李宇，王立志，鄭秋，肖世卓，李忠，楊洪彬

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000）

脛骨高位截骨（high tibial osteotomy, HTO）和膝關(guān)節(jié)單髁置換是內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎可行的治療方式[1-3]。 對(duì)于同時(shí)適合這兩種手術(shù)的內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，HTO和膝關(guān)節(jié)單髁置換哪種是更合適的手術(shù)方式，仍存在爭(zhēng)議。開放楔形脛骨高位截骨術(shù)與Oxford Ⅲ單髁置換術(shù)各自的臨床療效已有相關(guān)研究，但很少對(duì)這兩種術(shù)式的臨床療效進(jìn)行比較[4-5]。本研究對(duì)同時(shí)適合這兩種術(shù)式的患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其近期療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年1月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科收治的確診為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者258例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，膝內(nèi)側(cè)間室軟骨退變Kellgren-Laurence（K-L）分級(jí)評(píng)價(jià)Ⅱ、Ⅲ級(jí)；②膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室和髕股間室關(guān)節(jié)軟骨退變K-L分級(jí)評(píng)價(jià)＜Ⅱ級(jí)；③膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（range of motion, ROM）≥100°，內(nèi)翻畸形5～10°，屈曲攣縮畸形＜5°；④膝關(guān)節(jié)無前后及側(cè)方不穩(wěn)或不穩(wěn)≤5 mm；⑤年齡55～65歲， 中等活動(dòng)強(qiáng)度。最終篩選出40例患者納入本研究。并通過同一名醫(yī)生與患者術(shù)前溝通，向患者講解兩種手術(shù)方式，根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式。最終，行脛骨高位截骨結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療18例患者作為HTO組，行膝單髁置換結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療22例患者作為膝關(guān)節(jié)單髁置換組。HTO組男性8例，女性10例；年齡55～65歲，平均（57.6±3.5）歲；左膝8例，右膝10例；BMI 19.8～26.5，平均（22.7±2.5）；K-L分級(jí)：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨退變Ⅲ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)5例，外側(cè)間室軟骨退變I級(jí)5例，髕股間室軟骨退變I級(jí)7例，均采用開放楔形脛骨高位截骨術(shù)。膝關(guān)節(jié)單髁置換組男性9例，女性13例；年齡55～65歲，平均（59.2± 3.4）歲；左膝9例，右膝13例；BMI 18.5～25.6，平均（22.3±1.9）；K-L分級(jí)：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨退變Ⅲ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)7例，外側(cè)間室軟骨退變I級(jí)6例，髕股間室軟骨退變I級(jí)7例，均采用Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)。患者均簽署手術(shù)知情同意書及相關(guān)研究知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

兩組患者均完善術(shù)前常規(guī)檢查，拍攝雙下肢全長(zhǎng)站立負(fù)重位X射線片，膝關(guān)節(jié)屈曲位X射線片，膝關(guān)節(jié)MRI檢查，以評(píng)估下肢內(nèi)翻畸形程度、膝關(guān)節(jié)各間室、交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶病變情況。

1.3 方法

兩組患者均在持續(xù)硬膜外麻醉，上氣囊止血帶后施行手術(shù)，患者手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。HTO組：患者取仰臥位，先行關(guān)節(jié)鏡探查清理關(guān)節(jié)腔，檢查外側(cè)間室、髕股間室及交叉韌帶病變情況，在關(guān)節(jié)鏡直視下修整損傷的半月板。采用開放楔形脛骨高位截骨術(shù)，術(shù)前經(jīng)雙下肢全長(zhǎng)位片測(cè)量計(jì)劃截骨后撐開角度，術(shù)中行脛骨上端外翻截骨，C臂透視下確認(rèn)下肢力線達(dá)到術(shù)前計(jì)劃基本一致，使用Tomofix鎖定鋼板（美國(guó)Johnson&Johnson公司）內(nèi)固定。膝關(guān)節(jié)單髁置換組：患者取截石位，同HTO組先行關(guān)節(jié)鏡探查。采用Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)（美國(guó)Biomet公司），按照膝單髁置換標(biāo)準(zhǔn)操作程序，矯正膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮和內(nèi)翻畸形，運(yùn)用骨水泥行假體固定。兩組患者術(shù)畢均放置引流管引流，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后24～48 h預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后當(dāng)天即進(jìn)行踝泵功能鍛煉及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后第2天行ROM鍛煉。兩組患者均手術(shù)第2天開始拄雙拐下地負(fù)重行走，負(fù)重程度以不出現(xiàn)劇烈疼痛為限，3周后拄拐完全負(fù)重行走。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后下地時(shí)間，記錄手術(shù)前后（VAS）、KOOS、IKDC、ROM及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分。拍攝手術(shù)前后雙下肢全長(zhǎng)位X射線片，測(cè)量脛股角。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用配對(duì)t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者平均年齡、性別比例、患側(cè)、BMI、內(nèi)側(cè)軟骨退變程度、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者ROM，KOOS、IKDC及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

HTO組患者術(shù)前與末次隨訪的KOOS、IKDC及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-69.555、-50.954和-68.444，均P=0.000），末次隨訪均較術(shù)前高；膝關(guān)節(jié)單髁置換組患者術(shù)前與末次隨訪的KOOS、IKDC及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-88.378、 -58.416和-72.864，均P=0.000），末次隨訪均較術(shù)前高。HTO組術(shù)前與末次隨訪的ROM比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.088，P=0.052）；膝關(guān)節(jié)單髁置換組患者術(shù)前與末次隨訪的ROM比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.574，P=0.131）。兩組患者ROM，KOOS、IKDC及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者VAS評(píng)分比較

HTO組患者術(shù)前與末次隨訪的VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.165，P=0.000），末次隨訪較術(shù)前低；膝關(guān)節(jié)單髁置換組患者術(shù)前與末次隨訪的VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=40.436，P=0.000），末次隨訪較術(shù)前低。兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見 表2。

2.4 兩組患者脛股角比較

HTO組患者術(shù)前與末次隨訪的脛股角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.633，P=0.000），末次隨訪較術(shù)前低；膝關(guān)節(jié)單髁置換組患者術(shù)前與末次隨訪的脛股角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.458，P=0.000），末次隨訪較術(shù)前低。兩組患者脛股角組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS評(píng)分、ROM及脛股角比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS評(píng)分、ROM及脛股角比較（±s）

組別n KOOS評(píng)分IKDC評(píng)分Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪HTO組1872.7±1.6105.2±1.729.1±1.552.5±1.362.3±1.190.0±1.0膝關(guān)節(jié)單髁置換組2272.1±1.1105.2±1.129.8±1.953.1±1.161.7±1.890.7±1.2 t值1.3680.034-1.123-1.5881.284-1.858 P值0.1800.9780.2700.1210.2090.071

續(xù)表2

3 討論

對(duì)于內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，HTO和膝關(guān)節(jié)單髁置換兩種術(shù)式的手術(shù)指征有嚴(yán)格的界定，兩者的適應(yīng)證范圍并不完全重合。HTO是通過矯正力線來使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力減低，更加關(guān)注膝關(guān)節(jié)畸形是否來自脛骨側(cè)，以利于術(shù)中矯正畸形，要求關(guān)節(jié)面軟骨磨損越小越好。膝關(guān)節(jié)單髁置換是通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)表面置換解決關(guān)節(jié)內(nèi)的磨損，要求膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的原因主要來自內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨的磨損丟失。

內(nèi)側(cè)張開式楔形截骨只需要在脛骨行一次切口就可調(diào)節(jié)撐開角度，避免剝離外側(cè)肌肉，不截?cái)嚯韫?，不干擾近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)，因此損傷較小，有效降低了術(shù)中損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單易行，術(shù)中調(diào)整角度精確，對(duì)以后行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的影響較小[6]。而且結(jié)合Tomofix鎖定鋼板的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，截骨處常規(guī)無需植骨，愈合良好，可以早期下地活動(dòng)，減少并發(fā)癥發(fā)生[7]。但撐開間隙＞2 cm，一般取髂骨行自體骨植骨，并且把上斜截骨改為下斜截骨，避免造成髕骨低位。本研究撐開間隙均≤2 cm，均未行植骨，術(shù)后隨訪截骨處愈合良好。對(duì)于有外側(cè)皮質(zhì)骨折，特別是Takeuchi Ⅱ型骨折需要堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和植骨[8-9]。對(duì)于膝關(guān)節(jié)單髁置換而言，消除了內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，保留了膝關(guān)節(jié)所有主要韌帶功能，患者術(shù)后本體感覺良好。Oxford活動(dòng)型半月板假體在設(shè)計(jì)上模擬了正常膝關(guān)節(jié)的特點(diǎn)，理論上可以完全發(fā)揮半月板的功能，可隨著膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)而自由滑動(dòng)，能夠增大假體間的接觸面積，從而避免了應(yīng)力集中，磨損率較小[10-11]。HTO和膝關(guān)節(jié)單髁置換都要求膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨沒有明顯退變。關(guān)節(jié)鏡可以評(píng)價(jià)及處理外側(cè)及髕股關(guān)節(jié)間隙病變。所以，HTO或者膝關(guān)節(jié)單髁置換結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎具有重要意義。

HTO與膝關(guān)節(jié)單髁置換的療效比較分析研究報(bào)告主要是關(guān)于外側(cè)閉合脛骨高位截骨與膝單髁置換[12-13]。DETTONI等[14]首次比較了開放楔形脛骨高位截骨術(shù)與膝單髁置換，發(fā)現(xiàn)在臨床和放射學(xué)上均表現(xiàn)出優(yōu)良的中長(zhǎng)期預(yù)后。RYU等[15]通過研究表明對(duì)年輕、活動(dòng)量較大、內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎較輕的患者，HTO相較于膝關(guān)節(jié)單髁置換是更好的選擇，能夠獲得更好的臨床療效。有文獻(xiàn)報(bào)道HTO能夠更好地矯正下肢力線，但是HTO組與膝關(guān)節(jié)單髁置換組比較，術(shù)后外側(cè)脛股間室退行性改變的進(jìn)展程度沒有明顯差異[16]。本研究是在當(dāng)前內(nèi)固定材料及假體設(shè)計(jì)優(yōu)良、此兩種手術(shù)技術(shù)成熟及手術(shù)器械先進(jìn)的條件下，對(duì)同時(shí)滿足HTO和膝關(guān)節(jié)單髁置換適應(yīng)證的條件作為納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，通過隨機(jī)對(duì)照研究，比較HTO與膝關(guān)節(jié)單髁置換治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，總結(jié)兩種手術(shù)方式各自的優(yōu)缺點(diǎn)。因膝關(guān)節(jié)單髁置換創(chuàng)傷更小，術(shù)后康復(fù)快，患者更傾向于選擇膝關(guān)節(jié)單髁置換手術(shù)，因此本研究患者選擇膝關(guān)節(jié)單髁置換多于HTO。本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)療效均滿意，矯正了膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，緩解疼痛，改善了膝關(guān)節(jié)屈伸功能。因此筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)退變情況、關(guān)節(jié)畸形類型及程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、患者對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的要求及期望值等因素綜合考慮，制定個(gè)性化的手術(shù)方案，以獲得最佳的臨床療效。