滕廣飛 劉富林 夏旭婷 宋子顓

〔摘要〕 便秘主要是由大腸傳導(dǎo)失司引發(fā)的一類疾病。本文認為氣機失調(diào)是便秘病機關(guān)鍵之一，脾氣虛弱、肝氣郁滯、肺氣宣發(fā)肅降失衡、血瘀氣滯等均可誘發(fā)便秘的形成。中醫(yī)治療便秘，多運用攻補兼施法治療，調(diào)節(jié)五臟六腑之氣，恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能，根據(jù)不同臟腑兼癥對便秘進行不同的辨證施治，盡可能做到“扶正不留邪，祛邪不傷正”。

〔關(guān)鍵詞〕 便秘;氣;攻補兼施

〔中圖分類號〕R256.35? ? ? ?〔文獻標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.013

便秘是指因大腸傳導(dǎo)失常，導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但排便不暢的癥狀。隋唐時期，《諸病源候論》記載，便秘正式成為一個獨立的疾病。雖歷代醫(yī)家對于便秘的病因病機有不同的見解，但“氣”的運行失常是誘發(fā)便秘的重要因素之一。五臟之氣運行紊亂皆可致便秘，有醫(yī)家認為氣虛和氣滯是便秘的致病關(guān)鍵[1-2]，使氣的推動、固攝、氣化功能減弱，引發(fā)腑氣不暢，腸道濡養(yǎng)不足，大腸傳導(dǎo)糟粕功能下降?！秲?nèi)經(jīng)》論述便秘的緣由時就有從氣機方面立論。《素問·通評虛實論》中提到“然愁憂者，氣閉塞而不行，故隔塞否閉，氣脈斷絕，而上下不通也。氣固于內(nèi)，則大小便道偏不通泄也。何者？藏府氣不化，禁固而不宣散，故爾也”?！按竽c者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。大腸的傳導(dǎo)失司是便秘的基本病機，六腑以通為順，以降為和，腑氣不能通降則大便難以排出，且亦與脾、胃、肝、肺等臟腑功能失調(diào)相關(guān)。然而單純的瀉下并不能根治便秘。朱震亨在《局方發(fā)揮》中提到：“予曰：古人制方用藥，必是攻補兼施，彼此相制，氣味相次，孰為主病，孰為引經(jīng)，或用正治，或用反佐，各有意義……”（歷代醫(yī)家治療便秘，雖辨證的病因病機不同，但均佐以理氣、潤腸、活血等藥物）。正如《謝映廬醫(yī)案·便閉》中指出：“古人有通氣之法，有逐血之法，有疏風(fēng)潤燥之法，有流行肺氣之法……豈僅大黃、巴戟已哉”。因此，單純的瀉下藥并不能根治便秘，應(yīng)根據(jù)便秘的病因病機，辨證分型，治療以調(diào)暢氣機，恢復(fù)胃腸功能為原則，多以攻補兼施治療為要。

1 健脾補氣促氣之生成

便秘首當(dāng)論脾胃，脾胃功能失調(diào)引發(fā)氣的升降失常是便秘的根本?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉稟之本，營之居也，名曰器，能化糟粕轉(zhuǎn)味而出入者也?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》云：“夫元氣、谷氣、營氣、衛(wèi)氣，生發(fā)諸陽之氣、此數(shù)者，皆飲食入胃上行，胃氣之異名，其實一也?！敝赋銎馔拍懿皇苄皻飧蓴_，保證臟腑功能正常。脾胃為全身氣機的樞紐，脾氣不升，則陰濁不降，大便秘結(jié)。脾胃功能的失調(diào)直接導(dǎo)致人體氣機升降出入紊亂，進而影響其他臟腑的正常代謝?！栋Y因脈治·大便秘結(jié)論》中曰：“若其元氣不足……則大腸不得傳導(dǎo)之令，而大便亦結(jié)矣”，說明便秘與脾胃運化及氣的推動有非常重要的關(guān)系。脾主升清，胃主降濁，一升一降使全身氣機調(diào)暢。脾胃亦為后天之本，氣血生化之源，脾胃升降功能正常，才可以使水谷精微輸布正常，脾胃健運，則氣血精液輸布正常，陰陽調(diào)和，身體的各項機能得以正常運轉(zhuǎn);若脾胃運化失司，則氣機升降失常，水液輸布紊亂，大腸失養(yǎng)，傳化糟粕無力，停聚腹中，水液難被大腸所吸收，氣虛、氣滯、濕阻而成便秘。近幾年運用攻補兼施法治療便秘的實驗研究以枳術(shù)丸居多。賀梅娟等[3]研究證明枳術(shù)丸揮發(fā)油可糾正紊亂的結(jié)腸慢波，同時加強結(jié)腸推進功能，改善便秘癥狀。劉富林等[4-5]在多年的臨床應(yīng)用中證明枳術(shù)丸可以改善患者的胃腸排空功能和臨床癥狀;同時實驗研究也證實其能增強小腸推進率、改善胃內(nèi)殘留率，且對便秘患者腸神經(jīng)系統(tǒng)中的多種神經(jīng)遞質(zhì)有影響[6]。枳術(shù)丸是典型的攻補兼施配伍方。其中，枳實破氣消積，化痰除痞;白術(shù)補氣健脾，燥濕利水。二藥相配伍，一瀉一補，一走一守，一急一緩，正合“脾宜升則健，胃宜降則和”之理，同時相互制約，相互為用，補消兼顧，祛邪不傷正，補脾而不滯邪。

2 疏肝行氣助氣之疏泄

《景岳全書》曰：“蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。使脾氣本強，即有肝邪，未必能入，今既易傷，則脾氣非強可知矣。”《辨證錄·大便閉結(jié)》云：“欲開大腸之閉，必先瀉肝木之火。”肝主疏泄，脾主運化，疏泄與運化相互為用。肝氣調(diào)達，協(xié)調(diào)脾胃氣機升降，疏利膽汁，促進脾胃對飲食的消化以及對水谷精微的吸收和轉(zhuǎn)輸。肝氣疏泄不暢，影響脾胃升降，進而脾胃虛弱，肝脾同病。《癥因脈治·大便秘結(jié)論》曰：“諸氣怫郁，則氣奎大腸，而大便乃結(jié);若元氣不足，肺氣不能下達，則大腸不得傳道之令，而大便亦結(jié)矣?！薄督饏T要略淺注補正》云：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難?！备问栊狗譃楦螝庥艚Y(jié)疏泄失職和肝氣亢逆疏泄太過。現(xiàn)代多種壓力使人們易思慮過度或郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣不暢，停聚胸中脅肋，氣機郁滯誘發(fā)胸痛、便秘;肝氣郁滯則化火，暴怒傷肝，使得疏泄太過，損耗人體津液，津液虧，便秘生。疏肝以行氣，肝氣暢，腑氣通，脾胃、大腸運化有力，便秘則自然而愈。關(guān)威等[7]在臨床中主張用疏肝健脾益氣、潤腸通便之攻補兼施法治療便秘。其自擬方用柴胡、郁金、白芍、陳皮、升麻、枳殼等調(diào)氣解郁、升陽寬腸;黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等補中益氣、健脾助運。在疏氣解郁的同時又兼顧健脾益氣，通便而不傷正。

3 宣肺理氣促氣之宣降

《醫(yī)經(jīng)精義》點明：“理大便必須調(diào)肺氣也?！比A佗的《中藏經(jīng)》曰：“大腸者，肺之腑也，為傳送之司，號監(jiān)倉之官，肺病久不己，則傳入大腸?！薄兜は姆ā匪枋觯骸胺螢槠⒅?，肺耗津竭，必窮母氣自救…脾失轉(zhuǎn)輸之令，肺失傳導(dǎo)之官，大便秘而難下?！钡は€明確提出“予觀古方，通大便皆用降氣品劑。蓋肺氣不降，則大便難傳送，用杏仁、枳殼、沉香、訶子等是也”。肺主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道、朝百脈;大腸主傳化糟粕、主津，吸收糟粕水液化大便而排出體外。肺位在上，主一身之氣，其宣發(fā)肅降功能正常，保證呼吸順暢，水液輸布代謝正常。正所謂“水精四布，五經(jīng)并行”，肺氣肅降使得大腸傳導(dǎo)功能正常，肺氣虛弱則大腸傳送無力，致使糟粕無力傳化，形成便秘。《血證論·便閉》曰： “肺與大腸相表里，肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)?！鼻宕妒颐劁洝分赋觥按蟊汩]結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行與大腸?！笨梢姺螝庑l(fā)肅降的協(xié)調(diào)對于大腸傳導(dǎo)的重要性。依此理論采用“提壺揭蓋”法給予加味桔梗湯治療便秘。方由桔梗、甘草、紫菀、貝母組成，以宣通肺氣，兼以潤肺除痰，其能使肺氣開宣肅降，恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能[8]。顏帥等[9]采用養(yǎng)陰潤腸丸對便秘進行臨床治療，其方中熟地黃、麥冬、南沙參、玄參增補肺腎陰液;厚樸、萊菔子理氣消積滯去脹攻邪;生白術(shù)健脾益氣，補而不滯，攻補兼施。國醫(yī)大師徐景藩在治療肺氣郁閉便秘還加以滋陰增液的藥物，加強肺氣宣發(fā)，潤腸通便，謂“開天氣以通地道”之法[10]。

4 活血化瘀助氣之運行

清·陳士鐸《辨證錄·大便閉結(jié)》：“氣為血之帥，血為氣之母”，氣盛則血行滑疾，氣的充沛、氣機調(diào)暢是血液運化正常的保障，氣機失調(diào)則無力推動血液運行，致血流遲緩，運行澀滯，脈絡(luò)瘀痹，形成瘀血。同時，血能養(yǎng)氣、載氣，氣的充沛離不開血液的濡養(yǎng)，血屬陰，氣屬陽，氣血陰陽的平衡是正常生命活動的保障。氣行則血行，氣停則血停。氣機失調(diào)日久易生瘀，正如王清任在其《醫(yī)林改錯》中云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！睆娬{(diào)氣虛致瘀。《醫(yī)學(xué)入門》中調(diào)強了血的病理作用：“人皆知百病生于氣，而不知血為百病之始也……”。清·唐宗海從氣血分治，其認為“二便皆脾胃之出路，小便是清道屬氣，大腸是濁道屬血”。以葉天士“久病血瘀，久病入絡(luò)”的觀點為根據(jù)，于永鐸[11]根據(jù)便秘的病史長、舌質(zhì)紫黯、脈細澀等臨床表現(xiàn)，提出“久病血瘀，瘀毒損絡(luò)”的說法，采用活血化瘀，解毒通絡(luò)法治療。臨床研究觀察表明血府逐瘀湯對便秘的治療也有很好的療效[12]，其方行血分之瘀滯，又解氣分之郁結(jié)，祛瘀與補氣養(yǎng)血同施。脾胃為氣血生化之源，脾胃生理功能的正常與氣血相輔相成。賀遲等[13]在活血化瘀涼血的藥物（當(dāng)歸、生地黃、赤芍、川芎、桃仁）中加以潤腸通便、滋陰、理氣健脾之藥（麥冬、杏仁、陳皮等），以及消痞散結(jié)、行氣寬中之藥（半夏、枳殼等）等藥，以行攻補兼施之法，從血瘀論治加以行氣來治療便秘取得良好療效。

5 小結(jié)

攻補兼施法是中醫(yī)“整體觀念”的具體體現(xiàn)，便秘的治療以攻便秘之積、導(dǎo)氣之郁滯、疏肝之郁結(jié)的同時兼以補脾益氣、滋陰益氣，體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本的特色。臨床中便秘多為虛實夾雜證，中醫(yī)認為正虛致實，實可轉(zhuǎn)虛，單純祛邪更傷正氣，單純扶正又會助長邪氣，故采取攻補兼施之法治療，盡可能的做到“扶正不留邪，祛邪不傷正”。

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