閻曉霞，朱紫燕，韓崇濤

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylosis，AS)是以中軸關(guān)節(jié)炎性為主的自身免疫性疾病，附著點(diǎn)炎疾骶髂關(guān)節(jié)病變是其常見的臨床表現(xiàn)，常呈慢性進(jìn)行性發(fā)展。該病好發(fā)于 15～40 歲男性，起病隱匿，病程漫長，不易控制，且該病預(yù)后較差，致殘率高達(dá) 15%～20%[1]。隨著病情發(fā)展，骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)逐漸受累，晚期可表現(xiàn)為脊柱強(qiáng)直性畸形，常伴有關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，給患者身體和生活均帶來嚴(yán)重不良影響。常規(guī)藥物治療該病雖然可以在一定程度上控制疾病發(fā)展，但遠(yuǎn)期療效并不理想；而手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，也存在局限性。因此，如何安全有效治療強(qiáng)直性脊柱炎已成為困擾臨床醫(yī)生的一大難題[2]。強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)學(xué)歸屬于“龜背風(fēng)”“骨痹”等范疇，其病因在于腎氣虛弱、陽氣不足。補(bǔ)腎強(qiáng)督方可益氣補(bǔ)腎、強(qiáng)健督脈、溫經(jīng)散寒，用于“骨痹”療效較好[3]。粗艾柱溫灸是在脊柱的皮膚上施治的一種中醫(yī)外治法，可激發(fā)督脈經(jīng)氣，內(nèi)達(dá)臟腑，外通肢節(jié)，使藥性直達(dá)病所。2014年8月—2016年12月，筆者采用益腎強(qiáng)脊方聯(lián)合粗艾柱溫灸治療強(qiáng)直性脊柱炎50例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇100例河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的強(qiáng)直性脊柱炎患者，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組50例，男35例，女15例；年齡平均(27.3±3.1)歲；病程平均(6.3±1.2)年。對(duì)照組50例，男37例，女13例；年齡平均(26.2±2.9)歲；病程平均(6.4±1.3)年。兩組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照AS紐約標(biāo)準(zhǔn)(1984 年修訂)[4]251，和放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①0級(jí)：正常。②Ⅰ級(jí)：可疑變化。③Ⅱ級(jí)：輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但無關(guān)節(jié)間隙的改變。④Ⅲ級(jí)：明顯異常，為中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上改變(侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，或部分強(qiáng)直)。⑤Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2級(jí)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3～4級(jí)。臨床標(biāo)準(zhǔn)：① 腰痛、僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無改善；②腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限；③胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中腎虛督寒強(qiáng)直性脊柱炎(大僂)的標(biāo)準(zhǔn)[5]。主癥：舌質(zhì)紅，苔薄白或白厚，脈沉弦或沉細(xì)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡在16歲至56歲；③患者同意并接受本研究的治療方案，并簽署知情同意書；④近4周未接受其他藥物治療強(qiáng)直性脊柱炎(含中成藥、湯劑、皮質(zhì)激素類藥物等)

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有其他系統(tǒng)疾病，影響本病治療者；③對(duì)本治療方法有使用禁忌者。

4 治療方法

兩組均給予粗艾柱溫灸治療，粗艾柱的制作及操作方法：先準(zhǔn)備1個(gè)直徑5 cm，長15 cm的艾管(不銹鋼管)，將艾絨填充到艾管內(nèi)，用手指壓緊(以免艾絨脫落燙傷皮膚)，將艾絨從艾管的一端向另一端推出呈柱狀，不會(huì)有艾絨掉落則說明艾柱制作成功。治療時(shí)一邊點(diǎn)燃艾柱，一邊緩慢把艾柱推出艾管，用艾柱從艾管里推出的速度來控制艾柱的燃燒速度。施術(shù)方法：患者裸背俯臥于床上，醫(yī)者使用粗艾柱(直徑5 cm)，艾柱點(diǎn)燃后，選擇距離皮膚適當(dāng)?shù)木嚯x(2～3 cm)，根據(jù)患者感覺調(diào)整距離，以皮膚微微發(fā)紅，患者自覺感覺不灼熱為度，以脊柱為中心，從上到下一邊環(huán)繞一邊移動(dòng)，艾灸的部位主要是督脈、雙側(cè)足太陽膀胱經(jīng)、夾脊穴。每次40 min，1 d 1次，每個(gè)療程12次，療程間間隔2～3 d，保證每個(gè)月治療2個(gè)療程。

對(duì)照組在艾灸治療基礎(chǔ)上給予益腎蠲痹丸(由江蘇正大清江制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z10890004，規(guī)格 8 g/袋)，1次8 g，1 d 3次，口服。

治療組在艾灸治療基礎(chǔ)上給予益腎強(qiáng)脊湯，藥物組成：淫羊藿15 g，骨碎補(bǔ)15 g，熟地黃18 g，懷牛膝15 g，杜仲15 g，川續(xù)斷15 g，威靈仙15 g，獨(dú)活12 g，桂枝10 g，制附片6 g，地龍6 g，土鱉蟲6 g，土茯苓10 g，麻黃6 g，甘草6 g。1 d 1劑，1 d 2次，水煎服。25 d為1個(gè)療程，每療程間隔6～7 d。

兩組均連續(xù)治療6個(gè)療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

①中醫(yī)證候評(píng)分，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定：分為腰骶疼痛、腰肌活動(dòng)受限、畏寒喜暖、晨僵、關(guān)節(jié)發(fā)冷、肢體困重、乏力、腰膝酸軟等項(xiàng)目；主要癥狀均按照視覺模擬評(píng)分法(VAS) 評(píng)分，其中0為無癥狀，10為癥狀最重。② 測量指標(biāo)：包括指地距、頜柄距、枕墻距，以及胸廓活動(dòng)度、腰椎活動(dòng)度(Schober試驗(yàn))、脊柱活動(dòng)度、脊柱痛VAS、BASFI、BASDAI、ASDAS等。③實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：包括血沉(ESR)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)。④安全性評(píng)價(jià)：定期查血常規(guī)及肝、腎功能。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照診療指標(biāo)ASAS20[4]256擬定。臨床痊愈：證候積分減少≥95%。顯效：證候積分減少≥70%。有效：證候積分減少≥30%。無效：證候積分減少<30%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

本課題研究過程中共100 例病例進(jìn)入臨床研究，共完成 88 例完整病例，其中治療組 43 例，對(duì)照組45 例。兩組共計(jì)脫落 12 例。

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=4.62，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組強(qiáng)制性脊柱炎患者療效對(duì)比

8.2 兩組治療前后各測量值對(duì)比

見表2。

組 別例數(shù)時(shí)間Schober/cm枕墻距/cm胸廓活動(dòng)度/cmBASDAI/分脊柱痛/評(píng)分BASFI/分治療組43治療前3.98±2.233.28±1.824.93±1.875.64±3.895.43±2.394.59±2.68治療后5.86±2.53**##1.76±1.27**##5.77±1.72*3.02±1.89**#2.65±2.50**2.60±1.40**對(duì)照組45治療前3.79±2.283.15±1.884.95±1.815.85±2.465.76±2.494.55±2.39 治療后4.36±2.44*2.48±1.17**5.11±1.893.92±1.713.45±2.31**3.16±1.42**

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05，##P<0.01

9 討 論

強(qiáng)直性脊柱炎屬慢性進(jìn)行性的自身免疫性疾病，其主要的臨床表現(xiàn)為附著點(diǎn)的慢性炎癥，附著點(diǎn)的炎癥長期的侵蝕逐漸骨化，形成了骨板骨橋。骶髂關(guān)節(jié)以及脊椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)活動(dòng)性較差，是其關(guān)節(jié)附著點(diǎn)炎癥病變比較明顯的原因[6]。隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，慢性炎癥的反復(fù)發(fā)作進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)至活動(dòng)受限，甚至致殘。

本文采用益腎強(qiáng)脊方湯劑聯(lián)合粗艾柱溫灸治療強(qiáng)直性脊柱炎臨床療效佳，患者依從性高。本方采用中藥湯劑劑型口服，易吸收，聯(lián)合粗艾柱溫灸具有益氣補(bǔ)腎、強(qiáng)健督脈、溫經(jīng)散寒的良好功效。方中熟地黃補(bǔ)腎填精、補(bǔ)血滋陰，淫羊藿溫經(jīng)壯陽、祛邪散寒，骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)筋、續(xù)傷止痛，三者合用，主司補(bǔ)腎壯陽、填精滋陰、無邪散寒之職；懷牛膝可滋補(bǔ)腎陽，川續(xù)斷可調(diào)血脈、補(bǔ)腎氣，杜仲可補(bǔ)肝益腎補(bǔ)腎，三者共用，更增補(bǔ)腎壯陽、溫經(jīng)通脈之效；威靈仙、獨(dú)活、桂枝、制附片、地龍、土蟞蟲、土茯苓、麻黃共奏，溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之效。諸藥合用，相互彌補(bǔ)，以達(dá)改善療效、減輕疼痛效果。粗艾柱溫灸多可治療虛勞頑痹的證侯，是依據(jù)《素問·骨空論篇》記載的“督脈生病治督脈，治在骨上”和《素問·調(diào)經(jīng)論篇》“病在骨，焠針?biāo)庫佟钡鹊恼撌?，以脊柱區(qū)的皮膚上施治的一種中醫(yī)外治法[7]。其特色突出，可以綜合經(jīng)絡(luò)、腧穴，以及藥物、艾灸等多種治療方法，使其同時(shí)發(fā)揮作用，從而激發(fā)督脈經(jīng)氣，內(nèi)達(dá)臟腑，外通肢節(jié)，使藥性直達(dá)病所，整體調(diào)節(jié)人體機(jī)能。

益腎蠲痹丸是臨床常用治療AS的中成藥，以“益腎壯督治其本、蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)”融理、法、方、藥于一體成藥組方，以此理論指導(dǎo)下形成的濃縮益腎蠲痹丸運(yùn)用于多種風(fēng)濕病的治療，可以解除疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形[8]。但在臨床上口服益腎蠲痹丸部分患者療效欠佳，不能很好的控制病情，考慮原因在于丸劑治療劑量小，吸收欠佳。

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)：治療組患者的有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，而且治療組 BASDAI、BASFI、脊柱痛VAS 等評(píng)分在治療后也明顯低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，說明益腎強(qiáng)脊方湯劑聯(lián)合粗艾柱溫灸對(duì) AS具有很好的治療作用。

綜上所述，益腎強(qiáng)脊方湯劑聯(lián)合粗艾柱溫灸對(duì)強(qiáng)制性脊柱炎具有良好的臨床療效，能夠明顯的緩解臨床癥狀，提高臨床療效。