王羅藝 羅乾坤 劉新江 董玉璽 王世行 龐志剛

原發(fā)性肝癌（HCC）的治療有手術(shù)切除、肝移植、射頻消融術(shù)、酒精消融等方法[1]，其中手術(shù)切除與射頻消融術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣的治療手段[2]。近年許多研究對(duì)比兩者的臨床療效，多數(shù)研究認(rèn)為，RFA與SR 對(duì)小肝癌的療效相近[3]，但對(duì)于血管周?chē)透伟┑闹委熜Ч形疵鞔_。本研究回顧性分析2006年1月～2015年12月接受RFA與SR的肝癌病例，比較兩者對(duì)血管周?chē)托「伟┑呐R床效果，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2006年1月～2015年12月初次就診的小肝癌患者103例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)腫瘤，直徑≤3cm；②肝功能分級(jí)Child-Pugh A或B級(jí)；③CT或MRI 對(duì)腫瘤位置與血管關(guān)系評(píng)估；④無(wú)肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移及門(mén)靜脈癌栓。肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版），RFA組54例經(jīng)穿刺病理活檢確診為肝癌，SR組49例全部經(jīng)術(shù)后病理診斷?；颊叩囊话闱闆r、腫瘤大小、位置及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 血管周?chē)透伟┒x經(jīng)CT或MRI 檢查確定腫瘤邊緣距門(mén)靜脈或肝靜脈一級(jí)或二級(jí)分支≤3mm，如果腫瘤周?chē)卸鄺l血管，則以直徑最大的血管為參考[4]。

1.3 手術(shù)方法肝切除術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師根據(jù)腫瘤位置行肝段或肝葉切除，部分肝硬化較重或周?chē)透伟┗颊咝胁灰?guī)則肝切除術(shù)。RFA 術(shù)采用美國(guó)Radio TherePueutics 型內(nèi)循環(huán)冷凝電極射頻系統(tǒng)，局麻后超聲定位穿刺點(diǎn)，實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺電極針達(dá)腫瘤消融中心，當(dāng)腫瘤直徑≥2cm 時(shí)，采用多次重疊消融技術(shù)，直至消融范圍覆蓋腫瘤周?chē)８谓M織≥0.5cm，消融功率自20W 逐漸升高。

1.4 術(shù)后隨訪RFA組患者術(shù)后1周復(fù)查肝臟三期CT 評(píng)價(jià)消融范圍，如消融不完全立即補(bǔ)充消融術(shù)，并排除入組。所有患者首次治療后1個(gè)月復(fù)查并記錄胸片、肝臟平掃及三期增強(qiáng)CT、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)，隨后每3個(gè)月復(fù)查并記錄，2年后每6個(gè)月復(fù)查。如發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶，根據(jù)病情選擇RFA、手術(shù)切除或肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療，如可疑肝外轉(zhuǎn)移，行胸部CT、骨掃描、頭顱MRI等檢查明確診斷。

1.5 療效評(píng)定無(wú)進(jìn)展生存率指患者自初次治療至出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或死亡的例數(shù)占該組總樣本數(shù)的比率，累計(jì)生存率（OS）指患者自初次治療至死亡或隨訪結(jié)束時(shí)的例數(shù)占該組總樣本數(shù)的比率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，連續(xù)變量采用雙樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，Kaplan Meier 法繪制無(wú)進(jìn)展生存率和OS 曲線，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

SR組1年、3年的無(wú)進(jìn)展生存率分別為89.8%及71.4%，射頻消融組分別為75.9%及51.9%，應(yīng)用Kaplan Meier 法繪制成生存曲線，經(jīng)Log. rank 法檢驗(yàn)兩組無(wú)進(jìn)展生存率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。SR組1年、3年的累計(jì)生存率分別為93.9%及83.7%，射頻消融組分別為83.3%及72.2%，應(yīng)用Kaplan Meier 法繪制成生存曲線，經(jīng)Log. rank 法檢驗(yàn)兩組生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)圖2。

圖1 患者無(wú)進(jìn)展生存率曲線圖

圖2 患者累計(jì)生存率曲線圖

3 討論

手術(shù)切除、肝移植術(shù)是肝癌最主要的治療手段，RFA、PEI、TACE的出現(xiàn)為小肝癌的治療提供了多種選擇[5]。目前研究表明，對(duì)于直徑≤3cm的小肝癌，RFA 能達(dá)到手術(shù)根治效果[6]，射頻消融與手術(shù)切除治療小肝癌在3年內(nèi)生存率相近，在5年及10年內(nèi)生存率相比，射頻消融生存率略低于手術(shù)切除治療[7]。有研究顯示，射頻消融對(duì)于毗鄰肝臟血管的肝細(xì)胞癌可能影響治療效果[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者1年和3年無(wú)進(jìn)展生存率相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明對(duì)于血管周?chē)托「伟?，SR 較RFA 能更好地控制腫瘤生長(zhǎng)，具有較高的無(wú)進(jìn)展生存率。

射頻消融是在超聲或CT 引導(dǎo)下，通過(guò)穿刺針將主機(jī)發(fā)出的交流電子波引導(dǎo)在病灶內(nèi)部，由此產(chǎn)生的高溫使得腫瘤蛋白質(zhì)變性壞死，可直接殺死腫瘤細(xì)胞。近年來(lái)，許多研究認(rèn)為若腫瘤位于血管周?chē)ㄓ绕涫情T(mén)靜脈周?chē)?，血管?nèi)流體產(chǎn)生的吸熱作用可能會(huì)帶走消融部位鄰近血管一側(cè)的熱量，使得位于血管周?chē)哪[瘤組織消融不完全[9，10]，有研究顯示腫瘤位于肝內(nèi)血管附近時(shí)消融殘留率可高達(dá)37%[11]。另一方面，手術(shù)切除是醫(yī)師在直視的情況下對(duì)腫瘤進(jìn)行精確定位，可徹底清除已知病灶，但在經(jīng)皮射頻消融時(shí)，超聲或CT 可能無(wú)法檢測(cè)出一些位于腫瘤附近的衛(wèi)星灶，不能有效地清除這些衛(wèi)星灶[12]，因此，2017年的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范十分強(qiáng)調(diào)射頻消融前精確的影像學(xué)檢查，射頻消融的前提是必須對(duì)腫瘤浸潤(rùn)范圍和衛(wèi)星灶的確認(rèn)[13]。

目前的RFA 治療方案符合當(dāng)前的指南[14]，但缺乏針對(duì)血管周?chē)托「伟┑臋?quán)威推薦方案。因此，本研究可以為臨床醫(yī)生在選擇血管周?chē)托「伟┗颊咧委煼桨笗r(shí)提供參考。值得注意的是，相比于開(kāi)腹手術(shù)，RFA 同時(shí)具有對(duì)患者傷害小、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、安全性更高等優(yōu)點(diǎn)[15]，所以對(duì)于高齡尤其是心肺功能差的患者，RFA 不失為首選治療方案。

綜上，射頻消融術(shù)與手術(shù)切除術(shù)治療血管周?chē)托「伟┰?年內(nèi)無(wú)進(jìn)展生存率上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)切除術(shù)對(duì)于血管周?chē)托「伟┯懈叩臒o(wú)進(jìn)展生存率。臨床醫(yī)生在考慮小肝癌治療方案時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到腫瘤位置與肝臟血管之間的關(guān)系。本研究不足之處在于入組患者數(shù)量較少，由于隨訪時(shí)間短，沒(méi)有進(jìn)行5年生存率的分析，因此，我們期待出現(xiàn)更多相關(guān)的大樣本研究為臨床治療提供最佳方案。