王海飛，王冠杰，曹云云，龔曉萍，牛建梅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院超聲科，上海 200030

乳腺浸潤性篩狀癌（invasive cribriform carcinoma，ICC）在1983年由Page等［1］首次提出并加以描述報道，約占乳腺癌的0.8%～3.5%，因具有特殊形態(tài)結(jié)構(gòu)及免疫表型，使其區(qū)別于其他類型的浸潤性乳腺癌，成為一種獨立的臨床亞型［2］。乳腺I C C 預(yù)后較好，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少［3］。目前國內(nèi)外文獻關(guān)于乳腺ICC的報道較少，多為個案報道?，F(xiàn)收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實為乳腺ICC患者的相關(guān)資料，對其超聲聲像圖表現(xiàn)進行分析總結(jié)，以提高對該疾病的認識及診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2008年1月—2018年8月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院住院并經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實為乳腺ICC的患者21例，均為女性，發(fā)病年齡33～78歲，中位年齡53歲。20例患者以乳房腫塊就診，其中15例為無意中發(fā)現(xiàn)，5例為體檢時發(fā)現(xiàn)，1例患者以乳腺異常鈣化灶就診。

1.2 方法

采用ESAOTE MyLab Class C及日立HIVISION Preirus彩色超聲診斷儀，探頭型號為LA523及L53L，頻率為5～13 MHz。囑患者充分暴露雙乳及雙側(cè)腋窩，采取仰臥位及45°側(cè)臥位，對乳房進行扇掃及縱橫掃查，發(fā)現(xiàn)病灶并多切面觀察，記錄其發(fā)生部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、周邊及內(nèi)部血流情況，檢查并記錄有無腋下淋巴結(jié)腫大。

采用乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）對乳腺腫塊進行分類。

1.3 觀察指標

記錄患者的年齡、乳房查體情況、乳腺癌家族史、相關(guān)實驗室檢查、超聲聲像圖表現(xiàn)以及手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果。實驗室檢查主要記錄術(shù)前腫瘤標志物指標，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、血清糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、血清糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、血清糖類抗原15-3（carbohydrate antigen 15-3，CA15-3）及甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）的檢測。

2 結(jié) 果

2.1 臨床相關(guān)資料

乳腺ICC患者21例，查體檢查中6例未觸及明顯腫塊，15例可觸及腫塊，腫塊質(zhì)硬或質(zhì)韌，大部分腫塊邊界不清或欠清，活動度差或欠佳，21例均無乳頭溢液。3例有乳腺癌家族史?；颊咝g(shù)前血清腫瘤標志物檢測中1例CA153測值升高，2例CA19-9測值升高，其余測值結(jié)果均在正常范圍。

2.2 超聲聲像圖表現(xiàn)

病灶均發(fā)生于單側(cè)（右側(cè)12例，左側(cè)9例），內(nèi)上象限8例，外上象限7例。病灶均為低回聲區(qū)，回聲不均勻或欠均勻，5例伴點狀鈣化，最大者約24 mm×19 mm×21 mm，最小者約8 mm×7 mm×8 mm。病灶邊界不清晰12例，邊界欠清晰4例，局部邊界不清晰1例，局部邊界欠清晰1例，邊界尚清晰3例。形態(tài)不規(guī)則10例，形態(tài)欠規(guī)則9例，形態(tài)尚規(guī)則2例。病灶內(nèi)部或（和）周邊可測及血流信號15例，未見明顯血流信號6例（表1，圖1～2）。

超聲診斷結(jié)果：診斷為BI-RADS 4C類7例，BI-RADS 4B類6例，BI-RADS 4A類7例，BIRADS 3類1例。

2.3 病理學(xué)檢查結(jié)果

42.9%（9/21）患者篩狀結(jié)構(gòu)達100%；23.8%（5/21）患者篩狀結(jié)構(gòu)為50%～99%，其余成分為小管癌（3例）及浸潤性導(dǎo)管癌（2例）；33.3%（7/21）患者篩狀結(jié)構(gòu)＜50%，腫塊主要成分分別為纖維腺瘤（1例），浸潤性導(dǎo)管癌（4例），導(dǎo)管內(nèi)癌（2例）。

21例患者中3例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分別為1枚、4枚及1枚。

2.4 其他影像學(xué)表現(xiàn)

21例患者均進行了乳腺鉬靶X線檢查，其中5例患者鉬靶顯示陰性?？蓹z出病灶的16例患者中診斷為BI-RADS 5類2例，BI-RADS 4C類9例，BI-RADS 4B類1例，BI-RADS 4A類1例，BIRADS 3類1例，BI-RADS 0類2例。

表 1 21例乳腺ICC患者的超聲聲像圖表現(xiàn)

圖 1 乳腺ICC彩色超聲圖像

圖 2 乳腺ICC二維超聲圖像

3 討 論

乳腺I C C 是一種較少見的浸潤性乳腺癌，發(fā)生率為0.8%～3.5%。患者多為中老年絕經(jīng)或未絕經(jīng)女性［4］，亦有男性患者的報道［5］。李婷婷等［6］報道過1例乳腺巨大ICC患者，最大徑線約107 mm。楊紹榮［7］亦報道過1例較大乳腺ICC患者，最大徑線約60 mm。本組患者中病灶均較小，最大徑線只有24 mm左右（可能與病程長短及病理學(xué)類型有關(guān)），多發(fā)于乳腺內(nèi)上及外上象限。在術(shù)前體格檢查中，乳腺ICC與其他類型浸潤性乳腺癌表現(xiàn)較一致，均表現(xiàn)為質(zhì)硬、邊界不清、活動度差等。郭艷飛等［8］報道過1例被誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的ICC患者，為乳頭單孔溢液，色淡黃。但本組21例患者均未查及乳頭溢液。3例患者有乳腺癌家族史，3例患者術(shù)前血清腫瘤標志物檢測異常，為病灶診斷為惡性提供了證據(jù)。

乳腺ICC的生長方式類似于導(dǎo)管內(nèi)篩狀癌［9］，其組織病理學(xué)特征為［10］：① 腫瘤細胞排列成有棱角的島嶼狀癌巢；② 腫瘤細胞圍繞圓形孔隙排列成典型的篩狀，篩孔較不規(guī)則；③ 腫瘤細胞小且形態(tài)單一，具有低或中級核級，核分裂象罕見；④ 在多數(shù)癌巢周圍可見反應(yīng)性的成纖維細胞和成肌纖維細胞增生，少數(shù)可出現(xiàn)破骨細胞樣巨細胞［11］；⑤ ?？梢妼?dǎo)管內(nèi)篩狀癌成分，有時還可見到小管癌成分。乳腺ICC有不同的分類方法，Page等［1］將ICC分為“經(jīng)典型”和“混合型”兩類，經(jīng)典型為腫瘤完全由浸潤性篩狀結(jié)構(gòu)組成，或浸潤性篩狀結(jié)構(gòu)＞50%，剩余部分為小管癌成分；混合型為浸潤性篩狀結(jié)構(gòu)＞50% ，伴有任何非小管癌成分。Venable等［12］將乳腺ICC細分為3種類型：浸潤性篩狀結(jié)構(gòu)達100%的病變（單純型），浸潤性篩狀結(jié)構(gòu)為50%～99%的病變和浸潤性篩狀結(jié)構(gòu)小于50%的病變。本研究中病理學(xué)檢查結(jié)果分類與Venable等的分類標準相符 ，根據(jù)Page等［1］的分類標準，12例為經(jīng)典型，2例為混合型。

本組患者中1例超聲BI-RADS分級為3，該患者病理學(xué)檢查結(jié)果為左乳纖維腺瘤，少量ICC，可能因腫塊中篩狀癌成分很少，所以超聲表現(xiàn)為良性特征。其余20例超聲BI-RADS分級均為4級及以上，超聲表現(xiàn)為邊界不清或欠清、形態(tài)不規(guī)則或欠規(guī)則、內(nèi)部為低回聲、部分伴有微鈣化等，這些表現(xiàn)與一般類型的乳腺癌超聲表現(xiàn)相似。張雪梅等［13］的報道中，7例乳腺ICC患者的超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清或不清者6例，低回聲5例，2例伴微鈣化。楊茹怡等［14］報道了9例ICC患者的超聲表現(xiàn)，其中邊界欠清或不清7例，形態(tài)欠規(guī)則3例，形態(tài)不規(guī)則6例，9例均呈低回聲，2例腫塊內(nèi)見微鈣化。我們仔細觀察研究每1例乳腺ICC 的超聲聲像圖后，發(fā)現(xiàn)多數(shù)ICC的邊緣表現(xiàn)呈棱角樣改變。乳腺ICC除表現(xiàn)為上述患者的低回聲結(jié)節(jié)型外，文獻報道亦有少數(shù)表現(xiàn)為囊實混合回聲區(qū)［6，15］，及誤診為纖維腺瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的患者［8，16］。本組患者中浸潤性篩狀結(jié)構(gòu)越多，腫塊內(nèi)血流越少。究其原因可能為篩狀腫瘤細胞小且形態(tài)單一，核級低或中級， 核分裂象罕見，且Ki-67低，故腫瘤細胞生長較緩慢，以至其無需機體提供過多營養(yǎng)成分，故篩狀腫瘤組織中血供較少［14］。本組21例乳腺鉬靶檢查中，5例患者鉬靶顯示陰性。Stutz等［17］研究了8例乳腺ICC 的影像學(xué)表現(xiàn)，其中4例術(shù)前乳腺X線片上腫瘤亦為隱匿的。本組21例超聲均可檢出病灶，診斷惡性例數(shù)（BI-RADS分級為4及以上）多于鉬靶檢查，由此可見，對于乳腺ICC的輔助診斷，乳腺超聲比鉬靶攝影略顯優(yōu)勢。

乳腺ICC預(yù)后較好，Page等［1］報道的患者中，35例典型ICC，隨訪10～21年，無1例死于ICC，16例混合型ICC，預(yù)后較典型ICC差，但比普通的浸潤性癌好。Venable 等［12］報道45例隨訪的患者，2例死于乳腺癌（診斷后1年和4年），其ICC成分均小于50%，而ICC成分大于50%的患者，5年生存率為100%。鄭發(fā)著等［18］對12例乳腺ICC患者隨訪中，僅1例混合型患者術(shù)后40個月時發(fā)現(xiàn)腰椎骨轉(zhuǎn)移，追加4個療程化療后仍存活，其余患者均無病存活。目前本組21例患者術(shù)后隨訪預(yù)后良好，無復(fù)發(fā)或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

通過總結(jié)21例乳腺ICC患者的臨床病理學(xué)特點及超聲聲像圖表現(xiàn)，我們對乳腺ICC有了進一步的認識，了解到邊緣呈棱角樣改變可能為乳腺ICC的一個特征性表現(xiàn)，隨著超聲彈性成像及超聲造影等技術(shù)逐步應(yīng)用于乳腺腫塊的檢查［19-20］，其更多的超聲特征會被發(fā)現(xiàn)。本次研究觀察樣本量有限，今后需要做大樣本前瞻性研究，對乳腺ICC做出更加客觀的評價，以提高對乳腺ICC的診斷水平。