羅云，吳定泉，朱長康，呂其君，王崇樹，3

(1.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院外一科,重慶400700；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科,四川 南充637000；3.南充東方醫(yī)院普外科,四川 南充637000)

闌尾周圍膿腫是由于闌尾化膿或穿孔所產(chǎn)生的膿液被局限包裹于闌尾周圍，以保守治療為主，而原發(fā)性回盲部腫瘤較為少見，闌尾腫瘤僅占胃腸道腫瘤的0.2%～0.5%[1]，結(jié)腸癌合并周圍膿腫也僅占結(jié)腸癌的0.3%～0.4%[2]。回盲部癌伴周圍膿腫(ileocecal carcinoma with peripheral abscess, ICPA)的病例更為罕見。由于ICPA無特異性的臨床表現(xiàn)，其癥狀、體征與闌尾周圍膿腫極其相似，ICPA誤診率達(dá)50.7%[3]。這容易延誤病情，導(dǎo)致腫瘤播散，錯(cuò)過手術(shù)治療時(shí)機(jī)，增加了不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。為提高對ICPA的認(rèn)識(shí)水平，現(xiàn)報(bào)告川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的1例病例，并回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的64例ICPA，進(jìn)行總結(jié)分析。

臨 床 資 料

一、病例資料

病人，女性，62歲，因“ 反復(fù)右下腹疼痛伴發(fā)熱4個(gè)月，加重4 d”入院。先后多次在多家醫(yī)院均診斷闌尾周圍膿腫，經(jīng)抗炎、對癥、中藥外敷膿腫等治療后病情好轉(zhuǎn)，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)熱最高達(dá)40 ℃，體重減輕約7 kg。體檢：貧血貌，右下腹壓痛，伴反跳痛及肌緊張，可捫及一大小約5 cm×6 cm的固定包塊。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.62×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.5%，癌胚抗原(CEA) 9.67 μg/L，CA19-9為38 kU/L，彩超及CT均考慮闌尾周圍膿腫，見圖1。

經(jīng)術(shù)前討論，考慮右下腹慢性膿腫，原因可能為闌尾穿孔，不排除回盲部腫瘤穿孔，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后行剖腹探查術(shù)。

術(shù)中探查見：右下腹有一約10 cm×8 cm×6 cm膿腫，邊界不清，膿腫壁厚而硬韌，與周圍組織緊密粘連，未見闌尾。分離粘連見膿腫內(nèi)大量黏性膿液及壞死組織(圖2)，膿腔經(jīng)髂窩后腹膜至大腿內(nèi)側(cè)根部，髂窩可見10 cm×5 cm硬壁溝槽(圖3)。取膿腔內(nèi)壞死組織作冷凍病理檢查，結(jié)果提示回盲部黏液腺癌(圖4)，遂行了右半結(jié)腸切除術(shù)，回腸與橫結(jié)腸一期端側(cè)吻合；右髂窩部膿腫病灶清除術(shù)，溫生理鹽水沖洗腹腔后，用氟尿嘧啶液灌洗，將保留的健康大網(wǎng)膜填塞髂窩膿腔。術(shù)后病人恢復(fù)良好，腹腔無殘余感染及膿腫形成，傷口Ⅰ期愈合，連續(xù)6個(gè)周期FOLFOX化療，隨訪1年，腫瘤未復(fù)發(fā)。

二、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

應(yīng)用PubMed及Medline英文數(shù)據(jù)庫和萬方、CNKI、VIP、SinoMed中文數(shù)據(jù)庫檢索以“回盲部癌/膿腫，回盲部腫瘤/膿腫，盲腸癌/膿腫，盲腸腫瘤/膿腫、闌尾癌/膿腫，闌尾腫瘤/膿腫”為關(guān)鍵詞，搜索1988至2017年的ICPA病例，獲得資料詳細(xì)的相關(guān)中英文文獻(xiàn)20篇[2-21]，共64例納入研究。

圖1 CT增強(qiáng)掃描后陰影不均勻強(qiáng)化(箭頭所示) 圖2 膿腫見大量黏液、膿液伴鈣化組織 圖3 髂窩深部膿腫(箭頭示右側(cè)髂窩膿腔約10 cm×5 cm) 圖4 病理檢查:回盲部黏液腺癌(HE，×200)

結(jié) 果

一、臨床特征

在65例ICPA病人中，男性28例，女性37例，男女比例1∶1.32，年齡32～84歲。臨床主要表現(xiàn)為右下腹疼痛，伴發(fā)熱，體溫37～40 ℃，病史時(shí)間2 d到1年不等，伴解血便或黏液便33例，未描述大便情況22例。所有病人右下腹均觸及包塊，同時(shí)有局限性腹膜炎體征，伴有不全性腸梗阻者16例。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(>10×109/L)比例達(dá)91.23%(52/57)，CA19-9/CEA標(biāo)志物僅有17例病人被記錄，其中5例增高。超聲或CT等影像檢查均提示團(tuán)塊陰影，具體臨床特征見表1。

二、診斷與治療

65例ICPA術(shù)前初步診斷為闌尾周圍膿腫57例，腹膜后膿腫3例，回盲部腸套疊1例，僅4例考慮為ICPA。膿腫特殊位置：髂窩膿腫4例，腹膜后膿腫2例，髂腰肌膿腫1例。術(shù)前誤診率93.85%，正確及時(shí)治療與診斷率僅為6.15%(4/65)，大部分均保守治療無效，漏診及延誤診斷。病理診斷中大部分為腺癌，占75.38%，黏液腺癌為23.08%。93.85%病人經(jīng)保守抗炎治療無效后，進(jìn)行手術(shù)或再次手術(shù)治療，其中右半結(jié)腸切除48例，回盲部切除3例，14例(21.54%)因腹腔轉(zhuǎn)移而無法切除，進(jìn)行了姑息保守治療，大部分文獻(xiàn)未提及病人的預(yù)后。

討 論

回盲部的交感神經(jīng)感覺纖維與上腹部、臍周皮膚感覺纖維共同經(jīng)胸髓節(jié)段上傳到中樞，所以回盲部癌可有類似闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛[14]，當(dāng)腫瘤起源或侵犯闌尾，或腫瘤堵塞闌尾開口，或腫瘤穿孔時(shí)均可繼發(fā)為周圍膿腫，引起發(fā)熱、右下腹疼痛、包塊等癥狀，亦可伴有血象升高；另外由于B超等影像學(xué)對腸腔內(nèi)器質(zhì)性病變的診斷存在盲區(qū)，常提示右下腹膿腫；此外經(jīng)抗生素治療后，癥狀可獲得一定緩解。所以ICPA容易被誤診為闌尾周圍膿腫。本研究中，93.85%的病人被漏診或誤診，術(shù)前初步診斷為闌尾周圍膿腫的87.69%，近半數(shù)病人(47.69%)經(jīng)過1月以上的反復(fù)就醫(yī)才確診，20%的病人超過3個(gè)月。87.69%的病人年齡在50歲以上，病人均有右下腹疼痛，可觸及包塊伴局限性腹膜炎體征，伴有不全性腸梗阻者僅有34.62%。91.23%(52/57)可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。在收集統(tǒng)計(jì)病例的CA19-9/CEA標(biāo)志物中，只有小部分病人升高。超聲等影像檢查均提示團(tuán)塊陰影，主要考慮闌尾周圍膿腫，這說明ICPA臨床表現(xiàn)十分不典型；此類病例少見，臨床醫(yī)生往往認(rèn)識(shí)不足，過分信賴血象及超聲等影像檢查，這些因素均可導(dǎo)致診斷延遲或誤診，最終耽誤病情及治療時(shí)機(jī)。

表1 回盲部癌伴周圍膿腫的臨床特征

在ICPA的早期診斷上，病人有以下高危因素時(shí)，應(yīng)高度警惕ICPA：第一、高齡闌尾周圍膿腫的病人；第二、合并貧血病人、大便潛血陽性病人；第三、增強(qiáng)CT動(dòng)態(tài)觀察可以盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤變化。收集的文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)87.69%的ICPA病人≥50歲，說明ICPA主要發(fā)生于老年病人。另外，對于合并貧血病人、大便潛血陽性的病人，排除其他腫瘤后，應(yīng)高度考慮ICPA。此外，由于考慮回盲部膿腫，影響腸道準(zhǔn)備，而且腸鏡檢查也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，操作過程中可能使膿腫破裂，引起嚴(yán)重的腹膜炎。然而，增強(qiáng)CT動(dòng)態(tài)觀察可以盡早發(fā)現(xiàn)ICPA，如果本例進(jìn)行增強(qiáng)CT動(dòng)態(tài)觀察回盲部膿腫的變化，病人就可能不會(huì)推延4個(gè)多月才明確診斷。

在ICPA的治療上，當(dāng)抗炎保守治療回盲部周圍膿腫無效時(shí)，應(yīng)懷疑ICPA的可能，盡早行探查手術(shù)治療，由于腹腔炎癥及粘連可能較重，腹腔鏡手術(shù)選擇較少。一般選擇右下腹探查切口，行右半結(jié)腸根治切除術(shù)。某些時(shí)候由于取材的原因，冷凍病理檢查沒有報(bào)惡性腫瘤，外科醫(yī)生通常選擇膿腫引流，或是回盲部切除，這可能無法達(dá)到根治的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致局部腫瘤殘留、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。本研究中，73.84%的病人選取的右半結(jié)腸切除根治術(shù)；而由于診斷回盲部癌較晚以及膿腫壁與周圍器官組織緊密粘連浸潤，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大而切除極其困難，21.54%的病人無法根治性切除而行了保守治療，此類病人多數(shù)預(yù)后較差。對于ICPA術(shù)中絕不輕易放棄手術(shù)，應(yīng)盡可能切除、清除膿腫病灶，輔以氟尿嘧啶腹腔灌洗、殘存腔隙用浸有氟尿嘧啶的明膠海綿填塞，不僅止血、抑癌、消滅殘腔，而且可以改善預(yù)后[22]。文獻(xiàn)報(bào)道的髂窩、后腹膜等特殊深部慢性膿腫治療多是經(jīng)過引流處理[9，20]，而本例中將健康大網(wǎng)膜填塞覆蓋深部膿腫殘腔，傷口甲級愈合，所以大網(wǎng)膜填塞處理深部膿腔是一種較好的方法。

綜上所述，ICPA在臨床上非常少見，容易延遲診斷或誤診，導(dǎo)致不良預(yù)后。當(dāng)闌尾周圍膿腫經(jīng)保守治療后，病人癥狀或包塊消退緩慢，無消退或反復(fù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)高度懷疑ICPA，盡早腹腔探查[22]。同時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)提高對ICPA的認(rèn)識(shí)，避免盲目或過分依賴影像學(xué)等檢查，以達(dá)到及時(shí)診斷，早期治療。此外，從本例中發(fā)現(xiàn)，對處理回盲部癌特殊的深部膿腫，用氟尿嘧啶液腹腔灌洗后，大網(wǎng)膜填塞是一種可選的較好方法，并輔以浸有氟尿嘧啶的明膠海綿填塞，也可改善病人的預(yù)后。