周亞松 朱家紅 王 旭 孫 峰 李 崗

近年來，腎上腺腫瘤發(fā)生率逐漸增加，其手術(shù)入路包括開放入路、經(jīng)腹膜后入路及經(jīng)腹腔入路，其中經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡下行腎上腺腫瘤切除術(shù)，較少受到腹腔臟器干擾，手術(shù)視野清晰，操作更加方便及精細，同時避免了臟器損傷及腹腔污染，減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)中出血量[1]，已逐漸成為泌尿外科醫(yī)師的常用手術(shù)方式。有大規(guī)模流行病學研究表明[2]，肥胖是腎上腺腫瘤的一個重要致病因素，對于肥胖患者，患者體內(nèi)堆積了大量脂肪，導致手術(shù)操作空間狹小，大大增加了經(jīng)后腹腔腹腔鏡下行腎上腺腫瘤切除術(shù)的手術(shù)難度，也對該手術(shù)的安全性帶來了巨大挑戰(zhàn)[3]。但目前關(guān)于肥胖對于經(jīng)腹腔腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)患者圍術(shù)期指標及預后的研究較少。BMI是與體內(nèi)脂肪總量密切相關(guān)的一個指標，是用來判斷人體肥胖的一個指標，BMI在18.5～24.9 kg/m2間為正常，BMI 25～30.0 kg/m2為超重，BMI >30 kg/m2為肥胖[4]。因此，本文回顧性分析了BMI對經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)患者圍術(shù)期指標及預后的影響，為臨床肥胖腎上腺腫瘤患者的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇我院2015年6月至2018年4月我院收治的61例經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除的患者，其中男性29例，女性32例；年齡25～69歲，平均年齡(39.8±3.5)歲；腫瘤直徑0.9～5.7 cm，平均(2.7±0.5)cm；位于左側(cè)者39例、右側(cè)者22例。術(shù)前診斷為無功能腺瘤者25例，原發(fā)性醛固酮增多癥者18例，皮質(zhì)醇癥者4例，嗜鉻細胞瘤4例，囊腫者6例，神經(jīng)節(jié)瘤者4例。排除既往行腫瘤放化療者，排除術(shù)中因出血、粘連、損傷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。根據(jù)BMI分為3組，正常組23例，超重組21例，肥胖者17例。

1.2 手術(shù)方法

患者采用后腹腔入路行腹腔下腎上腺部分或全切除術(shù)，待麻醉成功后，取健側(cè)臥位，墊高腰部，于髂嵴上2 cm處的腋中線、腋前線間做一3 cm切口，切開皮膚及皮下肌層至腹膜外間隙，用手指頭開腹膜，分離出一腔隙，置入氣囊，注入500 ml氣體擴張腹膜后腔隙，之后退出氣囊，經(jīng)此置入10 mm Trocar，縫合切口后充入CO2，插入腹腔鏡，至腹膜外間隙，在腋前、腋后線分別切開皮膚，再插入5 mm、10 mm Trocar，2孔置入操作器械。用超聲刀打開Gerota's筋膜，并向上游離，在腎上極探查找到腎上腺，待大部腎上腺組織游離后，提起腎上腺下極，分離周圍結(jié)締組織，找到中央靜脈，用鈦夾行雙重鉗扎，待腫物及腎上腺組織完整切除后，裝入標本袋中取出，對部分行腎上腺部分切除術(shù)且無需行中央靜脈阻斷者，待完整切除腫物及腎上腺組織后裝入標本袋中取出，拔出Trocar及腹腔鏡器械，在腹膜后留置引流管。

1.3 觀察指標

觀察2組患者的一般資料。觀察2組患者的圍術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、VAS評分(用VAS評分量表進行評定)、引流管留置時間及術(shù)后引流量。觀察2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者的一般資料對比

3組患者的性別、平均年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位、腫瘤性質(zhì)對比，差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。見表1。

表1 2組患者的一般資料對比

2.2 3組患者圍術(shù)期指標對比

3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比，差異有統(tǒng)計學意義。肥胖組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯高于超重組及正常組，超重組明顯高于正常組，P均<0.05。3組術(shù)后住院時間、VAS評分、引流管留置時間、術(shù)后引流量對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標對比

2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥及生存情況對比

3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.0%(3/23)、19.0%(4/21)、17.6%(3/17)，對比差異無統(tǒng)計學意義(F/χ2=0.027，P=0.869)。見表3。

表3 3組術(shù)后并發(fā)癥及生存情況對比/例

3 討論

近年來，隨著各種新腹腔鏡器械及手術(shù)設(shè)備應用，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應用于臨床，腎上腺腫瘤的治療已經(jīng)很少應用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，多采用經(jīng)后腹腔腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)，其適用于絕大多數(shù)腎上腺外科疾病[5]。目前經(jīng)腎上腺腫瘤切除術(shù)包括經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔入路2種方式，其中經(jīng)后腹腔入路對腹膜臟器干擾較少，手術(shù)視野較為清晰，腹膜具有自然牽拉作用，不需人為鈍性牽拉，且術(shù)中、術(shù)后出血量少，滲液作用不會對腸管產(chǎn)生直接刺激，從而有效降低術(shù)后并發(fā)癥，采用該入路手術(shù)操作方式，比較符合泌尿外科醫(yī)師的手術(shù)習慣，已經(jīng)成為泌尿外科醫(yī)師的一種常用手術(shù)方式[6]。本文選擇了經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)的方式。

目前我國肥胖患者的發(fā)病率逐漸增加，對于成人來說，以BMI為25 kg/m2為標準，當BMI低于25 kg/m2時為正常，BMI 25～30 kg/m2間時為超重，BMI超過30 kg/m2時為肥胖[7]。有研究表明[8]，從1997～2009年我國男性BMI上升了1.4 kg/m2，女性BMI上升了0.8 kg/m2，城市、縣城、郊區(qū)、農(nóng)村居民的BMI分別上升了0.4 kg/m2、1.0 kg/m2、0.9 kg/m2及1.4 kg/m2，超重肥胖率從25.1%上升到39.6%，表明我國BMI水平不斷升高。隨著超重、肥胖者的增多，BMI水平會影響到臨床治療方案，肥胖對外科手術(shù)帶來的問題越來越突出，如肥胖患者手術(shù)器械限制、手術(shù)術(shù)野的暴露、術(shù)后切口愈合問題、患者心肺功能狀況等，都會影響患者的治療效果[9]，BMI超過30 kg/m2會帶來額外的手術(shù)風險。

表1結(jié)果表明，3組患者的性別、平均年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位、腫瘤性質(zhì)對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明3組對比具有可比性。表2結(jié)果表明，3組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比有統(tǒng)計學意義，肥胖組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯高于超重組及正常組，超重組明顯高于正常組。表明肥胖增加了腹腔鏡下經(jīng)后腹腔入路手術(shù)的操作難度，加大了手術(shù)的出血風險，主要是由于肥胖患者手術(shù)需要通過清除豐富的腎周脂肪來獲得充分的手術(shù)視野，因此增加了手術(shù)的出血機會及時間[10]。但術(shù)后住院時間、VAS評分、引流管留置時間、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比無統(tǒng)計學意義，表明肥胖不影響患者的術(shù)后恢復及預后，可能與外科醫(yī)師熟練的操作水平有關(guān)。

綜上所述，隨著BMI增加，經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量增加，但不影響患者術(shù)后恢復及預后。