鄧海貴 黃福珍 萬春根

腰椎間盤突出癥(LIDH)是臨床常見多發(fā)疼痛疾病，主要癥狀是髓核突出刺激神經引起的腰背部疼痛和/或神經根性疼痛，對社會和患者造成巨大的經濟負擔[1]。腰痛和神經根性疼痛的病理生理學不僅僅包括機械性疼痛，還有其他因素，例如化學炎癥。髓核滲漏組織可引起硬膜外間隙免疫反應，有細胞因子等炎癥促進物質的釋放，免疫系統(tǒng)與漏出的髓核物質的反應導致了硬膜外炎癥的逐漸進展。此外，炎癥刺激腰部神經根導致神經內膜水腫的形成，并增加神經根微血管通透性，從而加重炎癥反應，結果導致背部和神經根疼痛的加重[2]。而筋肉型腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤的纖維環(huán)發(fā)生退行性改變、在某種誘因下使纖維環(huán)破裂、髓核向外突出，壓迫和刺激其周圍的神經根、血管等組織。主要表現為腰痛，單側多見，腰肌僵硬不適，呈持續(xù)性酸痛、脹痛、重痛或冷痛，疼痛可牽引背部及骶臀部。筋肉型腰椎間盤突出癥可分為“腰部陰筋受損型”及“腰部陽筋受損型”，陰筋受損型在觸摸腹部及側腰部陰筋時，一般在患側腹部或側腰部能觸摸到條索狀或筋結點，多數有壓痛。陽筋受損型，在觸摸其腰部陽筋時多有局部的攣急與筋結，縱向走行分布的條索狀或筋結點，大多有壓痛，分布于脊柱旁0.5～2寸。臨床上多采用口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、腰部功能鍛煉、針刺按摩等方法治療[3]。近年來針灸治療腰椎間盤突出癥治法多樣，療效不斷提高，是目前較好的保守性治療方法之一，同時亦應看到針灸治療腰椎間盤突出癥的廣度及深度都有待進一步發(fā)展，因此，本研究課題以“筋針平刺法”為主要手法治療筋肉型腰椎間盤突出癥，通過科學統(tǒng)一的診斷標準，嚴格篩選患者，通過此方法治療，取得了較為滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年8月—2019年2月在我科治療的60例腰椎間盤突出癥患者，隨機分為A、B組，每組30例。其中A組30例中男23例，女7例；年齡42～55歲，42～50歲患者19例，51～55歲患者11例；A組30例中工人12例，教師4例，駕駛員13例，公務員1例；A組中辨證為腰部陽筋受損型者17例，辨證為腰部陰筋受損型者13例。B組30例中男25例，女5例；年齡38～58歲，38～40歲患者8例，41～50歲患者17例，51～58歲患者5例；B組中辨證為腰部陽筋受損型者19例，辨證為腰部陰筋受損型者11例；B組30例中工人16例，教師7例，駕駛員5例，公務員2例。2組患者的年齡分布、性別、職業(yè)類型、疾病證型等基本情況比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2 診斷標準 1)有腰痛、肢體麻木或放射性下肢疼痛癥狀；2)經CT、MRI等檢查提示有椎間盤突出影像學特征，符合腰椎間盤突出癥診斷標準；3)直腿抬高試驗陽性，下肢腱反射減弱或消失；4)患者同意筋針治療；5)符合筋肉型腰椎間盤突出癥診斷，其中腰部陰筋受損型者，觸摸腹部及側腰部陰筋的攣急與筋結，一般在患側腹部或側腰部能觸摸到條索狀或筋結點，多數有壓痛。腰部陽筋受損型，觸摸其腰部陽筋，觸摸局部的攣急與筋結，多有縱向走行分布的條索狀或筋結點，大多有壓痛。分布于脊柱旁0.5～2寸[4]。

1.3 納入標準 根據筋肉型腰椎間盤突出癥診斷標準納入研究對象：1)有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史,大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；2)常發(fā)生于中老年；3)腰部肌肉僵硬，腰部活動受限；4)脊柱側彎, 腰椎棘突及旁有壓痛，壓痛點可在棘突或棘突旁與腰肌之間可觸及條索狀鈍厚的筋結；5)常見受累肌肉為脊柱腰段伸肌、屈肌、側屈肌與旋肌等；6)直腿抬高或加強試驗陽性；7)X 線攝片檢查顯示脊柱側彎,腰椎生理弧度改變(變淺或加深)，CT檢查顯示椎間盤突出的部位及程度[5]。

1.4 排除標準 1)以下疾病導致的腰痛，腰椎結核、強直性脊柱炎、痛風、各種原因導致的骨質疏松癥，多發(fā)性骨髓瘤、腰椎轉移性腫瘤疼痛；2)嚴重心肺疾病及血小板減少癥、血友病等出凝血障礙疾病或伴有原有其他基礎疾病；3)對針刺有恐懼感或既往有暈針史的患者；4)拒絕該治療方案或治療依從性差者；5)精神異常無法配合治療者[6]。

1.5 方法

1.5.1 治療方法 A組采用筋針平刺法治療治療。筋肉型腰椎間盤突出癥可分為“腰部陽筋受損型”及“腰部陰筋受損型”，1)“腰部陽筋受損”取穴：觸摸其腰部陽筋，觸摸局部的攣急與筋結，多有縱向走行分布的條索狀或筋結點。以足太陽筋、足少陽筋與足陽明筋為選取筋穴，腰部伸展運動，有助于定位選取筋穴。俯臥位，選用0.30 mm×30 mm筋針，在上述筋穴常規(guī)消毒后進針，沿皮下向上或向下縱刺，或向脊柱橫向平刺25～35 mm，可配合腰部屈伸活動驗證療效，如效果不顯，可調整針刺方向，以取效為準[7]。2)“腰部陰筋受損”取穴：以足少陰筋與足太陰筋為選取筋穴，仰臥位，取0.30 mm×30 mm的筋針，在上述筋穴常規(guī)消毒后進針。腹部筋穴沿皮下向上或向下縱刺，或向腹白線中央橫向平刺20～25 mm，側腰部筋穴沿皮下向內下或向內上斜向橫刺20～25 mm，配合腰部屈伸或轉側活動驗證療效，如效果不顯，可調整針刺方向，以取效為準。以上治療方法每天1次, 10次為一個療程，連續(xù)2個療程。B組采用[9]常規(guī)針刺法治療。囑患者俯臥位，暴露腰部或雙下肢，選取局部阿是穴、夾脊穴、陽陵泉、委中、承山、 昆侖等穴位。常規(guī)消毒后進針用 3寸毫針刺入適當深度, 行平補平瀉手法至針下得氣, 并采用電針，選用連續(xù)波,留針30 min。以上治療方法每天1次, 10次為一個療程，連續(xù)2個療程[8]。

1.5.2 觀察指標 觀察治療前后患者可視疼痛程度評分(VAS)、六點行為評分法(BRS-6)分，評定患者疼痛強度及癥狀消失時間。

1.5.3 療效評定標準 根據1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》判定。評價治療效果：顯效: 腰痛、下肢麻木疼痛癥狀消失, 直腿抬高70度以上, 能恢復原工作；好轉: 腰痛、下肢麻木疼痛減輕, 腰部活動功能改善；未愈: 疼痛癥狀無減輕甚或加重、體征無改善[9]。

1.5.4 統(tǒng)計學方法 本研究中的所有數據均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效與不良反應 臨床療效：A組總有效率93.33%高于B組總有效率83.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不良反應：A組患者出現疼痛敏感者3例，經心理安慰后癥狀消失。B組患者5例出現針刺后局部酸脹感明顯，經柔性推拿手法處理后無其他不適。見表1。

表1 2組患者臨床療效對比 (例，%)

注：與B組相比，1)P<0.05

2.2 2組患者VAS評分及六點行為評分 A組、B組患者治療后的VAS評分及六點行為評分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。治療后A組患者VAS評分、六點行為評分明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評分及六點行為評分對比 (例，

3 討論

筋肉型腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤的纖維環(huán)發(fā)生退行性改變，在某種誘因下使纖維環(huán)破裂、髓核向外突出，壓迫和刺激其周圍的神經根、血管等組織。最常見為腰痛，單側多見，腰肌僵硬不適，呈持續(xù)性酸痛、脹痛、重痛或冷痛，疼痛可牽引背部及骶臀部。目前該病的治療分為保守治療和手術治療2種，后者雖然能夠短期、有效地減輕患者的疼痛，但遠期療效卻并不理想，臨床也偶有各種手術并發(fā)癥發(fā)生，且本病的手術治療有著較為嚴格的指征。而據筆者近年筋針治療筋肉型腰椎間盤突出癥30例臨床觀察，其具有操作簡便、無痛、費用低、療效確切等優(yōu)點，大多數病人易于接受。筆者分析其作用機理如下，筋針療法是一種新的針灸方式，它是針沿著經絡通路插入穴位，阿是穴或肌腱和肌肉的痙攣點。先前的一項觀察性研究顯示，筋針療法對各種骨科痛癥具有立即鎮(zhèn)痛作用[10]。但是，并沒有進行嚴格的試驗來論證這一觀點。本法為針灸學家劉農虞教授根據其長期實踐經驗創(chuàng)制而成。筋針平刺法在取穴組方及針刺操作上均有其獨特之處。其取穴，不拘泥于傳統(tǒng)經穴，而是通過查找檢測，或選病癥之反應點、對應點，或擇病灶部位、特定穴點，以有效為準。其次，筋針平刺治療筋肉型腰椎間盤突出癥具有疏通經絡，調和陰陽，行氣活血，消腫止痛的功效[11]。中醫(yī)學認為，筋肉型腰椎間盤突出癥屬腰痛范疇，外傷、勞損、寒濕、腎虛是其主要致病因素，它主要與督脈、膀胱經及膽經的氣血運行失調有關。在中醫(yī)理論指導下制定的筋針平刺治療方案，能夠疏通上述三經的衛(wèi)氣，達到行氣、活血、消炎、止痛的效果，也間接通過舒筋達到解肌、通脈、松骨的治療目的[7]。筋針平刺治療通過對腰脊部及主要筋穴位置的刺激后，可以糾正、調整機體不良的生理狀態(tài)，減輕脊柱的壓力，緩解肌肉的緊張和疲勞，恢復并維持機體的動態(tài)平衡，減輕椎間隙的壓力，這樣有利于椎間盤的回納，從而達到治本的目的。筋針平刺治療能直接作用于棘上韌帶、棘間韌帶，這樣可增強韌帶的修復能力，起到保護脊椎過度前屈和使脊椎復位的作用，恢復脊椎的力學平衡，改變紊亂的信息通道，減輕因生理解剖位置失常而引起的病態(tài)反應[12]。筋針平刺治療可使椎間盤突出病灶周圍的微循環(huán)改善，血流增加，促進相應節(jié)段神經根營養(yǎng)的供應，從而促使腰部組織間隙水腫消除，病變的髓核收縮，這樣就可有效解除硬膜囊和神經根的壓迫，使長期受壓所致的充血、水腫等炎癥狀態(tài)逐漸改善而得以痊愈。筋針平刺法主要沿皮下進針，具有無痛、可以帶針活動腰部等特點，可以緩解疼痛，達到立竿見影的效果，患者易于接受。最后，如果在采用筋針平刺治療為主的基礎上，配合按摩推拿、牽引導引、中藥外敷熏洗、艾灸等治療，還能明顯提高臨床療效[13]。因本研究選取樣本數較少，未進行大規(guī)模臨床經驗總結，故以期在今后的臨床工作中進一步總結筋針治療腰椎間盤突出癥的療效及更多治療原理。