李俊 郭玥 馮云枝

糖尿病是由于人體胰島素不足導致的一種常見的代謝性疾病，最常見的臨床表現(xiàn)是二多一少（多飲、多食、多尿及體重減輕），但它的急/慢性并發(fā)癥會累及多個器官，除了大家熟知的腎臟損壞外，它還累及心、眼、骨等，是致殘率、死亡率僅次于腫瘤和心血管疾病的第三大疾病。隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病的患病率急劇上升，是每個家庭都應該警惕和防范的。

牙周病也有個響當當?shù)拿?，它被評為“人類已知的最常見的疾病”，在我國成人的患病率高達80%?90%，其中，重度牙周炎在成人發(fā)病率達10%?15%，中度牙周炎更常見，發(fā)病率高達40%?60%。除此以外，它也是成人牙齒缺失的主要原因。那么何為牙周病呢？牙周病是由于覆蓋于牙周組織的牙菌斑所致牙齒的支撐結構（牙周韌帶和牙槽骨）的破壞形成的一種口腔組織慢性炎癥，包括以牙齦紅腫出血為代表的牙齦炎（其中炎癥局限于牙齦，具有可逆性，即在口腔衛(wèi)生良好的情況下可恢復健康狀態(tài)）和表現(xiàn)為牙石、牙周袋形成、牙槽骨吸收和牙齒松動的牙周炎（其中炎癥延伸并導致組織破壞和牙槽骨吸收，一旦發(fā)生，很大程度上是不可逆轉的）。

在牙周病的早期階段，癥狀通常不明顯，可能只是輕微的牙齦出血，比如刷牙時出血，啃蘋果時出血，這就是早期牙周病即牙齦炎的表現(xiàn)。而晚期牙周炎的特征是牙齦紅斑和明顯水腫，甚至變色呈紫紅色，牙齦出血甚至自發(fā)出血，比如有些病人輕輕吸一吸腮、舔一下牙齦，就會有牙齦出血，這是牙齦炎癥加重的表現(xiàn);牙齦退縮，本來應該位于牙齦下的牙根暴露出來，它的本質是牙槽骨吸收;牙周袋化膿;由于牙槽骨不斷吸收，口腔局部的“水土流失”日益加重，造成牙齒移動并最終導致牙齒松動脫落。牙周病是一種非常普遍但隱匿的慢性炎癥性疾病，其帶來的美觀問題，以及口臭、咀嚼功能下降問題等，對病人的日常生活和社交活動產生負面和深遠的影響。

糖尿病和牙周炎是分屬內分泌科和口腔科的兩種常見疾病，大家很難把兩者聯(lián)系起來。但是近年來，在口腔牙周專科就診的糖尿病病人的人數(shù)不斷上升，有些成年病人因為牙周炎、牙周膿腫就診，經(jīng)檢查不僅患有牙周病，而且患有糖尿病。有研究表明，自述全身健康的年輕侵襲性牙周炎病人，血糖水平可能明顯高于正常人。所以，糖尿病和牙周病的關系，其實是非常密切的。

糖尿病病人牙周炎易感性明顯增加

國內外的專家學者經(jīng)過反復的實驗研究證實，高血糖程度與牙周炎嚴重程度之間存在明確的關系。

糖尿病是牙周炎的一個主要危險因素，糖尿病人群與非糖尿病人群相比，牙周炎的發(fā)生風險增加2?3倍，且失牙率高，骨吸收程度重，病情更難控制。換句話說，糖尿病病人比正常人更容易發(fā)生牙周病，而且程度更重，危害更大。大多數(shù)研究都將2型糖尿病作為牙周炎的危險因素，可能是因為這兩種疾病更傾向于發(fā)生在40?50歲的病人中。其實1型糖尿病也會增加牙周炎的風險，所有糖尿病病人（包括兒童和年輕人）患牙周炎的風險都明顯增加。學者們早就發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，大約10%的患有1型糖尿病的兒童（<18歲）出現(xiàn)牙周病的癥狀。而最近在一項對350名糖尿病兒童（6?18歲）與350名非糖尿病的研究中，糖尿病患兒牙周炎的比例也明顯升高。牙周炎被公認為糖尿病的第六大并發(fā)癥。

那么，到底是什么原因使糖尿病病人的口腔問題如此突出呢？糖尿病引起的血管和微血管病變、過度的炎癥反應、白細胞功能缺陷、病損愈合障礙等都參與其中。糖尿病伴牙周炎病人相比于單純牙周炎病人，對細菌致病的免疫反應明顯增強，并且與牙周病嚴重程度相關。糖尿病病人體內的高糖環(huán)境可通過大量釋放炎癥介質，誘發(fā)全身性炎癥反應，在口腔局部表現(xiàn)為抑制牙周再生過程中硬組織的分化及礦化，同時促進局部的炎癥反應，導致牙周組織破壞。在糖尿病病人體內伴有白細胞功能轉變，導致機體對牙周致病菌產生免疫應答時出現(xiàn)過度的炎性反應，加劇牙周炎的破壞作用。

牙周炎可引起或加重糖尿病發(fā)展

與此同時，牙周炎對血糖控制也是一個消極的影響因素。牙周炎病人牙周袋內有害細菌和細菌毒性產物，如細菌脂LPS及在細菌LPS刺激下口腔局部產生的白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等，可通過潰瘍的牙周袋內壁進入血液，進一步到達遠隔器官，引起機體的炎性反應并激活某些炎癥因子。如果這種狀態(tài)長期存在，免疫炎癥可損傷或破壞胰島β細胞，引起其功能障礙或凋亡增加，從而引起或加重糖尿病，對血糖控制產生負面影響。

由于以上種種原因，牙周感染使病人機體處于一種亞臨床的炎癥狀態(tài)。這可能是糖尿病病人全身低度炎癥的重要來源之一。

牙周炎增加糖尿病病人死亡率

大量臨床流行病學及科學實驗研究證實，糖尿病的相關并發(fā)癥，包括視網(wǎng)膜病變、糖尿病性神經(jīng)病變，以及危及生命的腎臟和心血管疾病等的發(fā)生率和嚴重程度，與牙周炎病變程度相關。有一些縱向研究表明，糖尿病伴有重度牙周炎病人在2～4年的觀察期內，糖尿病的加重程度比無牙周炎者更為明顯，發(fā)生腎臟和心血管并發(fā)癥者也多于單純牙齦炎或輕度牙周炎病人。82%的重癥牙周炎病人發(fā)生心血管并發(fā)癥，而輕度牙周病組中僅有21%發(fā)生心血管并發(fā)癥。

與沒有嚴重牙周炎的糖尿病病人相比，患有嚴重牙周炎的糖尿病病人的大量白蛋白尿和終末期腎病的發(fā)病率分別增加了2倍和3倍;且糖尿病腎病的嚴重程度與牙周炎的嚴重程度明顯相關。中、重度牙周炎和無牙頜（全口牙齒缺失）可以反映2型糖尿病病人的腎病發(fā)展程度，預測終末期腎病。此外，患有嚴重牙周炎的糖尿病病人的心/腎死亡率（缺血性心臟病和糖尿病腎病合并）的風險比沒有嚴重牙周炎的糖尿病病人高3倍。

牙周治療可改善血糖控制

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人經(jīng)過規(guī)范的牙周基礎治療后，不僅牙周炎癥有明顯改善，血糖水平和糖化血紅蛋白均比治療前顯著降低，糖尿病用藥減少。也就是說，牙周治療有利于糖尿病病人的血糖控制，胰島素抵抗在不同程度上緩解，改善糖尿病人糖代謝。

鑒于牙周疾患和口腔疾患對糖尿病的重要影響，美國糖尿病協(xié)會把詢問和了解糖尿病病人的牙病和治療情況列入糖尿病的診治規(guī)范中，此外，醫(yī)療保險業(yè)也積極支持系統(tǒng)病病人定期進行牙周的檢查和治療。

糖尿病伴牙周炎病人牙周治療的注意事項

糖尿病伴有牙周炎的病人相對于普通牙周炎病人，一般病情較為嚴重，在牙周治療過程中有其特殊性，在這里提醒大家注意以下幾點。

1.盡可能進行菌斑控制和牙周基礎治療，而牙周手術治療應在血糖穩(wěn)定后考慮。

2.控制感染。針對糖尿病病人抗感染能力差的問題，對于血糖控制不佳或伴有嚴重感染的病人，要先請內科醫(yī)師會診，確定是否預防性給予抗生素或其他防止病灶感染的措施。

3.制定周密的治療計劃，安排好治療時間;注意防止治療過程中低血糖發(fā)作，保證治療前的營養(yǎng)供應，因為低血糖反應最易發(fā)生于胰島素水平較高時，故牙周治療最好安排在胰島素活性的高峰期前或后，也就是上午早飯后和服用降糖藥后。

4.緩解緊張情緒，必要時可使用鎮(zhèn)靜劑。

5.合并有嚴重糖尿病并發(fā)癥的病人，也應請內科醫(yī)師會診，評估是否可以進行牙周治療。