郭曉昀,趙秋艷,劉 娟△ ,江 娟 ,韓 穎,宋啟春,黨曉謙

1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科(西安710004 ); 2. 西安交通大學(xué)第三附屬醫(yī)院(陜西省人民醫(yī)院)骨科(西安710068)

骨質(zhì)疏松癥常導(dǎo)致椎體發(fā)生壓縮性骨折，其發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而增加,對(duì)于老年患者的椎體壓縮骨折，因保守治療并發(fā)癥多，椎體成形微創(chuàng)手術(shù)治療已成為目前治療該疾病的重要治療手段[1]，該手術(shù)通過(guò)向傷椎灌注骨水泥以增加傷椎支撐力從而達(dá)到立即穩(wěn)定脊柱、緩解疼痛的效果，該術(shù)式安全有效，得到醫(yī)護(hù)人員和廣大患者的認(rèn)可，但在臨床上椎體成形術(shù)后患者骨質(zhì)疏松癥未得到有效治療就已經(jīng)出院，康復(fù)訓(xùn)練不到位，導(dǎo)致再次骨折時(shí)常發(fā)生，因此院外的延續(xù)康復(fù)管理至關(guān)重要[2]。通常，傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理方式如電話回訪、居家探訪、信函、電子郵件等存在拒訪、應(yīng)答率不高、患者電話信息不符等問(wèn)題，信息化管理缺乏，影響著延續(xù)護(hù)理的有效性。隨著醫(yī)學(xué)信息技術(shù)不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的電子設(shè)備應(yīng)用于健康照護(hù)領(lǐng)域，微信作為一種新型的信息傳播手段， 能充實(shí)和簡(jiǎn)化溝通的方式，從而提供更加方便、迅速、全面的跨平臺(tái)支持[3]。我科通過(guò)微信公眾平臺(tái)針對(duì)椎體壓縮性骨折用于院外康復(fù)指導(dǎo)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院骨科2017年1-12月診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者108例，隨機(jī)分組為觀察組和對(duì)照組，每組各54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體骨折行椎體成形術(shù)；②年齡>65歲；③首次發(fā)生為單個(gè)椎體或兩個(gè)椎體骨折；④同意使用并能正確操作收集微信APP；⑤同意行經(jīng)皮椎體成形術(shù)；⑥意識(shí)清楚溝通有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有腰椎間盤(pán)突出者；②神經(jīng)系統(tǒng)疾病有后遺癥者。隨訪6個(gè)月，有12例患者失防，最終觀察組46例、對(duì)照組50例獲得隨訪。其中觀察組女28例，男18例，年齡(77.87±14.12)歲，單椎體骨折27例，雙椎體骨折19例。 對(duì)照組女29例，男21例，年齡(78.65±13.01)歲，單椎體骨折30例，雙椎體骨折20例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

2 研究方法

2.1 對(duì)照組：采取我院常規(guī)電話回訪形式對(duì)經(jīng)皮椎體成形術(shù)后患者進(jìn)行隨訪和院外延續(xù)康復(fù)管理。出院后電話隨訪患者，每月電話回訪2次，共回訪12次,術(shù)后1、3、6月患者來(lái)院各一次完成康復(fù)知識(shí)掌握程度和日?；顒?dòng)能力評(píng)估。由回訪小組人員負(fù)責(zé)，按照回訪流程對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練、用藥、日常起居進(jìn)行口頭指導(dǎo)。對(duì)觀察組患者應(yīng)用微信公眾平臺(tái)情況進(jìn)行觀察，不會(huì)使用者剔除實(shí)驗(yàn)。

2.2 觀察組：觀察組在對(duì)照組電話回訪基礎(chǔ)上應(yīng)用微信公眾平臺(tái)進(jìn)行院外康復(fù)管理。入院時(shí)責(zé)任護(hù)士教會(huì)患者關(guān)注微信公眾平臺(tái)(布谷鳥(niǎo)健康管理)，選取椎體骨折及骨質(zhì)疏松等相關(guān)疾病課程。課程采用文字、圖片、語(yǔ)音、視頻等形式展現(xiàn)，從入院、圍手術(shù)期、院外康復(fù)指導(dǎo)三大方面每天推送相關(guān)知識(shí)。入院當(dāng)日推出：入院須知、病員探視制度、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)信息、術(shù)前檢查項(xiàng)目要求等；術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備、手術(shù)流程、術(shù)前飲食要求、排解手術(shù)焦慮方法等；術(shù)后每日功能鍛煉方法、動(dòng)作要領(lǐng)、目標(biāo)等。住院期間責(zé)任護(hù)士督導(dǎo)患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，同時(shí)不斷強(qiáng)化使用微信公眾平臺(tái)方法，使其能獨(dú)立完成課程要求。

出院當(dāng)日護(hù)士再次指導(dǎo)患者熟練使用微信公眾平臺(tái)，保障院外使用效果。 微信公眾平臺(tái)關(guān)于椎體骨折課程包括：①疾病教育:患者正確的翻身方法以避免造成脊髓損傷，教會(huì)雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)觀察方法，如有異常及時(shí)復(fù)診。②日常活動(dòng)動(dòng)作指導(dǎo):指導(dǎo)患者穿衣、如廁、洗澡、提端重物方法，訓(xùn)練患者床椅轉(zhuǎn)移及上下樓梯等。③功能鍛煉指導(dǎo):訓(xùn)練患者直腿抬高、腰背肌功能鍛煉方法及動(dòng)作要領(lǐng)，以增強(qiáng)股四頭肌和腰背肌力量等。④預(yù)防意外發(fā)生: 助行器的使用、床護(hù)欄的應(yīng)用、增加必要的防跌倒輔助設(shè)施、患者下地活動(dòng)佩戴腰圍、避免腰部負(fù)重活動(dòng)、無(wú)縫隙看護(hù)的重要性等。⑤并發(fā)癥預(yù)防 ：預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓發(fā)生，腰部發(fā)生疼痛應(yīng)警惕再次骨折發(fā)生，需及時(shí)復(fù)診(圖1A-D)。微信公眾平臺(tái)骨質(zhì)疏松課程出院指導(dǎo)①疾病知識(shí)指導(dǎo)：宣教人體骨量變化曲線及高發(fā)人群知識(shí)，要求定期檢測(cè)骨密度。②用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥對(duì)糾正骨質(zhì)疏松的重要性，督促患者每日按時(shí)定量服藥以確保療效。③日常生活指導(dǎo)：囑患者多曬太陽(yáng)，適量低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。多食鈣含量高、富含維生素D的食物如芝麻醬、牛奶、大豆制品、海產(chǎn)品等食物。

圖1 布谷鳥(niǎo)健康管理公眾號(hào)(A:進(jìn)入公眾平臺(tái)每日推出內(nèi)容；B：骨質(zhì)疏松相關(guān)內(nèi)容；C：出院指導(dǎo)；D：公眾平臺(tái)轉(zhuǎn)發(fā)內(nèi)容)

3 評(píng)價(jià)方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 康復(fù)知識(shí)知曉情況評(píng)價(jià)：由醫(yī)護(hù)專(zhuān)家共同制定康復(fù)知識(shí)調(diào)查表。其內(nèi)容由術(shù)后功能鍛煉、遵醫(yī)囑服藥重要性、預(yù)防治療骨質(zhì)疏松知識(shí)、日常生活自理能力、活動(dòng)注意事項(xiàng)五部分組成，每部分賦予20分，滿分100分。以電話回訪形式調(diào)查患者出院后1、3、6月康復(fù)知識(shí)知曉情況。

3.2 自理能力評(píng)價(jià)：日常生活能力是衡量老年人健康狀況的重要指標(biāo)，采用Barthel[4]指數(shù)評(píng)定患者出院后1、3、6月日?；顒?dòng)能力。Barthel指數(shù)量表包括大便控制、小便控制、進(jìn)食、如廁、步行、轉(zhuǎn)移、修飾、穿衣、洗澡、上樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)依賴(lài)程度分別賦予分值0分、5分、10分、15分，總共100分。以電話訪問(wèn)形式評(píng)估患者出院后1、3、6月自理能力。

結(jié) 果

1 兩組患者在出院后各時(shí)間段康復(fù)知識(shí)知曉情況比較 見(jiàn)表1。觀察組與對(duì)照組比較在術(shù)后1、3、6月康復(fù)知識(shí)知曉分?jǐn)?shù)均要高(P<0.05)。

表1 兩組患者在出院后1、3、6月康復(fù)知識(shí)知曉情況比較分)

2 兩組患者在出院后各時(shí)間段生活自理能力評(píng)分比較 見(jiàn)表2。在椎體成形術(shù)后1、3、6月觀察組的生活能力分?jǐn)?shù)均均高于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組出院后第1、3、6月Barthel評(píng)分比較分)

3 兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)再次骨折發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。在6個(gè)月內(nèi)觀察組完成隨訪46例患者有2例(4.35%)再次發(fā)生骨折，對(duì)照組完成隨訪50例患者有9例(18%)再次發(fā)生骨折。觀察組發(fā)生率要低于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)再次骨折發(fā)生率比較

注：兩組發(fā)生率比較， χ2=4.4014,P=0.0359

討 論

1 微信公眾平臺(tái)用于院外延續(xù)康復(fù)指導(dǎo)能提高患者康復(fù)知識(shí)知曉程度和自理能力 隨著我國(guó)人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折發(fā)病率逐漸上升。骨折患者常常持續(xù)性背部疼痛，保守治療效果差，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量[5]。手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)是患者自理能力及腰部功能恢復(fù)最佳時(shí)期，及時(shí)有效的功能訓(xùn)練是減少并發(fā)癥、肌力恢復(fù)、增強(qiáng)協(xié)調(diào)性、提高自理能力的前提。但患者出院后往往功能鍛煉依從性差，院外鍛煉未引起足夠重視，加之鍛煉方法上不到位、時(shí)間上不及時(shí)、毅力上不堅(jiān)持，對(duì)疾病知識(shí)了解不夠全面而疏忽鍛煉重要性，導(dǎo)致腰部功能受限、自理能力下降。微信公眾平臺(tái)在患者入院后為患者推送椎體骨折的原因、介紹椎體成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)以及術(shù)后的注意事項(xiàng)幫助患者更為形象的了解本術(shù)式，提高對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)和術(shù)后康復(fù)的引導(dǎo)。微信公眾平臺(tái)每日及時(shí)推送所需要的知識(shí)及鍛煉技巧，提高患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度從而意識(shí)到其重要性，明確鍛煉目標(biāo)，患者可隨時(shí)判斷訓(xùn)練是否達(dá)標(biāo)以保證鍛煉效果。本研究實(shí)驗(yàn)組在康復(fù)知識(shí)知曉評(píng)分及自理能力方面均高于對(duì)照組，微信公眾平臺(tái)起到良好的宣教督促作用。

2 微信公眾平臺(tái)用于院外延續(xù)康復(fù)管理明顯減少再次骨折發(fā)生 老年椎體骨折術(shù)后發(fā)生再骨折的報(bào)道越來(lái)越多，許多患者出現(xiàn)新發(fā)椎體骨折，并且絕大多數(shù)骨折發(fā)生在鄰椎，是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[6]。治療骨質(zhì)疏松與預(yù)防再次骨折需同時(shí)進(jìn)行?？构琴|(zhì)疏松治療是一個(gè)全面系統(tǒng)治療時(shí)間較長(zhǎng)的過(guò)程，在治療過(guò)程中不但要遵醫(yī)囑定時(shí)定量服藥，日?；顒?dòng)及飲食有更高要求，并且要定期監(jiān)測(cè)治療效果[7]。院外延續(xù)護(hù)理面臨極大挑戰(zhàn)，在院外患者遵醫(yī)行為不良，活動(dòng)減少、飲食不重視[8]，骨質(zhì)疏松癥未得到有效治療甚至加重，加之患者自行活動(dòng)時(shí)疏忽護(hù)理，瞬間摔倒導(dǎo)致再次骨折時(shí)有發(fā)生。微信公眾平臺(tái)中骨質(zhì)疏松課程圖文并茂推出骨質(zhì)疏松知識(shí)，提醒患者及家屬院外在無(wú)醫(yī)護(hù)人員環(huán)境下，按時(shí)按量服藥、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、多曬太陽(yáng)，盡可能多的糾正骨質(zhì)疏松。椎體骨折課程著重強(qiáng)調(diào)活動(dòng)過(guò)程中的安全保障，消除跌倒、墜床、椎體壓力等各種隱患，在康復(fù)期間將再骨折風(fēng)險(xiǎn)降至最低。本研究實(shí)驗(yàn)組骨折率(4.35%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組(18%)，微信公眾平臺(tái)有效的降低了再骨折的發(fā)生。

3 微信公眾平臺(tái)用于院外延續(xù)康復(fù)管理的優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)健康指導(dǎo)因客觀條件限制，只能局限于院內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)[9]。院外康復(fù)管理文獻(xiàn)鮮有報(bào)道，將微信公眾平臺(tái)用于院外康復(fù)管理，有效解決患者院外監(jiān)護(hù)難、康復(fù)指導(dǎo)不規(guī)范、不到位等問(wèn)題，引導(dǎo)患者及其家屬反復(fù)學(xué)習(xí)、加深疾病相關(guān)知識(shí)，實(shí)現(xiàn)住院與院外延伸康復(fù)護(hù)理的一致性。借助此平臺(tái)后臺(tái)管理系統(tǒng)，可及時(shí)解答患者疑惑，糾正錯(cuò)誤觀念和鍛煉方法，保證康復(fù)目標(biāo)順利完成。微信公眾號(hào)后臺(tái)可根據(jù)需求不斷完善相關(guān)課程內(nèi)容，系統(tǒng)可收集在不同時(shí)間段使用公眾平臺(tái)人群、課程內(nèi)容、曲線等數(shù)據(jù)，為持續(xù)改進(jìn)此項(xiàng)目及科學(xué)研究提供可靠依據(jù)。另外，微信微信公眾平臺(tái)還被廣泛應(yīng)用于輔助護(hù)理教學(xué)、人員培訓(xùn)、患者健康教育和人文關(guān)懷等等方面，均取得良好效果[10-11]。

微信公眾平臺(tái)應(yīng)用于臨床疾病的輔助康復(fù)也有其缺點(diǎn)。首先對(duì)不能進(jìn)行手機(jī)APP、微信平臺(tái)操作的患者或者依從性欠佳的患者順應(yīng)性、可操作性性不佳，因此在病例入選時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格控制；另外，由于患者之間的文化背景、社會(huì)經(jīng)歷的差異導(dǎo)致對(duì)微信平臺(tái)內(nèi)容的理解不同而影響康復(fù)效果。

總之，微信公眾平臺(tái)應(yīng)用于椎體骨折院外康復(fù)管理，作為延續(xù)護(hù)理的新型方式，相對(duì)簡(jiǎn)單易行，節(jié)省人力，效果顯著，可在院外康復(fù)護(hù)理中推廣應(yīng)用，也可用于其它疾病的院外延續(xù)護(hù)理管理。