王 君，江 泉，施秀榮，單 君，張 淵

上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院超聲科，上海 201200

腦血管疾病具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率等特點(diǎn)，而頸動脈粥樣硬化斑塊破裂則是腦卒中發(fā)病的主要原因之一，因此斑塊的穩(wěn)定性十分關(guān)鍵。動脈粥樣硬化斑塊的病理學(xué)基礎(chǔ)為脂質(zhì)沉積、巨噬細(xì)胞或者平滑肌細(xì)胞吞噬脂蛋白形成泡沫細(xì)胞，進(jìn)而形成纖維帽，伴隨著各種炎性反應(yīng)，斑塊內(nèi)新生血管的形成，惡性循環(huán)導(dǎo)致纖維帽變薄，斑塊也就容易破損。因此斑塊內(nèi)的炎性反應(yīng)及新生血管的形成是斑塊易損性的重要特征。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2017年7月—2018年7月于上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院行頸動脈超聲檢查的患者58例，斑塊厚度范圍為1.8～5.4 mm，平均（3.6±1.8） mm，然后進(jìn)行超聲造影（c o n t r a s t-e n h a n c e d ultrasound，CEUS）檢查，其中男性39例，女性19例，平均年齡（62±11）歲，患者在檢查前均已簽署知情同意書。以頸動脈血管壁的回聲強(qiáng)度為參照，將斑塊分為低回聲斑塊（斑塊回聲低于血管壁）、高回聲斑塊（回聲高于血管壁，但后方不伴有聲影）、混合性回聲斑塊（其中高回聲部分后方不伴有聲影）和等回聲斑塊（斑塊回聲與血管壁相同）。斑塊分為基底部斑塊（斑塊與內(nèi)中膜接觸的區(qū)域）、肩部斑塊（斑塊與血管管腔接觸的區(qū)域，又可分為近心端肩部和遠(yuǎn)心端肩部）和中部斑塊（斑塊中心區(qū)域，大多為脂質(zhì)核心部位）。

1.2 儀器與方法

采用PHILIP Epiq 7彩色超聲診斷儀，選擇L9-3線陣探頭，探頭頻率為5～10 MHz。

造影劑選用意大利Bracco公司的SonoVue，將25 mg造影劑與0.9% NaCl溶液配置成5 mL混懸液，分2次注射，每次注射2.5 mL混懸液后立即再注射5 mL 0.9% NaCl溶液。

檢查時，患者取仰臥位，頭偏向檢查對側(cè)，暴露頸部。首先常規(guī)超聲檢查頸動脈全程（頸總動脈、頸外動脈和頸內(nèi)動脈），于靠近頸總動脈分叉1 cm處測量內(nèi)中膜厚度，頸內(nèi)動脈、頸外動脈和頸總動脈內(nèi)徑，觀察有無斑塊和狹窄，記錄脈沖多普勒及彩色多普勒血流情況。在標(biāo)準(zhǔn)二維超聲檢查后，選取優(yōu)選斑塊進(jìn)行CEUS檢查。優(yōu)選斑塊標(biāo)準(zhǔn)：斑塊厚度≥1.5 mm，并且斑塊內(nèi)無鈣化或鈣化較少，若有多個斑塊則選取較大者。抽吸2.5 mL混懸液經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，隨即沖注5 mL的0.9% NaCl溶液，并啟動采集動態(tài)圖像，使用醫(yī)學(xué)數(shù)字化圖像傳輸格式（digital imaging and communication in medicine，DICOM）存儲圖像并進(jìn)行分析。記錄斑塊超聲圖像特征，包括不同回聲斑塊的增強(qiáng)程度和增強(qiáng)特征。

圖像分析時從以下3個方面對斑塊的造影增強(qiáng)特征進(jìn)行評價(jià)：① 不同回聲斑塊的增強(qiáng)程度，無增強(qiáng)（圖1）、低增強(qiáng)（斑塊內(nèi)僅見點(diǎn)狀增強(qiáng)）及高增強(qiáng)（斑塊內(nèi)線狀增強(qiáng)）；② 增強(qiáng)模式，從肩部增強(qiáng)（強(qiáng)度大多局限在肩部）、從基底部增強(qiáng)（強(qiáng)度大多局限在基底部，圖2）及彌漫性增強(qiáng)（肩部與基底部同時彌漫性增強(qiáng)）；③ 不同回聲斑塊的晚期增強(qiáng)程度。由2名有5年以上經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師分析圖像，描述斑塊回聲以及增強(qiáng)特征。意見不一致時，另加1名高年資醫(yī)師分析圖像，3名醫(yī)師分別讀圖，討論得到一致的結(jié)果。

圖 1 CEUS顯示斑塊內(nèi)無增強(qiáng)

圖 2 CEUS顯示斑塊內(nèi)增強(qiáng)，可見基底部點(diǎn)狀增強(qiáng)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 9.2行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，首選χ2檢驗(yàn)，若不滿足χ2檢驗(yàn)，即采用Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

58例患者中低回聲斑塊25例，混合性回聲斑塊20例，等回聲斑塊7例，高回聲斑塊6例。不同回聲斑塊的CEUS增強(qiáng)程度不同（表1）。低回聲或混合性回聲斑塊內(nèi)新生血管較等回聲或高回聲斑塊內(nèi)增強(qiáng)較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表 1 不同回聲斑塊的CEUS增強(qiáng)程度結(jié)果

其中43例患者的斑塊CEUS顯示不同程度增強(qiáng)，但其增強(qiáng)模式不同：從肩部增強(qiáng)且強(qiáng)度大多局限在肩部28例（65.12%）；從基底部增強(qiáng)且強(qiáng)度大多局限在基底部6例（13.95%）；彌漫性增強(qiáng)即肩部與基底部同時彌漫性增強(qiáng)9例（20.93%），具體情況見表2。

表 2 斑塊CEUS的不同增強(qiáng)模式

34例患者的斑塊CEUS又可完全區(qū)分增強(qiáng)順序，其中肩部也可認(rèn)為從外膜向中心增強(qiáng)，基底部也可認(rèn)為從內(nèi)膜向中心增強(qiáng)，CEUS兩種增強(qiáng)順序的比例見表3。從肩部向中心增強(qiáng)的斑塊明顯多于從基底部向中心增強(qiáng)的斑塊，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表 3 斑塊CEUS不同增強(qiáng)順序比例

當(dāng)造影微泡灌注超過6 min以后，頸動脈管腔內(nèi)造影微泡明顯較少，斑塊顯示比較模糊，此時若連續(xù)點(diǎn)擊“Flash”，斑塊仍然可以顯現(xiàn)。所以我們可以利用儀器自帶軟件并應(yīng)用時間-強(qiáng)度曲線分析6 min后的30 s內(nèi)的動態(tài)圖像，觀察不同回聲斑塊晚期增強(qiáng)的峰值強(qiáng)度（表4）。低回聲或混合性回聲斑塊晚期增強(qiáng)的峰值程度較等回聲或高回聲斑塊明顯增強(qiáng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表 4 不同回聲斑塊晚期增強(qiáng)的峰值程度

3 討 論

病理學(xué)檢查顯示不穩(wěn)定斑塊具有以下特點(diǎn)：脂質(zhì)核心大、纖維帽薄、炎細(xì)胞浸潤、平滑肌細(xì)胞少及新生血管形成［1］。由于動脈硬化脂質(zhì)沉積等原因造成內(nèi)皮細(xì)胞與管腔距離增寬，內(nèi)皮細(xì)胞不能得到有效滋養(yǎng)，進(jìn)而缺氧。巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞吞噬脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞等炎性反應(yīng)加劇缺氧，于是刺激產(chǎn)生各種生長因子，形成新生血管。新生血管沒有完整的平滑肌細(xì)胞，比較容易發(fā)生破裂及出血，因此斑塊的穩(wěn)定性與其內(nèi)的新生血管有顯著關(guān)聯(lián)［2］。本研究中低回聲或混合性回聲斑塊較等回聲或高回聲斑塊增強(qiáng)明顯，可能是由于低回聲或者混合性回聲斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)更大，形成了更多的新生血管［3］，而新生血管又只有簡單的內(nèi)皮細(xì)胞，沒有基底膜和結(jié)締組織，更容易破裂出血，進(jìn)一步加劇了炎性反應(yīng)［4］。等回聲或高回聲斑塊內(nèi)鈣鹽沉積更加明顯，炎性反應(yīng)較少，然后新生血管更少，也就更加穩(wěn)定。

組織病理學(xué)檢查證實(shí)斑塊內(nèi)新生血管，一方面來自外膜滋養(yǎng)層（占95%），一方面來自血管腔面（占5%）［5］。外膜滋養(yǎng)血管貫穿血管外膜，穿過血管中層，在血管內(nèi)膜下蜿蜒伸展，于斑塊脂質(zhì)核周圍形成2～3級分支。來自外膜的滋養(yǎng)血管和管腔新生血管為炎性細(xì)胞進(jìn)入斑塊形成通道，炎性反應(yīng)細(xì)胞進(jìn)入斑塊進(jìn)一步刺激巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，進(jìn)入結(jié)構(gòu)薄弱的血管分支，引起血管內(nèi)出血，導(dǎo)致血管破裂，使纖維帽變薄，斑塊更加不穩(wěn)定。斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)及新生血管是斑塊主要病理學(xué)基礎(chǔ)，二者又互為因果關(guān)系［6］。本研究中斑塊的不同部位其造影增強(qiáng)程度有差別，肩部增強(qiáng)且強(qiáng)度大多局限在肩部28例（65.12%）；從基底部增強(qiáng)且強(qiáng)度大多局限在基底部6例（13.95%）；彌漫性增強(qiáng)即肩部與基底部同時彌漫性增強(qiáng)9例（20.93%）。斑塊肩部增強(qiáng)較基底部增強(qiáng)明顯較多［7］，進(jìn)一步證實(shí)了組織病理學(xué)中新生血管主要來自外膜滋養(yǎng)層，少量來自血管腔面，兩者向脂質(zhì)核延伸，肩部的纖維帽較薄，炎性細(xì)胞聚集，新生血管也更密集，加之肩部血流流速較快，易變切力明顯，斑塊破裂也易發(fā)生于肩部，近心端更甚［8］。

當(dāng)造影微泡灌注超過6 min以后，新生血管里微泡沒有了聲學(xué)特性，但損傷的內(nèi)皮細(xì)胞可能直接黏附造影微泡，這些造影微泡仍可被探測顯示。此時斑塊內(nèi)存在的微泡灌注基本反映了局部炎性反應(yīng)特征，并且與炎性反應(yīng)活動度呈正相關(guān)。因此，頸動脈斑塊的晚期增強(qiáng)也可作為斑塊組織內(nèi)的特異性炎性反應(yīng)標(biāo)志［9］。本研究中低回聲或混合性回聲斑塊晚期增強(qiáng)的峰值程度較等回聲或高回聲斑塊內(nèi)明顯增強(qiáng)，表明低回聲或者混合性回聲斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)更嚴(yán)重，泡沫細(xì)胞更多，刺激產(chǎn)生更多生長因子，也就容易形成更多的新生血管。

總之，頸動脈CEUS技術(shù)能幫助我們更好地觀察斑塊的特征，通過分析斑塊內(nèi)新生血管的增強(qiáng)程度及增強(qiáng)特征能更好地評估斑塊的穩(wěn)定性，進(jìn)而對腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)作進(jìn)一步的評估。