管麗芳　劉同亭

【摘要】 我國胃結(jié)石以胃柿石為主，胃結(jié)石形成的最常見危險(xiǎn)因素是胃切除手術(shù)史，其次是攝人過多富含纖維素食物如柿子。此外糖尿病患者胃輕癱、長期服用抑酸藥物等也是胃結(jié)石形成的重要因素。臨床表現(xiàn)以消化不良、上腹不適、腸梗阻、腹痛、惡心、嘔吐、胃潰瘍、消化道出血等為主，早期容易被忽視。目前胃結(jié)石有藥物溶石、內(nèi)鏡下取石、手術(shù)治療等方案，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下取石術(shù)成為最主要的治療手段。胃結(jié)石中醫(yī)治療上以促石、消食導(dǎo)滯為主，中藥治療胃結(jié)石不但具有廉價(jià)、便捷、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，其治療效果也非常明顯。該文旨在討論胃結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素及當(dāng)前胃結(jié)石中西醫(yī)結(jié)合治療的進(jìn)展，從而對胃結(jié)石的預(yù)防及治療提供新思路。

【關(guān)鍵詞】 胃結(jié)石;危險(xiǎn)因素;藥物治療;內(nèi)鏡下治療;手術(shù);中醫(yī)中藥治療

胃腸道結(jié)石發(fā)病率不足1%，可分布于整個(gè)消化系統(tǒng)，其中以胃結(jié)石最為多見[1]。按照結(jié)石構(gòu)成成分的不同分為植物性、毛發(fā)性、乳酸性以及藥物性結(jié)石等，臨床以植物性結(jié)石最多見。我國胃腸道結(jié)石主要與食用柿子、黑棗、山楂等食物有關(guān)，其中胃柿石最為常見。胃結(jié)石危險(xiǎn)因素較為明確，常見因素有胃切除手術(shù)史、攝人過多富含纖維素食物如柿子等。治療措施有藥物溶石、內(nèi)鏡下碎石及手術(shù)治療，此外中醫(yī)中藥治療也表現(xiàn)出極大的優(yōu)勢。

一、胃結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素

1.手術(shù)史

胃切除手術(shù)史是胃結(jié)石形成的最常見的危險(xiǎn)因素。胃腸道手術(shù)改變了胃腸道原有的生理解剖結(jié)構(gòu)，如胃切除術(shù)（伴有或不伴有迷走神經(jīng)切除）使胃排空功能降低、泌酸功能障礙是形成胃腸道結(jié)石的關(guān)鍵原因。Kement等[2]通過對42例胃部分切除術(shù)后患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，納入研究的患者術(shù)后胃腸結(jié)石發(fā)生率高達(dá)48%。此外，Park等（2014年）認(rèn)為既往有腹部手術(shù)史也是胃結(jié)石的危險(xiǎn)因素。然而胃切除術(shù)后結(jié)石形成所需要的時(shí)間仍需要大量臨床研究驗(yàn)證。

2.攝人過多富含纖維的蔬菜水果

攝人過多的富含膳食纖維的食物也是形成結(jié)石的常見原因。諸如芹菜、南瓜、山楂、柿子等，其中柿子在我國最為多見，尤其是未成熟的柿子。

Erzurumlu等[3]報(bào)道的34例結(jié)石患者中17.6%的患者有食用柿子或櫻桃史。Kement等（2012年）認(rèn)為導(dǎo)致結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素中，胃部手術(shù)史是最常見的危險(xiǎn)因素，約42.8%，其次是柿子攝人過多，占40.5%。柿子中含有豐富的鞣酸，鞣酸和胃酸可與蛋白質(zhì)結(jié)合形成不溶于水的鞣酸蛋白而沉積于胃中?？崭故秤蒙介?、柿子后飲酒更容易形成胃石，乙醇可以加快蛋白質(zhì)的凝固，飲酒量越大、酒精的度數(shù)越高越容易形成胃石，形成的速度也就越快[4]。

3.其他因素

消化性潰瘍、慢性胃炎、克羅恩病、消化道腫瘤、脫水.甲狀腺功能減退、有咀嚼困難等患者胃結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)均高于正常人[5]。此外糖尿病患者胃輕癱、長期服用抑酸藥物等也是胃結(jié)石形成的重要因素。

二、胃結(jié)石的治療

1.藥物溶石

1.1可樂

可樂的溶石機(jī)理尚不明確。早在2002年就有可樂成功治療胃結(jié)石的報(bào)道[6]。可樂可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以聯(lián)合內(nèi)鏡取石一起使用?？蓸分委熚附Y(jié)石可以通過鼻飼洗胃、內(nèi)鏡下灌注或聯(lián)合等多種方式。常見治療方案可樂3 L/12 h，包括經(jīng)口飲人，或經(jīng)胃鏡注射灌注，這也是胃結(jié)石的基礎(chǔ)治療[1，7-9]。Hayashi等[10]報(bào)道經(jīng)口每日飲人500 -1 000 ml可口可樂，連續(xù)3周，發(fā)現(xiàn)結(jié)石變小、變軟。Mihai等[11]對12例患者進(jìn)行了相關(guān)研究，12 h內(nèi)飲人4 800 ml的可口可樂，完全溶解患者有5例，結(jié)石分解患者也有5例?？蓸肥菇Y(jié)石變小的同時(shí)還可以使結(jié)石變得松軟，術(shù)后使用還可以防止碎石導(dǎo)致腸梗阻。大量的臨床數(shù)據(jù)肯定了可樂治療胃結(jié)石的臨床療效，但是可樂作用機(jī)制尚不明確，且對于可口可樂使用的時(shí)機(jī)及用量仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。然而仍有一些學(xué)者質(zhì)疑可樂的治療效果。Lee等[12]研究發(fā)現(xiàn)可樂對于非柿性的結(jié)石的治療有效率為66.7%，對于納入研究的1 1例柿性結(jié)石患者治療有效率為0?？梢娍蓸分委煓C(jī)制及對于構(gòu)成成分不同結(jié)石的治療效果仍需要進(jìn)一步研究證明。

1.2其他藥物治療

國內(nèi)外一些研究報(bào)道了木瓜蛋白酶治療胃結(jié)石的療效。但木瓜蛋白酶有導(dǎo)致胃潰瘍、食管穿孔、高鈉血癥等風(fēng)險(xiǎn)。由于結(jié)石的主要成分是纖維素，所以很多學(xué)者提出纖維素酶可以用來治療胃結(jié)石[13]。Sanders等[14]對纖維素酶的使用進(jìn)行了統(tǒng)一的要求：3-5g纖維素酶溶解到300 - 500 ml的水中飲用，使用2-5d。然而另有學(xué)者臨床研究發(fā)現(xiàn)纖維素酶對于溶解結(jié)石并無效果[15]。對于木瓜蛋白酶及纖維素酶的臨床治療效果及治療標(biāo)準(zhǔn)劑量等問題仍存很大的爭議。

2.內(nèi)鏡下治療

隨著近些年來胃鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胃鏡下碎石術(shù)也成為胃結(jié)石常用的治療措施。胃鏡下治療的成功率也不斷上升。Park等（2014年）研究納入1989 - 2012年的93例胃腸道結(jié)石患者，研究發(fā)現(xiàn)2000年前、2000 - 2005年、2006年后內(nèi)鏡下治療使用率分別為27.3%、40.9%、66.7%，呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，而且內(nèi)鏡治療的成功率也高達(dá)71.5% - 100.0%。經(jīng)內(nèi)鏡下碎石主要有圈套器碎石與鈥激光碎石兩種方案。圈套器具有臨床價(jià)格低廉、取石方便、碎石后可以灌注可樂或碳酸氫鈉以增強(qiáng)治療效果的特點(diǎn)。但是由于圈套器規(guī)格的限制，無法用于治療巨大結(jié)石。鈥激光碎石是目前最先進(jìn)的碎石手段，廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在泌尿系結(jié)石治療上。研究發(fā)現(xiàn)鈥激光碎石可以保護(hù)胃黏膜，且具有止血的作用，提高碎石效率的同時(shí)，避免了出血、黏膜損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[16]。彭麗紅等[17]對圈套器碎石及鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，鈥激光碎石組患者手術(shù)時(shí)間較圈套器碎石組患者明顯縮短，且術(shù)后恢復(fù)也更快，明確了鈥激光碎石的確切療效。此外，高詠梅等[18]引指出內(nèi)鏡碎石后仍不能完全將結(jié)石粉碎，殘存的碎石排出過程中仍有腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)鏡下碎石術(shù)后序貫藥物治療可以顯著提高手術(shù)的成功率，降低治療費(fèi)用。

3.手術(shù)治療

胃鏡技術(shù)的發(fā)展給傳統(tǒng)手術(shù)治療胃結(jié)石帶來巨大沖擊，但仍有一些特殊情況患者需要手術(shù)治療，如出現(xiàn)穿孔、大出血以及內(nèi)鏡治療失敗等。Park等（2014年）認(rèn)為手術(shù)治療胃結(jié)石的成功率98.3%，內(nèi)鏡治療的成功率為89.7%。可見內(nèi)鏡下治療仍無法完全替代傳統(tǒng)手術(shù)治療。

4.中醫(yī)中藥治療

胃結(jié)石中醫(yī)屬于“積聚”“食滯”“胃脘痛”等范疇?！鹅`樞·五變》日：“人之善病腸中積聚……如此則腸惡胃，惡則邪氣留止，積聚乃傷;脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍止，蓄積留止大聚乃起。”《景岳全書》日：“飲食之滯，留蓄于中，或結(jié)聚成塊，或脹滿硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃為之積?！蔽甘瘍?nèi)阻，氣機(jī)不暢，氣滯血淤，不通則痛，故見上腹不適、飽脹、隱痛;脾胃健運(yùn)失司，可見食欲不振;痰濕內(nèi)阻，胃氣不降反逆，則見惡心、嘔吐等。胃結(jié)石的發(fā)病機(jī)制是胃失和降、氣機(jī)壅滯，基本病理因素是氣滯、食積、血淤、痰濁，食積是首發(fā)因素[19]。

胃結(jié)石治療上多促石、消食導(dǎo)滯為主。朱偉寧[20]對食滯胃腸患者進(jìn)行了相關(guān)研究，研究治療組給予軟堅(jiān)排石湯，對照組5%碳酸氫鈉注射液、奧美拉唑腸溶膠囊、枸櫞酸莫沙必利，治療組有效率高于對照組。2010年于為青等研究中，治療組使用保和丸合溫膽湯（具體組方如下：陳曲30g、麥芽30g、茯苓15g、半夏12g、陳皮12g、炒萊菔子30g、枳實(shí)15g、竹茹15g、香櫞12g、佛手12g、牡蠣309、木香15g、三棱10g、莪術(shù)10g、雞內(nèi)金15g、旋覆花15g、代赭石30g），對照組給予碳酸氫鈉2.5g、3次/日，法莫替丁20 mg、口服2次/日，研究發(fā)現(xiàn)治療組與對照組治愈率為100.0%和88.3%。2015年楊軍雄等將胃結(jié)石患者86例隨機(jī)分成2組，對照組給予胃鏡下碎石聯(lián)合常規(guī)西藥口服治療，治療組則胃鏡下碎石后聯(lián)合中藥湯劑治療，根據(jù)癥狀不同15例給予化石方治療（方藥組成：黃芪、黨參、枳實(shí)、白術(shù)、檳榔、郁金、三棱、厚樸各9 g，木香、大黃、穿山甲、莪術(shù)各6 g，雞內(nèi)金15 g）;13例予以軟堅(jiān)排石方治療（方藥組成：芒硝、連翹、檳榔、蒲公英、煅瓦楞子、白芨、大黃、莪術(shù)、煅牡蠣各10 g，厚樸、枳實(shí)、雞內(nèi)金各15 g）;15例給予健脾化石湯治療（方藥組成：水紅花子、萊菔子、白術(shù)、黨參、大黃各10 g，陳皮、半夏、枳實(shí)、厚樸、延胡索各15 g，石見穿、金錢草各20 g，雞內(nèi)金30 g）。以上方均水煎400 ml煎取150 ml，1劑/日，分3次服用，療程均為3周，研究發(fā)現(xiàn)治療組上腹不適、腹痛等癥狀消失率明顯高于對照組，結(jié)石消失時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對照組。分析上述研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)中藥治療多在消食導(dǎo)滯的基礎(chǔ)上進(jìn)行辯證分析，通過對比口服西藥治療，發(fā)現(xiàn)中藥治療效果明顯優(yōu)于西藥組，可見中藥治療胃結(jié)石不但具有廉價(jià)、便捷、副作用小等優(yōu)勢，其效果也非常明顯，但是仍無法取代內(nèi)鏡下碎石及手術(shù)治療。

三、小結(jié)

胃結(jié)石發(fā)病原因明確，危險(xiǎn)因素以胃腸道手術(shù)及攝人大量富含膳食纖維的食物最為多見。當(dāng)前治療方法有藥物治療、內(nèi)鏡下治療、手術(shù)治療及中醫(yī)中藥治療。藥物治療常用可樂溶石，其作用機(jī)制仍不明確。近些年來文獻(xiàn)報(bào)道了木瓜蛋白酶及纖維素酶的治療效果，但仍存在很大爭議，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下碎石成為當(dāng)前最常用的手段。出現(xiàn)大出血、穿孔等并發(fā)癥時(shí)手術(shù)治療則成為唯一選擇。中醫(yī)中藥治療胃結(jié)石，以其廉價(jià)、易得、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)引起了越來越多人的關(guān)注，國內(nèi)學(xué)者也通過臨床研究證明了確切的治療效果，但是臨床治療中辯證仍十分重要。

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