王琛 杜俊彬

作者單位：515041 廣東省汕頭市龍湖區(qū)第二人民醫(yī)院超聲科（王?。簧穷^大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院超聲科（杜俊彬）

新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）是新生兒時期最常見的顱腦損傷類型之一，發(fā)現(xiàn)或治療不及時往往遺留嚴重的神經系統(tǒng)后遺癥。早期診斷并及時干預治療，減少后遺癥，一直是臨床關注的重點。影像學檢查是對顱內病變最直觀有效的顯示方法。應用床旁顱腦超聲檢查技術對患兒顱腦進行掃查，觀察顱腦二維結構及大腦前動脈、大腦中動脈的血流參數(shù)，對缺氧缺血性腦病患兒顱腦損傷情況作出評估，可為臨床早期診斷缺氧缺血性腦病及評估預后提供依據(jù)。本研究選取2016年12月～2017年12月在我院住院的HIE患兒40例為研究對象，檢測其大腦中動脈收縮期峰值血流速度（Vs）、舒張末期血流速度（Vd）及阻力指數(shù)（RI），并與正常新生兒比較，探討床旁顱腦超聲在缺氧缺血性腦病診斷中的價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象病例組：選取2016年12月～2017年12月在我院新生兒科及新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）住院的足月新生兒，經臨床確診有明確的圍生期窒息史，病例組共40例，男23例，女17例，其中自然分娩26例，剖宮產14例，根據(jù)中華醫(yī)學會兒科分組學會新生兒學組制定的《新生兒缺血缺氧性腦病診斷依據(jù)和臨床分度》[1，2]將其分為輕度HIE組（12例），平均胎齡（39.4±1.2）周，平均出生體重（3423±342）g；中度 HIE 組（20例），平均胎齡（39.2±1.5）周，平均出生體重（3362±289）g；重度HIE組（8例），平均胎齡（38.9±1.3）周，平均出生體重（3192±325）g。主要臨床表現(xiàn)為意識障礙如激惹、過度興奮、反應遲鈍、嗜睡，另外還可出現(xiàn)肌張力減弱、反應能力低下、腦干征和不同程度的昏迷等癥狀。

對照組：選取同期在我院出生的正常足月新生兒20例，無圍生期缺氧史，未發(fā)現(xiàn)先天性心肺疾患，出生后Apgar評分三評均10分，其中男11例，女9例。平均胎齡（39.5±1.5）周，平均出生體重（3342±325）g。兩組新生兒性別比例、胎齡、出生體重及檢測日齡等一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

排除標準：①因創(chuàng)傷、凝血功能障礙、感染及遺傳性疾病導致的腦損傷患兒；②分娩前及分娩期間發(fā)生缺氧及急性非局限性腦損傷患兒；③孕婦分娩過程中使用嗎啡等藥物的新生兒；④完全不能配合的新生兒。

1.2 儀器與方法采用日立公司阿洛卡Aloka F37超聲診斷儀，探頭型號包括小凸陣探頭、相控陣探頭、線性探頭，對60例新生兒分別于出生后24h、48h、72h，經顳囟測定大腦中動脈收縮期峰值血流速度（Vs）、舒張末期血流速度（Vd）及阻力指數(shù)（RI）。

1.3 統(tǒng)計學分析應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，所有計量資料以±s表示，組間各血流參數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，各處理因素之間用單因素方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對照組新生兒出生后24h、48h、72h大腦中動脈血流參數(shù)對照組新生兒出生后24h、48h、72h大腦中動脈的收縮期峰值流速及舒張末期血流速度逐漸增加，組間相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），大腦中動脈的血流阻力指數(shù)變化不大，組間相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 對照組與病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈收縮期峰值流速比較出生后24h輕、中、重度組HIE患兒大腦中動脈收縮期峰值流速均較對照組明顯減低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；出生后48h輕度組HIE患兒大腦中動脈收縮期峰值流速較對照組減低不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），中、重度組HIE患兒大腦中動脈收縮期峰值流速較對照組和輕度組仍減低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；出生后72h輕、中、重度組HIE患兒大腦中動脈收縮期峰值流速對比對照組均無明顯減低，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 對照組24h、48h、72h大腦中動脈血流參數(shù)比較（±s）

表1 對照組24h、48h、72h大腦中動脈血流參數(shù)比較（±s）

時間 Vs（cm/s）Vd（cm/s）RI 24h 38.09±4.15 13.18±2.33 0.65±0.06 48h 42.89±5.71 15.32±3.58 0.64±0.08 72h 46.31±4.18 17.32±2.00 0.63±0.04 P＜0.05＜0.05 ＞0.05

表2 對照組和病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈Vs比較（±s，cm/s）

表2 對照組和病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈Vs比較（±s，cm/s）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與輕度組比較，△P＜0.05

組別例數(shù) 24h 48h 72h對照組 20 38.09±4.15 42.89±5.71 46.31±4.18輕度組 12 35.10±1.60* 42.61±5.21 45.25±5.12中度組 20 27.96±2.48* 38.50±4.15*△ 43.69±5.80重度組 8 23.29±1.83* 34.95±2.38*△ 44.41±1.91

2.3 對照組與病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈舒張期血流速度比較出生后24h輕、中、重度組HIE患兒大腦中動脈舒張末期血流速度均較對照組明顯減低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；出生后48h輕度組HIE患兒大腦中動脈舒張末期血流速度較對照組減低不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），中、重度組HIE患兒大腦中動脈舒張末期血流速度較對照組及輕度組仍減低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；出生后72h輕、中、重度組HIE患兒大腦中動脈舒張末期血流速度對比對照組均無明顯減低，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 對照組和病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈Vd比較（±s，cm/s）

表3 對照組和病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈Vd比較（±s，cm/s）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與輕度組比較，△P＜0.05

組別例數(shù) 24h 48h 72h對照組 20 13.18±2.33 15.32±3.58 17.32±2.00輕度組 12 10.60±0.94* 14.40±2.67 17.03±3.93中度組 20 6.40±2.05* 11.66±2.17*△ 15.71±2.48重度組 8 4.37±0.85* 9.40±1.69*△ 16.42±1.99

2.4 對照組與病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈血流阻力指數(shù)比較出生后24h輕、中、重度組HIE患兒大腦中動脈血流阻力指數(shù)均較對照組明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；出生后48h輕度組HIE患兒大腦中動脈血流阻力指數(shù)較對照組升高不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），中、重度組HIE患兒大腦中動脈血流阻力指數(shù)較對照組和輕度組仍升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；出生后72h輕、中、重度組HIE患兒大腦中動脈血流阻力指數(shù)對比對照組均無明顯升高，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 對照組和病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈RI比較（±s）

表4 對照組和病例組出生后24h、48h、72h大腦中動脈RI比較（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與輕度組比較，△P＜0.05

組別例數(shù) 24h 48h 72h對照組 20 0.65±0.06 0.64±0.08 0.63±0.04輕度組 12 0.70±0.02* 0.66±0.03 0.62±0.07中度組 20 0.77±0.07* 0.70±0.04*△ 0.64±0.04重度組 8 0.81±0.04* 0.73±0.04*△ 0.63±0.03

3 討論

3.1 早期床旁頭顱超聲檢查對于新生兒顱腦損傷具有重要意義HIE是由于圍生期各種不同因素而導致腦組織缺氧缺血性損傷的一系列顱腦病變，包括腦水腫、腦萎縮性改變、神經元廣泛壞死及囊腔性改變等；中樞神經系統(tǒng)的一系列異常改變?yōu)槠渲饕呐R床表現(xiàn)，包括意識狀態(tài)、肌張力、瞳孔、原始反射等的異常改變。HIE是新生兒時期顱腦病變最常見的一種顱腦損傷類型，多由于分娩前后或分娩過程中的多種因素導致。圍生期窒息通常會造成患兒腦細胞缺氧，從而帶來一系列并發(fā)癥，如新生兒低氧血癥、高碳酸血癥及全身多臟器的損傷等[3]，由于腦細胞對缺氧極其敏感，不及時處理極易造成腦不可逆的損傷，從而引起患兒智力低下、癲癇等后遺癥。因此，早期對于顱腦損傷的診斷有著至關重要的意義。本研究通過超聲檢查為新生兒早期顱腦損傷的診斷及預后評估提供必要的影像學依據(jù)。

3.2 新生兒窒息與腦血流動力學改變新生兒窒息缺氧發(fā)生后腦血流動力學的改變是腦組織缺氧缺血性損傷前重要的病理過程[4]。新生兒存在腦血流自我調節(jié)機制，但調節(jié)范圍有限，易受到多種不同因素的影響，當相關病理因素導致新生兒腦血流自我調節(jié)功能喪失，則引起腦血流動力學紊亂，表現(xiàn)為腦血流的過度灌注或腦血流灌注不足，隨著病程進一步發(fā)展，腦血流動力學紊亂導致一系列相關病理生理變化，最終腦組織受到缺氧缺血性損害。新生兒窒息缺氧后腦組織生化代謝異常引起細胞源性水腫，而隨著腦血流自我調節(jié)功能的喪失，血管通透性增加，腦組織水腫導致顱內壓增高，繼而減少大腦動脈供血，腦血流灌注減少，加重了腦組織缺氧缺血性損害。圍生期各種原因引起的窒息缺氧是HIE的主要原因，腦血流自動調節(jié)功能失衡學說對缺氧缺血性腦病做出了相應解釋[5，6]，當新生兒發(fā)生窒息缺氧后，由于機體正常的調節(jié)機制存在，心搏出量增加，優(yōu)先供應心臟、大腦等重要器官，導致腦血流量增加，增加的腦血流量引起腦血流自我調節(jié)功能喪失，從而導致腦血流呈現(xiàn)高灌注狀態(tài)，進一步加重腦實質水腫，甚至壓力過高時引起顱內出血。隨著病程進展，窒息缺氧得不到改善，導致心輸出量及血壓降低，腦血流呈現(xiàn)低灌注狀態(tài)，缺氧缺血性腦損傷進一步加重。新生兒窒息缺氧后，神經細胞及血管內皮細胞因腦血流紊亂而受損，致使出現(xiàn)一系列組織生化代謝異常的缺氧缺血性腦損害，從而出現(xiàn)HIE。

3.3 不同程度HIE與腦血流改變本研究結果顯示，病例組患兒在出生后24h大腦中動脈的收縮期峰值血流速度、舒張期末血流速度較對照組均明顯減低，而血流阻力指數(shù)明顯增高，且病情的嚴重程度與相關血流參數(shù)的變化呈正相關，即HIE的病情越嚴重，大腦中動脈的血流速度減低越明顯。輕度HIE患兒于出生后48h大腦中動脈的收縮期峰血流速度、舒張期末血流速度及血流阻力指數(shù)與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），中、重度組HIE患兒出生后48h大腦中動脈的收縮期峰血流速度、舒張期末血流速度與對照組及輕度組對比仍有所減低，與出生后24h比較有所升高，中、重度組HIE患兒出生后48h血流阻力指數(shù)較對照組及輕度組有所升高，但較出生后24h有所下降。對照組及病例組患兒出生后72h大腦中動脈相關血流頻譜參數(shù)對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與文獻報道一致[7]。本研究結果顯示：輕度HIE患兒出生后48h大腦中動脈各項血流參數(shù)基本恢復正常；中度、重度組HIE患兒48h大腦中動脈各項血流參數(shù)改善但未完全恢復，且輕度組較重度組各項血流參數(shù)更接近正常對照組；出生后72h各不同程度的HIE患兒大腦中動脈各項血流參數(shù)基本恢復正常。HIE患兒大腦中動脈各項血流參數(shù)在出生后24～48h變化最為明顯，故早期應用床旁經顱彩色多普勒超聲檢查對HIE的早期診斷、有效干預及預后監(jiān)測有非常重要的意義。國內有研究報道顯示[8]，新生兒發(fā)生HIE后，隨著病情的發(fā)展大腦中動脈血流阻力指數(shù)會呈現(xiàn)持續(xù)增高的現(xiàn)象，該研究結果與本研究相關結果并不一致，考慮受新生兒個體間差異、新生兒窒息缺氧程度、相關血流參數(shù)測量差異及臨床治療干預等因素不同的影響，有待大樣本量的相關研究予以進一步闡述。新生兒窒息缺氧后主要表現(xiàn)為腦實質水腫，相關病理因素影響致腦血流自我調節(jié)功能喪失，腦血流動力學紊亂，表現(xiàn)為由于腦血管阻力指數(shù)增高，腦血流量減少，舒張期末血流速度先于收縮期峰值血流速度減低，且腦血流速度減低程度與HIE患兒的嚴重程度有關。隨著HIE患兒腦血流自我調節(jié)功能的逐漸恢復，腦血流灌注增加，腦血流速度也逐漸增快，血流相關參數(shù)可恢復正常，因此窒息缺氧后72h內的腦血流變化可為HIE的早期診斷提供重要依據(jù)。血流阻力指數(shù)是末梢循環(huán)阻抗的體現(xiàn)，可間接反映局部供氧及血流變化情況，故在窒息后新生兒腦血流情況動態(tài)觀察中阻力指數(shù)是新生兒HIE早期診斷非常重要的指標。國外相關研究[9]證實，HIE患兒會出現(xiàn)血流阻力指數(shù)顯著下降的情況，并且血流阻力指數(shù)下降與患兒缺氧缺血性腦損害有關。當血流阻力指數(shù)＞0.7或＜0.55則提示血管調節(jié)功能失調，而當血流阻力指數(shù)＞1或＜0.5時提示病情危重，HIE患兒窒息缺氧后若缺氧癥狀持續(xù)存在未得到改善，腦血流動力學紊亂加劇，血流阻力指數(shù)提示病情危重且腦血流在72h未得到有效改善，則患兒多數(shù)預后較差，往往發(fā)展為極重度的HIE。血流阻力指數(shù)增高或降低都提示了腦血流相關調節(jié)功能失調。新生兒窒息缺氧后隨病情進展，腦血流灌注持續(xù)減少，血流阻力指數(shù)可持續(xù)增高，而隨著血流阻力指數(shù)增高患兒的死亡率也明顯增高，故血流阻力指數(shù)可作為評估預后的依據(jù)之一。因此，對HIE發(fā)生后的腦血流相關參數(shù)的動態(tài)監(jiān)測有利于臨床早期診斷及評估預后。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測窒息新生兒出生后72h內腦血流變化可為早期診斷HIE提供重要依據(jù)。而CT、MRI主要檢查的是形態(tài)與結構的變化，需要移動患兒，不便于對早期危重兒進行檢查，且除顱內出血外，其他一些缺氧缺血性腦損傷如腦萎縮、腦軟化等改變均出現(xiàn)較遲，對判斷早期腦損傷作用有限。多普勒超聲檢查能較早反映窒息后腦血流變化，可在床邊進行，無創(chuàng)、經濟，對早期診斷新生兒HIE具有重要意義。若能對窒息后新生兒腦血流進行早期重復性或連續(xù)性動態(tài)觀察，則更可為腦損傷的早期診斷及預后判斷提供重要依據(jù)，可成為新生兒窒息后腦損傷早期篩查、診斷的重要手段之一。