錢舒樂 王小娟 徐寅 郭璇

〔摘要〕 胃食管反流病是臨床常見的多發(fā)性、難治性消化系統(tǒng)疾病，中醫(yī)認為其多為肝脾不和，臨床常見肝胃不和、肝胃郁熱、脾胃虛寒、中虛氣滯、胃陰不足等證型。王小娟教授根據(jù)臨床觀察提出肝郁水逆之證型，并以苓桂芥甘湯為主方，根據(jù)患者情況加減溫陽化飲、疏肝行氣之品，治療胃食管反流病肝郁水逆證取得較好的療效。

〔關鍵詞〕 胃食管反流病;苓桂芥甘湯;肝郁水逆證;疏肝行氣;溫陽化飲;王小娟

〔中圖分類號〕R256.3 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.05.011

〔Abstract〕 Gastroesophageal reflux disease （GERD） is a common multiple， refractory digestive system disease in clinic， which is considered by traditional Chinese medicine （TCM） as liver and spleen disharmony. Common syndromes include liver and stomach disharmony， stagnation of liver and stomach， deficiency cold of spleen and stomach， deficiency of middle and Qi stagnation， deficiency of stomach Yin and so on. According to the clinical observation， professor WANG Xiaojuan put forward the syndrome type of liver stagnation and water regurgitation， and the main prescription was Linggui Jiegan Decoction. According to the patient's condition， she added or reduced ingredients that warm Yang for resolving fluid retention and disperse the stagnated liver for regulating Qi， and got better curative effects in the treatment of GERD with liver stagnation and water regurgitation syndrome.

〔Keywords〕 gastroesophageal reflux disease; Linggui Jiegan Decoction; liver stagnation and water regurgitation syndrome; ispersing the stagnated liver for regulating Qi; warming Yang for resolving fluid retention; WANG Xiaojuan

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）為胃內(nèi)容物反流至食管、口腔（包括咽喉）導致的一系列癥狀、終末器官效應和（或）并發(fā)癥的一種疾病，主要表現(xiàn)為燒心、反酸、噯氣、胸骨后灼痛、咽部異物感甚至吞咽不利或者有食物溢出等癥狀。其內(nèi)鏡下可見食管黏膜糜爛、潰瘍等炎癥病變。也有部分患者內(nèi)鏡下無食管炎性改變，稱為內(nèi)鏡下陰性的胃食管反流病或非糜爛性胃食管反流病。我國的GERD發(fā)病率雖較歐美國家低，但也日益成為一種常見的甚至是危害極大的慢性疾病[1]，可引起咽喉炎、鼻竇炎、食管狹窄甚至哮喘等多種并發(fā)癥。

王小娟為湖南省名中醫(yī)、一級主任醫(yī)師、二級教授，從醫(yī)四十余載，擅長內(nèi)科疑難雜病的診治，如在消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、老年性疾病等方面形成了自己獨特的辨證思路，尤其對于胃食管反流病、消化性潰瘍、消化道出血、急慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等疾病的治療有深入研究與豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸侍診左右，受益良多，現(xiàn)將其運用苓桂芥甘湯治療胃食管反流病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機分析

祖國醫(yī)學中并無與GERD直接相對應的病名，根據(jù)其發(fā)病的具體癥狀特點，屬“吐酸”“嘈雜”“胸痹”范疇。中醫(yī)對于GERD的病因病機也尚無統(tǒng)一定論。本病所涉病因繁雜，多數(shù)醫(yī)家認為發(fā)病大多責之于肝和脾胃，如《臨證備要·吞酸》提到：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃”。另有醫(yī)家認為[2-3]，病因多為情志失調(diào)和飲食不節(jié)，病機為肝胃郁熱、胃失和降。情志不暢，肝郁氣滯，郁久化熱，邪熱犯胃，導致脾胃運化失常，攜胃中酸腐之氣上逆;飲食不節(jié)，脾胃受損，中焦氣機升降失調(diào)，易噯氣;脾可運化水液，亦為生痰之源，若脾失健運，則水濕內(nèi)停，聚而成痰，生為飲邪;也有醫(yī)家認為[4]，病機多為脾胃虛弱、氣機不暢。另外，濕熱、氣滯、痰凝、血瘀等邪實內(nèi)阻，亦可導致濁氣上逆而出現(xiàn)吐酸、噯氣等癥。李貞玉等[5]研究發(fā)現(xiàn)，病程較短者以肝胃不和、升降失司為主，多為實證、熱證;病程較長者多正氣虧虛，且火熱日久耗傷津液，以脾胃虛弱和胃陰不足多見。王老師多年臨床中發(fā)現(xiàn)，有不少胃食管反流病患者肝氣郁結(jié)與水飲上犯之證并見，提出了肝郁水逆之證。肝氣不疏，肝病及脾，則脾受累，脾運不健，則痰濕內(nèi)生，痰濕既生，亦可進一步阻滯氣機，加重肝氣郁滯，肝氣與水飲之邪互為因果，導致病情綿延不愈。

2 辨治思路

苓桂劑指的是由茯苓、桂枝為主組成的方劑，主要用于治療機體水氣上沖等水液代謝障礙導致的疾病?！安√碉嬚撸斠詼厮幒椭保吖饎┦菧仃枤饣嫷拇矸絼┤?。《傷寒雜病論》中的苓桂劑有苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、苓桂姜甘湯，這3個方也是臨床最常用的苓桂劑。劉渡舟教授在學習《傷寒雜病論》中苓桂劑配伍精髓、總結(jié)前人經(jīng)驗以及臨床實踐的積累基礎上，在苓桂劑中衍化出了苓桂芥甘湯、苓桂茜紅湯、苓桂龍牡湯等驗方。他在《經(jīng)方臨證指南》中提到[6]：苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)，加白芥子疏肝利氣，名曰苓桂芥甘湯，主治水氣兼挾肝氣上逆。鑒于此診治思路，王老師在臨床中發(fā)現(xiàn)，許多胃食管反流病患者，常表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)與水飲上犯之證并見，為胃食管反流病之肝郁水逆證，其治療大法為疏肝氣、化痰飲，肝氣得疏、痰飲既化，則脾胃自和。

2.1 ?疏肝行氣以安脾

《傷寒論直解》中云：“脾虛而肝氣乘之，故逆滿也。”脾為中焦氣機升降出入之樞紐，脾虛則肝氣乘之，肝氣相乘則氣機紊亂?！秹凼辣Ｔね趟帷吩唬骸胺蛩嵴吒文局兑?，由火盛制金，不能平木，則肝木自盛，故為酸也?！庇纱丝梢?，GERD之吐酸與肝氣密切相關?！冻煞角杏谩吩唬骸傲粽?，氣郁，血郁，痰郁，火郁，濕郁，食郁也。六者之中，以氣為主，氣行則郁散矣?！备斡魵鉁瑒t血行不暢，或郁久化火;脾運失司，則聚濕生痰，或食滯不化。故氣、血、火郁責之肝（膽）;濕、痰、食郁責之脾（胃）。肝與脾在生理上相互協(xié)同、相互依賴，在病理上亦相互影響。肝氣郁結(jié)，失于疏泄，無以助脾之升散，使脾失健運，即“木不疏土”。木之疏土，一是肝調(diào)暢氣機促進脾胃運化;二是肝通過促進膽汁分泌，輔助脾胃運化。故而朱丹溪有“六郁以氣為先”之說，強調(diào)氣郁為關鍵。胃食管反流病患者，脾胃濕郁成邪，故見吐酸、納差等癥。六郁之核心為氣郁，故在化飲祛濕的同時務必兼顧理氣行氣，氣行則濕不復聚，即“氣血沖和，萬病不生”。因此，脾胃病?？蓮母握撝?，肝氣條達，疏泄有度，則脾胃健運，運化有序。

張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中言桂枝：“味辛微甘，性溫。力善宣通，能升大氣（即胸之宗氣），降逆氣（如肝氣上沖之類），散邪氣（如外感風寒之類）……而《神農(nóng)本草經(jīng)》論牡桂（即桂枝），先言其主咳逆上氣，又以能降逆氣為桂枝之特長，諸家本草鮮有言其能降逆氣者，是用桂枝而棄其所長也?！蔽甘彻芊戳髦斡羲孀C，水飲上犯、肝氣上沖，苓桂芥甘湯中所用之桂枝，正是取其降逆氣之功效。張錫純又有“桂枝善抑肝木之盛使不橫恣，又善理肝木之郁使之條達也。為其味甘，故又善和脾胃，能使脾氣之陷者上升，胃氣之逆者下降，脾胃調(diào)和則留飲自除，積食自化?！惫鹬Τ私瞪蠜_之肝氣，亦可調(diào)和脾胃之氣，脾胃和則水飲之邪亦自除。

2.2 ?溫陽以化飲

脾主運化，為胃行其津液，若脾胃運化失職，土不制水，則導致水津不行，停聚而為痰為飲。清·蔡貽績《醫(yī)學指要》中提道“滑伯仁曰：郁者結(jié)聚而不得發(fā)越，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化，所以傳化失常而病見矣?！碧碉嬰S紊亂之氣機升降走竄：停于胸脅，則見胸脅滿悶不適;阻滯中焦，清陽不升，則見頭暈目眩;上凌心肺，則致心悸喘促;泛溢四肢，則見身重而痛;飲阻氣郁，化熱傷陰，亦可見咳嗆時作、口干咽燥;水飲內(nèi)停，甚則出現(xiàn)水氣上沖所致咳逆喘滿不得臥。“不通則痛”，水飲停于機體某處，造成局部氣血運行不暢，故常見各處疼痛;飲為陰邪，多于夜間作祟，因此表現(xiàn)為夜間疼痛加劇。胃食管反流病之肝郁水逆證患者，責之根本為“肝氣郁結(jié)”，但隨著疾病進展，水氣上犯之“水逆”表現(xiàn)明顯，故此時應注意溫陽化飲?！督饏T要略》中論治痰飲：“當以溫藥和之?！逼⑽赶矞囟鴲汉?，且水飲乃陰邪，陽衰則飲聚，得溫則宣化，且飲邪積聚于人體易傷人陽氣，故以溫藥振奮陽氣、行水化飲，兼以開腠理、通水道、暢氣機、散凝結(jié)。郁者既散，當升者升，當降者降，當變化者變化，傳化有序，則諸癥自愈。

王老師認為苓桂芥甘湯證的病機是中焦陽虛，水飲上犯，脾虛而肝乘之。故以茯苓為君藥健脾利濕，合桂枝溫陽之效可散心下逆滿，則陽虛水泛所致之氣逆可消;脾虛肝乘，去白術(shù)加白芥子，合桂枝平?jīng)_降逆之功以疏肝理氣、調(diào)暢氣機;佐甘草以調(diào)和氣血營衛(wèi)，則陽氣升而水飲消。白芥子味辛性溫，具有利氣豁痰、溫中散寒、通絡止痛之功效，與苓桂相伍，恰是疏肝健脾、溫陽散飲之要藥。故在苓桂芥甘湯的基礎上臨證加減，可溫陽化飲、巰肝行氣，主治肝郁水逆證之胃食管反流療效佳。

3 典型案例

患者張某，女，70歲，2017年12月2日首診。訴夜間反酸燒心明顯，胸骨后及左上腹疼痛，可牽涉至肩背部，夜間平臥后加重，疼痛劇烈時可驚醒伴冷汗出，全身怕冷，胃脘部尤其明顯，稍有活動便汗出，偶有打嗝，晨起口干口苦，情緒易煩躁，時常坐立不安，無惡心嘔吐。納食一般，夜寐差，醒后難以再次入睡，睡時喜墊高枕頭，大便溏，1次/d，小便正常。舌紅苔黃膩，齒痕明顯，脈弦滑。BP：136/80 mmHg，HR：78次/分?；颊呱鲜霭Y狀已持續(xù)數(shù)年。既往膽囊切除史、冠心病、高血壓、胰腺炎病史，5年前曾行胃鏡檢查診斷為胃食管反流病。中醫(yī)診斷：痰飲（肝郁水逆證），西醫(yī)診斷：胃食管反流病。治以溫陽化飲、疏肝行氣，予以苓桂芥甘湯化裁：茯苓15 g，桂枝5 g，炒芥子5 g，甘草5 g，煅瓦楞子10 g，旋覆花15 g，醋香附10 g，郁金10 g，桔梗10 g，浮小麥10 g，砂仁5 g，生地黃10 g。每日1劑，分兩次溫服，連服7劑。

2017年12月9日二診，服藥后患者訴夜間反酸、燒心等癥狀明顯緩解，胸骨后及左上腹疼痛亦較前減輕，無肩背部牽涉痛，白天仍有些許隱痛，不影響正常生活。納食尚可，夜寐較差，睡眠淺易醒，小便可，大便較前成形，偶有稀溏，1次/d。舌紅苔薄黃，僅舌根部苔黃明顯，脈弦滑?；颊叻幒笾T證好轉(zhuǎn)，但睡眠問題未見明顯改善，遂予以原方加煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神，繼服7劑。此后患者陸續(xù)前來復診三次，均以原方加減化裁立方。隨診至今，患者反酸、燒心、胸骨后及左上腹疼痛等癥狀消失，自覺已無明顯怕冷，睡眠亦大有改善，且能從事簡單的家務勞動。

按：治療水氣病，主要采用溫陽化飲、利水降沖的方法，選用以茯苓、桂枝為主的苓桂劑。本方重用甘淡之茯苓，滲濕健脾，利水化飲;再以辛溫之桂枝溫陽化氣，布化津液，并平?jīng)_降逆，協(xié)茯苓以加強化飲利水之力?！侗窘?jīng)逢原》記載：“昔有脅痛，諸治不效，因食芥齏而愈者，偶中散結(jié)開痰之效”;亦言白芥子：“痰在脅下及皮里膜外，非此不能達”，故方中用白芥子豁寒痰，逐水飲，除久病之飲邪。本案患者易煩躁，有明顯肝郁表現(xiàn)，故用桂枝合白芥子以疏肝，桂枝“入肝家而行血分……最調(diào)木氣”，白芥子辛溫力雄，性善走散，能散肺寒，疏肝利氣?！案尾嵠?，脾病調(diào)肝”，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的治未病思想進行肝脾同治。甘草補脾益氣，合桂枝溫化陽氣，制茯苓滲利太過而傷津。瓦楞子、旋覆花降氣化痰，可緩解患者反酸之癥，與桔梗并用，一升一降，通調(diào)全身之氣機;香附、郁金疏肝解郁、理氣寬中，暢情志的同時進一步加強理氣之效;浮小麥甘涼入心經(jīng)，固表止汗，能益心氣、斂心液、實腠理、固皮毛;砂仁化濕溫脾，生地黃養(yǎng)陰生津。本病易從飲邪論治而忽略疏肝理氣，氣不順則飲易再聚，抓住了疏肝理氣的要點，則氣機調(diào)和順暢，痰飲去而不復，藥到病除。

4 小結(jié)

“苓桂劑”是治療水氣病的代表方劑群，治療原則是溫陽、化氣、利水，茯苓、桂枝、甘草為其共同藥物組成。茯苓與桂枝配伍，可用桂枝的溫陽之性協(xié)助茯苓利水;桂枝與甘草配伍，甘草可增強桂枝的溫陽作用，這兩組搭配為苓桂劑的核心?！秱s病論》中記載了諸多因誤用治法而導致水飲的變證，其所用方劑往往就是苓桂劑的化裁?！罢w觀念、辨證論治”是中醫(yī)的基本理論體系，故治療水氣病還要綜合考慮其他因素，抓病機、抓主證、活用經(jīng)方，方證相應，才能知常達變，擴展苓桂劑的應用范圍。

GERD病程遷延，發(fā)病率日益升高且病情反復，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。王老師在多年的臨床經(jīng)驗中總結(jié)出有效的方藥苓桂芥甘湯針對肝郁水逆型胃食管反流病進行治療，并結(jié)合食療，要求患者忌巧克力、蛋糕等甜食以及濃茶、咖啡等飲料，同時結(jié)合情志、飲食、運動等多方面進行綜合調(diào)理，取得了良好的臨床療效。

參考文獻

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