程欣 楊宏

〔內(nèi)容提要〕黨的十九大報告提出“實施健康中國戰(zhàn)略”，遼寧省不斷探索完善的基層首診、分級診療服務(wù)，推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。由于起步較晚，在實施的過程中仍存在居民簽約積極性不高、履約率低、統(tǒng)籌規(guī)劃不合理以及信息化管理水平不均衡等問題。上海的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的經(jīng)驗值得遼寧省借鑒，今后應(yīng)推進家庭醫(yī)生團隊建設(shè)，完善簽約人群分類制度，運用大數(shù)據(jù)分析和信息化管理手段，提升遼寧省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)水平。

〔關(guān)鍵詞〕家庭醫(yī)生簽約服務(wù)分級診療

注：本文系教育部社會科學(xué)規(guī)劃基金《我國城市老年群體網(wǎng)絡(luò)消費實證研究》（項目編號：16YJA790056）；遼寧省社科基金重點項目《鄉(xiāng)村振興視角下遼寧省公共醫(yī)療資源城鄉(xiāng)合理配置研究》（項目編號：L18AGL010）；大連市社科聯(lián)課題《大連市公共醫(yī)療資源城鄉(xiāng)一體化研究》（項目編號：2018dlskyb022）；楊宏系本文通訊作者

遼寧省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要針對重點人群展開，居民自行選擇家庭醫(yī)生團隊進行簽約，雙方明確簽約服務(wù)的內(nèi)容、方式，確定雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。同時，針對不同的重點人群開展分類簽約，科學(xué)制定適合不同重點人群的特色服務(wù)包，如老年包、孕產(chǎn)婦包、兒童包、高血壓患者包、糖尿病患者包、嚴重精神障礙患者包等。上海市的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)比較完善，為簽約居民緩解了看病難問題，提升了居民就診的滿意度。上海模式無論從家庭醫(yī)生的團隊建設(shè)以及簽約流程的不斷優(yōu)化設(shè)計，還是對互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的管理運用方面都值得遼寧省借鑒。

一、上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及其特點

上海市目前主要實施“1+1+1”組合簽約服務(wù)、“3+ X”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、“365”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等做法。

1.“1+1+1”組合簽約服務(wù)模式。上海市自2015年起開始推行“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約的模式，即“1名家庭醫(yī)生+1家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)+1家市級醫(yī)療機構(gòu)”，居民自行選擇一個組合進行簽約，簽約居民可以在組合簽約中的任何一家醫(yī)療機構(gòu)接診，如若轉(zhuǎn)診到“1+1+1”組合以外的醫(yī)療機構(gòu)也可享受系列優(yōu)惠?！?+1+1”模式在社區(qū)衛(wèi)生中心設(shè)立居民簽約服務(wù)中心，并開設(shè)咨詢熱線電話、微信公眾號等，由專人負責(zé)定期反饋居民簽約體驗及需求等信息，并且設(shè)立首席簽約服務(wù)醫(yī)師來定期整理收集的信息，分析簽約居民身體健康狀況及就診效果。具有選擇自愿性、診療針對性、服務(wù)精準性特點。

2“.3+X”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。上海嘉定區(qū)與WHO（世界衛(wèi)生組織）合作開創(chuàng)了一種新型的家庭醫(yī)生簽約模式，即“3+X”模式，該模式對“1+1+1”組合模式進行了優(yōu)化，其中“3”由1名家庭醫(yī)生、1名健康管理師和1個家庭醫(yī)生服務(wù)管理中心構(gòu)成，外加若干個支持服務(wù)中心，這些服務(wù)中心為家庭醫(yī)生簽約提供內(nèi)部與外部的支持，由內(nèi)部與外部支持中心構(gòu)成，其中內(nèi)部支持中心主要提供護理服務(wù)、婦幼保健服務(wù)以及后勤保障服務(wù)等，外部支持中心主要提供保險服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體服務(wù)以及外部技術(shù)支持等。在該模式中，家庭醫(yī)生是最關(guān)鍵一環(huán)，健康管理師輔助家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生服務(wù)管理中心是紐帶。家庭醫(yī)生負責(zé)為簽約居民做好最基礎(chǔ)的診療工作，合理提供相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)以及轉(zhuǎn)診服務(wù)，健康管理師協(xié)同輔助家庭醫(yī)生展開工作，做好分診工作，家庭醫(yī)生服務(wù)管理中心需要統(tǒng)籌整個區(qū)域內(nèi)與家庭醫(yī)生有關(guān)的醫(yī)療資源，篩選有用的信息在線上工作平臺進行共享，家庭醫(yī)生通過線上平臺的信息提供線下服務(wù)?！?+X”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，將健康管理師和服務(wù)管理中心納入家庭醫(yī)生團隊；除了家庭醫(yī)生團隊優(yōu)化，還設(shè)立了多個支持服務(wù)中心作為輔助，為簽約服務(wù)提供內(nèi)部、外部支持；利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對簽約服務(wù)進行流程再造，優(yōu)化履約的流程，提高就診的效率。

3.“365”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。上海虹口區(qū)歐陽路街道探索出了一套“365簽約工作法”，其中“3”是指簽約過程中的三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即居民認知、家庭醫(yī)生服務(wù)和服務(wù)完成后群眾的滿意度；“6”是指六種簽約方式，即就診、上門、集中、機構(gòu)、電話、網(wǎng)絡(luò)簽約，簽約由家庭醫(yī)生協(xié)同社區(qū)、居委會兩個行為主體展開；“5”是指簽約服務(wù)精準定位的五類人群，包括社區(qū)標桿人群、就診人群、重點人群、特殊人群、其他人群。“365”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：簽約環(huán)節(jié)嚴把關(guān)，簽約方式多樣化；明確簽約的行為主體以及行為主體的責(zé)任與義務(wù)；不斷細化簽約居民的類別，開展針對性服務(wù)。

以上三種家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式具有共同的特點，即都推崇利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)電子簽約和電子建檔，都強調(diào)簽約不能脫離方針政策，都重視從多個方面對家庭醫(yī)生及其團隊進行考核。

二、遼寧省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的現(xiàn)狀及差距

目前，遼寧省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以1位居民對應(yīng)1個家庭醫(yī)生團隊的形式展開，簽約的家庭醫(yī)生團隊需要根據(jù)自己的能力可覆蓋的范圍來決定是否與其簽約，居民和家庭醫(yī)生雙方需要了解簽約的內(nèi)容和服務(wù)的方式，居民需要了解服務(wù)包的內(nèi)容，并根據(jù)真實健康狀況選擇適合的服務(wù)包，配合家庭醫(yī)生的需要提供準確的身體狀況信息，家庭醫(yī)生則需要根據(jù)這些信息制定能夠滿足需求的服務(wù)包和提供精準的診療服務(wù)，從而實現(xiàn)服務(wù)的高質(zhì)量化。遼寧省的現(xiàn)狀，對照上海市的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，還存在以下幾個方面問題。

1.團隊服務(wù)功能方面。目前的團隊構(gòu)成中家庭醫(yī)生是核心，家庭醫(yī)生、護士、醫(yī)師等不僅要負責(zé)居民的醫(yī)療健康管理等業(yè)務(wù)，還得熟知各項簽約服務(wù)中的內(nèi)容、兼顧整體的平衡等其他事務(wù)性工作，無形中給家庭醫(yī)生增加了更多的負擔(dān)和壓力。另外，簽約居民對于簽約服務(wù)包的使用率降低，從而降低了居民的簽約意愿。

2.以設(shè)置服務(wù)包簽約對象分類。當(dāng)前的簽約服務(wù)對象分類方式不夠細化，在遇到具體的患者特別是老年患者時簽約的服務(wù)包存在局限性，如慢性病患者及老年患者病情常伴有并發(fā)癥的現(xiàn)象，或者出現(xiàn)病情反復(fù)的復(fù)雜情況時，簽約的服務(wù)包不能滿足后續(xù)病情的變化的需要，影響到居民享受家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的效果以及家庭醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的效率。

3.后期追蹤服務(wù)方面。遼寧省家庭醫(yī)生的建設(shè)沒有專門的信息共享線上服務(wù)平臺來及時的輸送和反饋信息，導(dǎo)致出現(xiàn)信息的滯后和不對稱現(xiàn)象，在接受醫(yī)療服務(wù)的過程中簽約居民體驗感降低，預(yù)期的診療效果沒有達到，居民就會重新審視家庭醫(yī)生的作用甚至出現(xiàn)解約的現(xiàn)象。

與上海的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式相比，遼寧省的差距主要表現(xiàn)在：一是簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生團隊結(jié)構(gòu)不合理。遼寧省家庭醫(yī)生團隊主要由家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成，簽約居民通過基層衛(wèi)生機構(gòu)了解家庭醫(yī)生團隊以及服務(wù)包內(nèi)容，根據(jù)自己的需求選擇簽約團隊和服務(wù)包，這個過程中要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總覽全局，既要考慮居民需求的多樣性與個性化，又要保證家庭醫(yī)生團隊組建的合理化與科學(xué)化。為保證簽約服務(wù)的質(zhì)量，應(yīng)該定期開展績效考核。但是，目前缺少對整個過程進行系統(tǒng)管理的家庭醫(yī)生管理，以及輔助主治醫(yī)師的崗位，服務(wù)團隊結(jié)構(gòu)需要調(diào)整和優(yōu)化。二是簽約對象分類服務(wù)、分層次管理不完善。目前，遼寧省對簽約對象的分類主要根據(jù)不同的人群需求進行分類，主要有兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、高血壓糖尿病患者、嚴重精神障礙患者、肺結(jié)核患者、計劃生育特殊家庭、困難群眾和殘疾人群等制定相對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)包。遼寧省在分類服務(wù)、分層次管理方面還存在差距。三是信息化管理與“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用不廣泛。目前，遼寧省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息化主要體現(xiàn)在采集信息、線上簽約、遠程監(jiān)測等。相對上海模式，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”構(gòu)建覆蓋整個區(qū)域簽約居民在履約過程中的網(wǎng)絡(luò)，從簽約達成、信息錄入、預(yù)約就診、完成就診到最后的健康狀況跟蹤和信息反饋的整個過程，從社區(qū)接診到轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構(gòu)，通過信息化的助力實現(xiàn)快速。

三、對標上海模式提升遼寧家庭醫(yī)生簽約服務(wù)水平的措施

1.完善家庭醫(yī)生團隊建設(shè)，明確各級醫(yī)療機構(gòu)職能。準確定位各類醫(yī)療機構(gòu)的功能，各司其職各盡其能，如市級三甲醫(yī)院和三級專科醫(yī)院要發(fā)揮指導(dǎo)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源分配的職能，從而引導(dǎo)基層機構(gòu)的發(fā)展，負責(zé)全市范圍內(nèi)疑難雜癥的診治；三級乙等和二級甲等醫(yī)院主要負責(zé)區(qū)域內(nèi)居民常見病、多發(fā)病的診治，為居民提供最基本的醫(yī)療服務(wù)包括住院，并做好轉(zhuǎn)診等服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和衛(wèi)生室主要承擔(dān)社區(qū)內(nèi)常見病的治療，慢性病以及高血壓、高血糖患者的供藥，以及康復(fù)、護理和一般性體檢服務(wù)；同時鼓勵具備相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)能力的私營醫(yī)療機構(gòu)積極參與家庭醫(yī)生服務(wù)。

2.結(jié)合個性化健康需求，推進精細化管理。基層診療服務(wù)方面，根據(jù)簽約居民的身體健康狀況制定健康管理方案，為居民提供基本診療服務(wù)包括住院。轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)的確定要滿足與簽約地居民的距離優(yōu)勢和資源的全面性優(yōu)勢，確保優(yōu)先轉(zhuǎn)診的簽約居民能得到高效的就診，并且這些機構(gòu)對簽約過的家庭醫(yī)生和居民要給與優(yōu)先就診的權(quán)利。配藥政策方面，病情較為穩(wěn)定和慢性病患者，家庭醫(yī)生可開長處方，并且要對該類患者的病情進行跟蹤記錄，跟蹤的方式可多樣化，上級醫(yī)療機構(gòu)開具的處方，居民在回到社區(qū)轉(zhuǎn)診時可以沿用。

3.利用大數(shù)據(jù)分析，實現(xiàn)信息的最大化利用。利用大數(shù)據(jù)的科學(xué)分析，依托網(wǎng)站建設(shè)，對年度全省的所有醫(yī)療機構(gòu)門診記錄進行分析，了解居民門診就醫(yī)的年齡分層，尤其要了解60歲以上老年人就診偏好，居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診的比例以及居民一年內(nèi)固定選擇一家醫(yī)療機構(gòu)就診的規(guī)律性，包括在市區(qū)級醫(yī)院就診時固定選擇同一家醫(yī)院的比例。結(jié)合居民的就醫(yī)習(xí)慣，并運用大數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，設(shè)計能滿足大多數(shù)居民就診需求，同時也較容易被居民所接受的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策，以穩(wěn)健的方式逐步改革，使大多數(shù)居民能夠接受家庭醫(yī)生，促進形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序。

4.堅持“制度+科技”，推出“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約模式。家庭醫(yī)生可以利用“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約平臺錄入簽約居民的相關(guān)信息，并利用大數(shù)據(jù)進行分類，家庭醫(yī)生根據(jù)分類制定不同的服務(wù)套餐供居民選擇，電子檔案的記錄和及時更新能夠幫助家庭醫(yī)生了解居民以前的醫(yī)療記錄和新階段的醫(yī)療需求，也能夠有效避免一些必要但重復(fù)的工作，用最短的時間完成最高效的治療。同時，簽約居民在“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約平臺上可以享受全流程線上醫(yī)療服務(wù)，包括在線預(yù)約、候診提醒、通過移動客戶端繳費等，也可以線上查詢藥品配送的進度以及進行線上健康咨詢等，提升居民就醫(yī)的感受度，為居民帶來更多的便利。利用互聯(lián)網(wǎng)提供遠程醫(yī)療服務(wù)，建立遠程醫(yī)療中心。當(dāng)社區(qū)基層機構(gòu)醫(yī)療能力不足以為居民服務(wù)時，中心可提供遠程服務(wù)，包括遠程會診、遠程查房、遠程監(jiān)護、遠程培訓(xùn)等服務(wù)，積極探索實現(xiàn)簽約居民在線上就能完成復(fù)診的技術(shù)，為患者特別是偏遠地區(qū)的患者減輕復(fù)診的負擔(dān)。

（作者單位：大連海事大學(xué)）