胡選青

【摘要】快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙是帕金森病患者常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一（RBD），兩者關(guān)系緊密，互相影響，目前研究推斷誘發(fā)快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的病理機(jī)制為腦干相關(guān)結(jié)構(gòu)異常。臨床上主要診斷方式除了癥狀外結(jié)合相關(guān)的睡眠期行為障礙量表進(jìn)行指導(dǎo)診斷，治療方向以糾正患者睡眠期行為障礙癥狀為主，并且改善患者睡眠質(zhì)量，少數(shù)患者睡眠期間出現(xiàn)具有危險(xiǎn)性動(dòng)作則根據(jù)個(gè)體情況給與藥物治療。

【關(guān)鍵詞】帕金森病;快速眼動(dòng)睡眠行為障礙;非運(yùn)動(dòng)癥狀;藥物治療

1986年Schenck等人首次提出了快速眼動(dòng)相睡眠期行為障礙（RBD）等病名，跟近年來(lái)相關(guān)的流行病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，快速眼動(dòng)相睡眠期行為障礙（RBD）在男性群體中較為多見(jiàn)，總發(fā)病率大約在0.35～0.8%左右，且發(fā)病年齡一般在45歲以后。初期臨床上一般以復(fù)雜性的肌張力缺失運(yùn)動(dòng)性功能失調(diào)的發(fā)作性疾病理解，但經(jīng)過(guò)詳細(xì)的研究后可以發(fā)現(xiàn)該病往往伴隨噩夢(mèng)等睡眠性障礙。因此在1990年代，美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)已明確將其劃分為睡眠行為障礙疾病，同時(shí)許多研究表明，RBD與帕金森癥密切相關(guān)，病理機(jī)制可能與突觸核蛋白神經(jīng)變性，意指快速眼動(dòng)相睡眠期行為障礙可能為帕金森癥的早期癥狀。近年來(lái)隨著帕金森癥相關(guān)研究的深入發(fā)現(xiàn)得知，帕金森癥患者中伴有RBD者高達(dá)50%以上，筆者現(xiàn)針對(duì)PD伴RBD的臨床研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析，報(bào)道如下

1 PD伴RBD診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

帕金森癥伴睡眠期行為障礙的l臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)下患者顯示有睡眠相肌肉失弛緩;②多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)下存在快速動(dòng)眼期異?；蚴羌韧]彩傷害性行為，上述兩條件必須滿(mǎn)足一項(xiàng)。③多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)下顯示快速動(dòng)眼期未見(jiàn)癲癇樣放電;④患者出現(xiàn)的癥狀無(wú)法通過(guò)其他精神障礙或是睡眠障礙疾病、神經(jīng)系統(tǒng)器的質(zhì)性病變、藥物作用等機(jī)制進(jìn)行臨床解釋。

1.2睡眠期行為障礙量表

①M(fèi)ayo睡眠量表：該量表通過(guò)對(duì)患者睡眠期行為障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停以及周期性肢體運(yùn)動(dòng)、不寧腿綜合征或是睡眠相關(guān)性的肢體疼痛痙攣等16個(gè)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)估。針對(duì)Mayo相關(guān)的調(diào)查顯示：睡眠障礙患者通過(guò)該量表檢測(cè)靈敏度高達(dá)97%，且特異度達(dá)75%。②睡眠期行為障礙篩查量表：該篩查量表通過(guò)患者自我評(píng)估關(guān)于睡眠行為障礙癥狀的10個(gè)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)分，本問(wèn)卷經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，患者自評(píng)6分以上時(shí)，RBD檢測(cè)靈敏度以及特異度均達(dá)95%。③睡眠期行為障礙問(wèn)卷：此量表由香港中文大學(xué)針對(duì)亞洲人群設(shè)計(jì)的患者自評(píng)量表，通過(guò)患者自行回答癥狀相關(guān)的13個(gè)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)分。該量表針對(duì)RBD的靈敏度及特異度均在85%以上。

2.PD伴睡眠期行為障礙鑒別診斷

2.1阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征相鑒別

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)肢體不可控制的過(guò)激動(dòng)作，可能與患者的夢(mèng)境有一定的關(guān)聯(lián)性，屬于假陽(yáng)性的快速眼動(dòng)相睡眠期行為障礙。該病患者在睡眠行為障礙癥狀發(fā)生時(shí)經(jīng)常伴有低氧血癥癥狀或是明顯的呼吸暫停動(dòng)作，且多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)下顯示患者快速眼動(dòng)睡眠期時(shí)肌張力正常，可通過(guò)上述2點(diǎn)與RBD相鑒別。

2.2睡行癥

睡行癥多見(jiàn)于12歲一下兒童，少見(jiàn)于成年患者。癥狀表現(xiàn)為睡眠期突然爬起進(jìn)行日?；顒?dòng)，但患者不受他人干涉，精神狀態(tài)迷茫，難以喚醒，且醒后對(duì)睡眠期間的一切活動(dòng)均無(wú)印象。通?；颊甙l(fā)病時(shí)一般處于上半夜的3～4期深睡眠階段，與快速動(dòng)眼睡眠期相異，且一般為非器質(zhì)受損性的精神障礙?？赏ㄟ^(guò)癥狀以及多導(dǎo)睡眠檢測(cè)睡眠期進(jìn)行鑒別與RBD的鑒別。

2.3夜間分離性障礙

夜間分離性障礙臨床癥狀多為語(yǔ)言以及動(dòng)作的過(guò)激表現(xiàn)，時(shí)常出現(xiàn)患者傷害性時(shí)間，該病患者通常由心理異常引起，可通過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)發(fā)病時(shí)腦電圖顯示為清醒期腦電圖特點(diǎn)，意指發(fā)病誘因與患者深意識(shí)的確實(shí)事件相關(guān)，比如虐待、侵害等等。

3.PD伴RBD的治療

帕金森病患者進(jìn)行治療時(shí)，除了運(yùn)動(dòng)癥狀的控制外也要注重對(duì)RBD的治療。首先針對(duì)患者及其家屬進(jìn)行保護(hù)措施，防止患者睡眠時(shí)出現(xiàn)過(guò)激行為，通過(guò)床檔，周?chē)茉O(shè)軟墊以及防撞措施等等，另外房間盡量排除一切可造成潛在危險(xiǎn)因素的物品如玻璃、鐵器、銳器等等。當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)夜間的睡眠行為異常，且行為對(duì)患者自身及家屬可能有造成傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需要透過(guò)藥物干預(yù)降低患者的行為異常頻率，將風(fēng)險(xiǎn)降至最低，也能夠提升患者以及家屬的生活質(zhì)量。通過(guò)0.25至2毫克的氯硝西泮睡前30分鐘口服治療，對(duì)于睡眠出現(xiàn)傷害性異常行為或睡眠呼吸暫停綜合征的患者能夠有效的降低發(fā)病幾率，但臨床上尚未完成RBD患者通過(guò)氯硝西泮進(jìn)行治療的完整效果及安全性評(píng)估，雖可借由臨床經(jīng)驗(yàn)得知該藥物治療效果尚可，但仍未獲得多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)下的可靠支持。若RBD患者對(duì)氯硝西泮不耐受，且無(wú)法恢復(fù)肌張力缺失，可于睡前半小時(shí)口服3～12毫克褪黑素取代氯硝西泮。褪黑素對(duì)于恢復(fù)生理性節(jié)律周期有明顯效果，但對(duì)于睡眠期行為障礙疾病除了緩解癥狀外無(wú)其他深入的藥物機(jī)理研究。臨床上上有其他用于治療RBD藥物的記錄，例如佐匹克隆、多奈哌齊、重酒石酸卡巴拉汀等膽堿酯酶抑制劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物等，但上述藥物明確針對(duì)PD伴RBD的相關(guān)文獻(xiàn)或是研究資源仍然不足，尚存在應(yīng)用于臨床治療的爭(zhēng)議。除此之外，治療PD伴RBD患者時(shí)需注意抗抑郁藥的使用，如米氮平、奧西汀等等，臨床上均有誘發(fā)患者過(guò)激行為以及加重PD、RMD病情的可能性，盡量避免使用。

4.結(jié)論

近年來(lái)PD以及RBD成為神經(jīng)睡眠疾病的研究重點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)癥狀、NMS至RBD均能完整的貫穿整個(gè)PD病程發(fā)展，且RBD作為PD的早期癥狀之一，或許能通過(guò)對(duì)其進(jìn)行更為深入的了解后發(fā)掘PD的突破口，進(jìn)一步在整個(gè)神經(jīng)變性疾病中均有極大的助益。