王小拍 劉壽生 楊耀湘 李秀博 楊 靜 杜 洪

1 廣州市第一人民醫(yī)院病理科，華南理工大學附屬第二醫(yī)院 (廣州 510180) 2 中山大學腫瘤防治中心綜合科、華南腫瘤學國家重點實驗室、腫瘤醫(yī)學協(xié)同創(chuàng)新中心 (廣州 510060)

肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma，HAC)是一種發(fā)生于肝外、類似肝細胞癌特征的腺癌。Metzgeroth[1]等發(fā)現(xiàn)此腫瘤最常見部位是胃(63%)，其他如卵巢(10%)、子宮(4%)和肺(5%)等部位較少見。肺是肝樣腺癌發(fā)生最罕見的部位之一，目前有關HAL細胞的起源、發(fā)生的分子機制及治療、預后等尚未明確。現(xiàn)對我院收治的1例肺肝樣腺癌進行研究分析，并回顧文獻對其臨床病理特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷、基因表達及預后等進行探討。

1 資料與方法

1.1 研究資料

患者，48歲，男，因反復咳嗽伴勞力性氣促1月余步行入院，我院胸部CT示： 雙肺散在片狀高密度影，雙肺多處支氣管壁增厚，密度增高，縱膈及右肺門淋巴結腫大。實驗室檢查： AFP、糖類抗原-724、非小細胞肺癌抗原-211、CA-125及CA-199這些腫瘤標記物均明顯升高。B超示肝臟、膽、脾、胃、腎等未見異常。

1.2 方法

1.2.1 免疫組化：采用 EnVision二步法，抗體均購買于廣州市安必平醫(yī)藥科技有限公司。所標記抗體分別為AFP、Hepatocyte、Arginase-1、P40、CK5/6、P63、 TTF-1、ALK、CgA、Syn、CD56、PGP9.5和NapsinA。

1.2.2 基因檢測：所用的DNA提取試劑及檢測試劑均購自廈門艾德生物醫(yī)藥科技股份有限公司。具體方法病理醫(yī)師進行組織病理學評估，確保至少含有200個腫瘤細胞，用FFPE樣品DNA分離試劑盒(離心柱型)提取石蠟切片組織中基因組DNA，操作按產(chǎn)品說明書進行。對提取的DNA進行質量檢測，測定DNA純度及DNA含量。使用人類EGFR、ALK/ROS1、KRAS、BRAF基因突變檢測試劑盒按照說明書進行基因突變分析。

圖1 腫瘤細胞形態(tài)A 腫瘤細胞呈巢團狀排列，腫瘤間質少(200×)；B 腫瘤細胞呈腺泡狀排列，灶區(qū)可見腺腔(200×) C 腫瘤細胞異型性明顯，癌細胞核大、深染不規(guī)劃，胞漿豐富、嗜酸性，可見病理性核分裂像(400×)

2 結 果

2.1 鏡檢

鏡下癌細胞呈實性片巢狀或腺泡狀排列，灶區(qū)可見腺腔結構，癌細胞核大深染不規(guī)則，胞漿豐富嗜酸，可見小核仁及病理性核分裂像，似肝細胞癌，無鱗狀細胞癌分化區(qū)域。癌細胞間質少，部分區(qū)域中間見小片狀壞死、局部可見血竇樣間質(圖1)。

2.2 免疫組化

癌細胞AFP少部分胞漿強陽性，Hepatocyte大部分膜強陽性，Arginase-1核弱陽性(圖2)，P40、CK5/6、P63、 TTF-1、ALK、CgA、Syn、CD56、PGP9.5和NapsinA均陰性。

2.3 基因檢測

ARMS-PCR法均未檢測到EGFR(外顯子18、19、20、21)、ALK(EML4-ALK)/ROS1 (SLC34A2-ROS1，CD74-ROS1，SDC4-ROS1，EZR-ROS1，TPM3-ROS1，LRIG3-ROS1，GOPC-ROS1)、KRAS (外顯子2、3、4)和 BRAF(V600E)基因突變。

2.4 隨訪： 隨訪3個月后失聯(lián)。

3 討 論

HAC是一種原發(fā)于肝外的具有肝細胞癌形態(tài)特征及免疫表型的腺癌。自1990年Ishikura等[2]首先提出HAL，目前英文文獻不超過30例，中文報道約5篇。我們從組織起源、臨床病理特點、免疫表型、基因突變、診斷及治療等方面對HAL進行詳細討論，以提高對該少見腫瘤的認識。

3.1 組織起源

目前多數(shù)學者認為胚胎發(fā)育過程中由于分化過程的失常，肺等組織器官發(fā)生的某些腺癌可能向肝細胞方向分化[3]。這類腺癌可產(chǎn)生正常肝細胞及肝細胞癌的一些產(chǎn)物， 如α-抗胰蛋白酶(AAT)、鐵蛋白、AFP等[4]。

3.2 臨床特點

回顧相關文獻(表1)，HAL大部分有吸煙史，中位年齡約為60歲，男性居多，所報道的病例中只有3例為女性[5-7]，男女比例約為10:1。發(fā)病部位以肺上葉居多，左右肺無明顯差別。腫瘤體積一般較大，最大徑可達14 cm，且多在5.0 cm以上。HAL臨床癥狀與其他肺癌相似，可表現(xiàn)為咳嗽咳痰、咯血，嚴重者可以出現(xiàn)呼吸困難。大部分病例血清AFP可升高，最高可達19 000 ng/mL，可能與腫瘤活動相關，AFP在腫物切除后往往下降[8]。

表1 回顧文獻報道的肺肝樣腺癌臨床病理資料總結

3.3 病理形態(tài)學特點

鏡下腫瘤細胞可分為肝樣分化區(qū)和非肝樣區(qū)，肝樣分化區(qū)呈巢團狀或篩孔狀排列，癌細胞體積較大，胞界清楚，胞質豐富、嗜酸或透明，核大深染不規(guī)則，可見小核仁。間質可出現(xiàn)較多血竇，并可出現(xiàn)壞死[9]。非肝樣分化區(qū)可見腺樣、乳頭狀或實片狀，有些病例癌細胞見脂肪變性、膽汁分泌、印戒樣細胞或神經(jīng)內(nèi)分泌分化[5]。本例鏡下形態(tài)主要為肝樣分化區(qū)，灶區(qū)可見小腺腔，無其他特殊類型的分化。

3.4 免疫組化

AFP升高或免疫組化表達有助于HAL的診斷，但少部分HAL不表達AFP；Heptocyte 在多數(shù)肝樣腺癌中都有不同程度表達，是一個比較有價值的標記物[10]。Arginase-1在正常和肝細胞癌中均表達，相比較Heptocyte而言，是診斷肝細胞癌更敏感和更特異的指標。Haninger[5]等報道了5例HAL TTF-1均陽性，1例NapsinA陽性，因此TTF-1或NapsinA陽性不能排除HAL的可能。本研究中瘤細胞AFP、Heptocyte及Arginase-1均陽性，TTF-1、NapsinA均陰性，與文獻報道部分結果類似。

3.5 診斷與鑒別診斷

2013年Haninger[5]等提出HAL的診斷標準：①AFP或其他肝細胞分化標記物可以為陰性；②癌細胞可以是單純肝樣腺癌或伴有腺泡或乳頭狀、印戒細胞或神經(jīng)內(nèi)分泌癌等分化；③具有肝細胞癌形態(tài)特點但AFP不升高的腺癌稱為AFP陰性的HAL。因此HAL的診斷主要依賴形態(tài)學特征，同時需結合影像排除轉移的可能及免疫組化AFP、Heptocyte等檢測結果綜合判斷。

鑒別診斷：①首先是區(qū)分是原發(fā)還是轉移，原發(fā)性肝細胞癌： 一般有肝炎病史，影像提示肝內(nèi)有腫物；肝細胞癌一般不出現(xiàn)乳頭狀結構，也不會伴有神經(jīng)內(nèi)分泌及腸型分化；②肺普通類型腺癌： 當HAL伴有腺樣分化或低分化腺癌呈實體狀排列時需鑒別，免疫組化一般不表達AFP、Hepatocyte及Arginase-1等。③低分化鱗癌： 免疫組化標記P40、P63及CK5/6陽性。④肺大細胞癌： 本例免疫組化腺鱗標記均為陰性，最初考慮為大細胞癌或低分化腺癌，后面結合血清AFP升高及免疫組化AFP、Hepatocyte等指標陽性做出HAL的診斷。⑤生殖細胞腫瘤： 如卵黃囊瘤血清AFP可升高，本例形態(tài)上未出現(xiàn)卵黃囊瘤樣結構等，影像學檢查生殖系統(tǒng)亦未見腫瘤，免疫組化亦可幫助排除。

本例鏡下癌細胞呈實性片巢狀排列，胞漿豐富嗜酸，似肝細胞樣，血清AFP升高，免疫組化結果AFP、Heptocyte及Arginase-1均陽性，患者無肝炎病史，除肺以外肝臟等其他器官未見腫物，因此符合HAL的診斷。

3.6 基因突變分析

目前對HAL的基因改變情況，鮮有報道。Sean[11]等報道1例HAL發(fā)生ALK基因斷裂重排；Gavrancic[12]等報道1例HAL為EGFR野生型。本例運用ARMS法均未檢測到EGFR、ALK/ROS1、KRAS 和 BRAF基因突變。

3.7 治療與預后

文獻報道中(表1)HAL以手術治療為主，部分結合放化療或免疫治療。HAL易發(fā)生轉移及廣泛靜脈侵犯，其治療方法也同普通的肺腺癌不同[13]。文獻中1例HAL中發(fā)現(xiàn)ALK基因斷裂重排，使用克唑替尼治療，六個月后腫瘤進展而停止使用[11]。1例EGFR野生型HAL，運用卡鉑/紫杉醇+索拉菲尼的化療及總劑量30 Gy的放療方案，2個療程后部分緩解，3個月后發(fā)生進展，病人從診斷到接受治療過程中存活了11個月[12]。最新文獻報道，即使HAL不表達PD-L1，抗PD-L1 Durvalumab治療也有一定的反應[14]。因病例數(shù)較少，HAL基因表達譜及靶向治療效果如何有待進一步探討。

回顧文獻中大部分死亡的病例分期較晚，主要為Ⅲ和Ⅳ期患者，易轉移到腦、骨及肝，還有少見的1例轉移到扁桃體[15]。其中有10例患者在診斷后4天～55個月后死亡，但也有存活4年和9年的病例[5-6]，且這兩名患者均為女性病人，性別差異是否是預后的影響因素可能需進一步探討。還有研究者報道AFP升高的HAL預后較差[8]。本例患者放棄了后續(xù)治療，隨訪3個月后失訪。

綜上所述， HAL是一種較罕見的特殊亞型肺腺癌，有其獨特的臨床病理特點，診斷的前提首先要排除轉移，同時結合形態(tài)上腫瘤細胞具有肝樣分化，大部分患者血清AFP值升高，免疫組化指標AFP、Heptocyte等陽性。目前WHO尚未對該腫瘤明確分型，治療方式和預后亦尚未完全統(tǒng)一。目前治療方式仍以手術為主，輔以放化療，靶向及免疫治療效果尚未明確?？偨Y相關文獻提示HAL臨床進展相對較快，預后相對較差，臨床及病理醫(yī)師對該腫瘤應給予高度重視。本研究中首次對HAL進行EGFR、ALK/ROS1、KRAS 和 BRAF基因檢測，均未發(fā)現(xiàn)突變，隨著分子檢測和免疫治療的發(fā)展，個體化的精準治療可能也是未來探索研究的方向。