陳滌，李增春

(同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,上海 200120)

腰椎退行性病變是影響全世界中老年人生活質(zhì)量的主要疾病之一，是造成腰腿痛的主要病因[1]。腰椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)在改善腰椎退行性病變腰痛癥狀方面具有優(yōu)良療效[2]。但隨著手術(shù)病例增多，由此帶來的切口感染、血腫以及脊柱側(cè)彎等并發(fā)癥受到骨科專家的格外重視。Ren等[3]報道稱，腰椎退行性病變術(shù)后IH發(fā)生率為0.1%～1.5%，雖然發(fā)生率相對較低，但卻是導(dǎo)致手術(shù)失敗最直接的原因之一。現(xiàn)研究腰椎后路術(shù)后IH形成的危險因素，為其防治提供理論依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2013年1月～2018年1月行腰椎后路術(shù)治療的30例腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥患者，住院期間均發(fā)生IH，另按1:3隨機選擇未發(fā)生IH 的90例患者，分別設(shè)為IH組與非IH組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實用骨科學(xué)》[4]中關(guān)于腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；保守治療無效后自愿行手術(shù)治療；無先天性脊柱畸形；未合并脊柱腫瘤、結(jié)核等病理性骨?。粺o相關(guān)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后切口感染、脂肪液化者；住院期間死亡者；脊柱合并其他外傷或疾病；病歷資料不全者。

1.2 術(shù)后IH的診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)區(qū)張力增加，可見腫脹，切口部位按壓腰痛劇烈或出現(xiàn)下肢放射痛，肛診括約肌肌力消失或減弱；手術(shù)切口引流不暢，伴下肢進(jìn)行性肌力減退、感覺減退；切口明顯滲血，引流管口滲血較多；MRI檢查提示椎管內(nèi)血腫，T1、T2加權(quán)像信號有所差異。

1.3 研究方法

結(jié)合本院具體情況，并參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]確定影響因素調(diào)查內(nèi)容：包括年齡、血清鈣水平、是否為翻修手術(shù)、是否采用明膠海綿止血、非計劃性拔管、合并高血壓、血清總蛋白、白蛋白水平、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、合并糖尿病情況、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段數(shù)、疾病類型、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)等，采用單因素、多因素分析確定腰椎后路術(shù)后患者IH形成的獨立危險因素。

1.4 質(zhì)量控制

調(diào)查前本課題組開會討論并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，制定影響因素的調(diào)查項目；參與調(diào)查人員均為本科實習(xí)醫(yī)生及住院醫(yī)師；經(jīng)相關(guān)疾病知識及統(tǒng)計學(xué)方法培訓(xùn)后參與調(diào)查；確保病歷資料的完整性；統(tǒng)一調(diào)取自本院病歷管理系統(tǒng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.00統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料均采用百分率“%”形式表示，單因素分析采用χ2檢驗，計量資料的單因素分析采用獨立樣本t檢驗，采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

兩組患者的年齡、血清鈣、翻修手術(shù)、明膠海綿止血、非計劃性拔管、合并高血壓、總蛋白、白蛋白、手術(shù)時間、出血量等指標(biāo)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；合并糖尿病、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段數(shù)、疾病類型、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、性別等指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 腰椎后路術(shù)后患者IH形成單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析

單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義項目，進(jìn)一步納入Logistic回歸分析。賦值如下：年齡：>65歲=1，0：≤65歲=0；血清鈣：<2.03 mmol/L=1，≥2.03 mmol/L=0；非計劃性拔管：是=1，否=0；翻修手術(shù)：是=1，否=0；明膠海綿止血：是=1，否=0；合并高血壓：是=1，否=0；總蛋白：<55 g/L=1，≥55 g/L=0；白蛋白：>27 g/L=1，≤27 g/L=0。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示：血清鈣<2.03 mmol/L(OR=2.443)、明膠海綿止血(OR=2.043)、年齡>65歲(OR=2.543)、非計劃性拔管(OR=1.997)、翻修手術(shù)(OR=2.432)是腰椎后路術(shù)后患者IH形成的獨立危險因素，見表2。

表2 腰椎后路術(shù)后患者IH形成多因素分析

3 討論

腰椎后路手術(shù)后并發(fā)癥是影響手術(shù)效果的主要因素，其中IH發(fā)病隱匿，但進(jìn)展較快，容易在硬膜外出現(xiàn)體積較大的血腫，診治不及時可影響固定效果，壓迫神經(jīng)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致癱瘓[6]。因此，探尋腰椎后路術(shù)后IH形成的危險因素有助于提升手術(shù)效果。

雖然報道稱IH發(fā)生率約1%，但其不僅影響手術(shù)效果，血腫體積較大時壓迫脊髓可造成截癱，給家庭、社會帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。本研究采用Logistic回歸分析顯示，血清鈣<2.03 mmol/L、明膠海綿止血、年齡>65歲、非計劃性拔管、翻修手術(shù)，均是IH形成的獨立危險因素。關(guān)于血清鈣對血腫的影響，最早有關(guān)于急性腦出血血腫的報道[7]，高血壓腦出血患者血清鈣濃度水平與血血腫體積呈負(fù)相關(guān)。血清鈣是凝血過程的重要輔助因子，參與凝血機制酶聯(lián)反應(yīng)過程。Domoto等[8]認(rèn)為，血清鈣水平降低后會激活血管周圍神經(jīng)的鈣受體，進(jìn)而導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生變化，因此血清鈣水平降低可能參與腰椎后路術(shù)后患者IH的發(fā)生及發(fā)展。Beer等[9]報道稱，止血不徹底或方法不當(dāng)可能出現(xiàn)硬膜囊后外側(cè)、神經(jīng)根后側(cè)持續(xù)性出血而增加血腫風(fēng)險。劉少強等[10]報道了8例因明膠海綿用量過多，導(dǎo)致海綿與組織間貼附不緊，因不斷滲血而發(fā)生局部血腫。手術(shù)期間硬膜長時間暴露可能發(fā)生靜脈叢隱匿性出血，而年齡較大者可能出現(xiàn)靜脈血管硬化情況，加之手術(shù)操作可能加快靜脈叢破裂，導(dǎo)致血腫出現(xiàn)[11]。本研究中，年齡>65歲(OR=2.543)是腰椎后路術(shù)后患者IH形成的獨立危險因素，與Nelson等[12]報道年齡>65歲是硬膜外血腫獨立危險因素的觀點相一致。當(dāng)發(fā)生非計劃性拔管時，尤其是夜間引流管脫落可導(dǎo)致滲血排出不暢而出現(xiàn)血腫。翻修手術(shù)者有不同程度硬膜與神經(jīng)根與周圍組織粘連情況，因此再次手術(shù)硬膜外操作與剝離更廣泛，進(jìn)而增加硬膜外靜脈叢的損傷，IH發(fā)生風(fēng)險升高。

本研究結(jié)果顯示出血量與手術(shù)時間是非獨立危險因素，與既往報道有所差異，可能與本研究納入IH病例相對較少造成一定誤差有關(guān)。而血清鈣<2.03 mmol/L、明膠海綿止血、非計劃性拔管、年齡>65歲、翻修手術(shù)均可作為獨立影響因素增加腰椎后路術(shù)后患者IH形成風(fēng)險，圍手術(shù)期可采取針對性措施降低IH的發(fā)生。