級及Ki-67標記指數(shù)的關(guān)聯(lián)性

IDC不同組織學(xué)分級在腫瘤形狀、血流表現(xiàn)方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），腫瘤形狀、血流與組織學(xué)分級具有一定的相關(guān)性（r分別為0.418、0.427；P均＜0.05）；另外，Ki-67高陽性率組和低陽性率組在腫瘤最大徑、血流表現(xiàn)方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），腫瘤最大徑、血流與Ki-67的陽性率具有一定的相關(guān)性（r分別為0.432、0.497；P均＜0.05）。而IDC的其他超聲表現(xiàn)（包括微鈣化、毛刺與否、周邊有無高回聲暈、后方回聲是否衰減）與組織學(xué)分級、Ki-67的陽性率均無明顯關(guān)聯(lián)性（P均＞0.05，表1，圖1～3）。

表 1 IDC的超聲表現(xiàn)與組織學(xué)分級、Ki-67表達的關(guān)聯(lián)性

圖 1 典型病例1（女性，48歲）的超聲表現(xiàn)及病理學(xué)觀察

圖 2 典型病例2（女性，54歲）的超聲表現(xiàn)及病理學(xué)觀察

圖 3 典型病例3（女性，35歲）的超聲表現(xiàn)及病理學(xué)觀察

3 討 論

組織學(xué)分級作為乳腺癌重要的預(yù)后因素，對乳腺癌的臨床預(yù)后評估意義重大，已在臨床上廣泛應(yīng)用。隨著組織學(xué)分級的增高（Ⅰ級→Ⅱ級→Ⅲ級），IDC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率逐漸升高［7］，而5年生存率逐漸降低；另一方面，組織學(xué)分級高的IDC患者化療的療效優(yōu)于組織學(xué)分級低者。Ki-67抗體識別細胞增殖相關(guān)的核抗原，與乳腺癌的治療及預(yù)后密切相關(guān)［1，8］，Ki-67標記指數(shù)高的患者乳腺癌復(fù)發(fā)率更高，遠處轉(zhuǎn)移機會更大，患者生存期更短，患者行蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類藥物新輔助化療效果更好。

IDC的超聲表現(xiàn)與組織學(xué)分級及Ki-67標記指數(shù)的關(guān)聯(lián)性：① 形狀，乳腺腫塊的形狀可以分為圓形、類圓形及不規(guī)則形，其中不規(guī)則形提示腫瘤向周圍組織浸潤，多見于惡性病變［13］。本研究證實不同組織學(xué)分級IDC在腫瘤形狀方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，組織學(xué)分級較高者更易表現(xiàn)為不規(guī)則形，與羅麗芳等［9］的研究結(jié)果基本一致。然而，IDC的腫瘤形狀與Ki-67的陽性率無明顯關(guān)聯(lián)性。② 微鈣化，由于癌灶局部壞死、組織溶解導(dǎo)致小而散在的鈣鹽沉著，與乳腺癌的病理學(xué)類型相關(guān)，多見于導(dǎo)管癌，包括導(dǎo)管內(nèi)癌（62.5%）和IDC（54.0%）。遺憾的是，微鈣化與腫瘤的組織學(xué)分級及Ki-67陽性率并無明顯相關(guān)性。③ 毛刺及高回聲暈，腫塊的毛刺征象與腫瘤細胞呈束狀、簇狀或柱狀分布以及病變浸潤生長有關(guān)；高回聲暈常提示惡性，其病理學(xué)基礎(chǔ)是癌組織直接向周圍脂肪組織浸潤，局部出現(xiàn)脂肪組織、癌組織和纖維間質(zhì)混雜，或癌組織浸潤引起周圍纖維結(jié)締組織反應(yīng)性增生，構(gòu)成不規(guī)則界面。本研究結(jié)果顯示，IDC的毛刺及高回聲暈征象與組織學(xué)分級、Ki-67陽性率均無明顯關(guān)聯(lián)性（P均＞0.05），與文獻［9-10］報道一致。因此，腫瘤的毛刺及高回聲暈征象不能用于預(yù)測IDC的組織學(xué)分級及Ki-67陽性率情況。④ 后方回聲衰減，腫塊的后方回聲取決于腫塊內(nèi)部的構(gòu)成成分，即腫瘤細胞與膠原纖維的比例。后方回聲衰減是乳腺癌的特征征象，顯示率約為30%，與本組該征象所占比例（113/356）相仿。本研究發(fā)現(xiàn)該征象與病灶的組織學(xué)分級及Ki-67陽性率均無明顯關(guān)聯(lián)性。⑤ 腫瘤最大徑，腫瘤大小是乳腺癌重要的預(yù)后因素［5，11］。本組IDC的腫瘤最大徑與組織學(xué)分級無明顯關(guān)聯(lián)性，而與Ki-67的陽性率具有一定的相關(guān)性（r=0.432），即腫瘤越大，Ki-67的陽性率越高。筆者分析認為， Ki-67標記指數(shù)高時，乳腺癌細胞增殖旺盛，致使腫瘤體積增大。⑥ 血流，典型乳腺癌的彩色多普勒血流顯像常表現(xiàn)為血流豐富，病灶內(nèi)部及周圍血流信號異常增多、分布不規(guī)則，血流束粗細不一、走行紊亂。羅麗芳等［9］認為組織學(xué)分級高的乳腺癌血流更為豐富，與本研究結(jié)果基本相同。本研究亦發(fā)現(xiàn)IDC的病灶血流與Ki-67的陽性率具有一定的相關(guān)性（r=0.497），病灶血流豐富者（184/195）更多地出現(xiàn)在Ki-67高陽性率組，與李宏等［10］的研究結(jié)果相一致。因此，IDC的病灶血流豐富常提示組織學(xué)分級高、Ki-67標記指數(shù)高，患者預(yù)后差。

本研究的局限性：① 所有乳腺癌患者均為IDC，未將其他組織學(xué)類型的乳腺癌納入研究；② 乳腺癌相關(guān)的超聲表現(xiàn)征象不僅限于本研究所記錄的幾項指標，乳腺癌的血流阻力指數(shù)、超聲彈性成像及超聲造影表現(xiàn)也有一定的特征，有待后續(xù)作進一步研究。

綜上所述，IDC的超聲表現(xiàn)中的腫瘤形狀、最大徑及血流與病灶組織學(xué)分級及Ki-67的陽性率具有一定的相關(guān)性，可為患者的臨床治療及預(yù)后評估提供一定的參考價值。