李明柱，孫勝濤，劉文龍，張慶彪，高芹玲，馬云霞，劉海濱，潘 筱△

(1．濰坊醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，山東濰坊 261000；2.臨沂市人民醫(yī)院兒內(nèi)科二病區(qū)，山東臨沂 276000)

心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)及肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)均為心肌損傷標(biāo)志物，是指心肌細(xì)胞在受到某些因素?fù)p傷的6～9 h之后，血中會有生化檢測標(biāo)志物出現(xiàn)。先天性心臟病(congenital heartdisease,CHD)室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)介入治療過程中，導(dǎo)絲及造影劑對心肌的直接刺激、封堵器與周圍心肌摩擦及對周圍心肌擠壓造成的局部心肌缺血都會導(dǎo)致心肌損傷[1]。國內(nèi)外多篇文章報(bào)導(dǎo)cTnT與心肌損傷程度呈正相關(guān)，其在心肌損傷中更加具有特異度和靈敏度[2]，但少有文章對cTnT與CK-MB進(jìn)行比較分析，以此來研究CK-MB在介入治療所造成心肌損傷中的臨床價值。本文旨在研究VSD介入封堵治療所造成心肌損傷中，通過分析CK-MB與cTnT的關(guān)系，探討CK-MB的變化是否同樣有臨床價值，以此來確定一種更直接、更簡便的檢測指標(biāo)評估VSD介入治療心肌損傷程度，并討論當(dāng)cTnT處于正常值范圍時，CK-MB數(shù)值的小范圍變化是否可以診斷心肌損傷。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇臨沂市人民醫(yī)院兒內(nèi)科二病區(qū)2017年3-12月住院接受介入封堵治療的CHD患兒50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于或等于1.80歲，體質(zhì)量大于或等于6 kg，查體聽診心臟雜音并經(jīng)彩色超聲多普勒初篩為VSD，最后經(jīng)左心室造影確診可行介入封堵治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：VSD缺損部位非膜周部、患有2種以上類型CHD、介入治療前心肌損傷標(biāo)志物水平高于正常參考值、介入治療中出現(xiàn)呼吸驟停和(或)心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥、曾行心臟外科手術(shù)或其他心臟介入手術(shù)的患者[3]。50例患兒中男16例，女34例，年齡1.90～13.00歲，缺損范圍3～10 mm，體質(zhì)量9～48 kg。50例VSD患兒家長對所做研究均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1介入治療方法 患兒均在全身麻醉下按VSD介入治療常規(guī)進(jìn)行介入治療[4]。所選封堵器均由北京華醫(yī)圣杰科技有限公司提供。介入治療成功標(biāo)準(zhǔn)：封堵器位置良好，無明顯殘余分流，無新發(fā)瓣膜反流，住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2.2血標(biāo)本采集及測定方法 50例VSD患兒均于施行介入手術(shù)治療前1 d及術(shù)后6 h、24 h、3 d、5 d分別抽取靜脈血檢測血清cTnT和CK-MB水平。檢測這兩種心肌損傷標(biāo)志物的方法是：抽取受檢者3 mL的靜脈血，抽血時均無溶血現(xiàn)象，對取得的血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理，并提取其上層的血清，將取得的血液標(biāo)本放入全自動生化分析儀中進(jìn)行檢測，檢測的過程完全按照試劑盒上的規(guī)定進(jìn)行[5]。

2 結(jié) 果

2.1VSD患兒不同時間點(diǎn)cTnT及CK-MB水平比較 VSD患兒術(shù)前1 d血清cTnT及CK-MB水平均在正常范圍，但術(shù)后6 h均高于正常值；術(shù)后24 h和術(shù)后3 d cTnT水平仍高于正常值，術(shù)后5 d恢復(fù)正常，CK-MB術(shù)后24 h恢復(fù)正常，cTnT及CK-MB水平均術(shù)后6 h最高。不同時間cTnT及CK-MB水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步做兩兩比較可知，cTnT水平術(shù)后6 h、24 h、3 d均明顯高于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后5 d與術(shù)前1 d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CK-MB水平術(shù)后6 h明顯高于術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d，術(shù)后6 h與各時間點(diǎn)CK-MB水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d兩兩間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同時間cTnT及CK-MB水平比較

a：P<0.05，與術(shù)前1 d比較；b：P<0.05，與術(shù)后6 h比較；c：P<0.05，與術(shù)后24 h比較；d：P<0.05，與術(shù)后3 d比較

2.2相關(guān)性分析 相關(guān)分析結(jié)果顯示，術(shù)后6 h，cTnT與CK-MB水平呈明顯正相關(guān)(r=0.826，P<0.01)；術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d，cTnT與CK-MB水平無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表2。

表2 不同時間cTnT與CK-MB的相關(guān)性分析

3 討 論

CHD是先天性畸形中最常見的一類，約占各種先天畸形的28%，指在胚胎發(fā)育時期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合的情形。通過介入方法治療CHD已成為臨床上的首選，本研究著重探討CK-MB對于評估介入所造成心肌損傷的臨床意義。

肌酸激酶(CK)在人體中有3種類型的同工酶，包括CK-MM、CK-MB、CK-BB。CK-MM主要存在于骨骼肌中，其他器官含量很少；CK-MB主要存在于心肌中，極少部分存在于骨骼肌中；CK-BB則主要存在于大腦、肺、前列腺、胃腸道平滑肌等組織中。肌鈣蛋白(cTn)是由cTnI、cTnT、cTnC 3個亞基構(gòu)成，定位于橫紋肌肌動蛋白肌絲上，并主要表達(dá)于心肌細(xì)胞中[6-7]。cTnT是原肌球蛋白結(jié)合亞基，絕大多數(shù)以復(fù)合物形式存在于心肌細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)中，具有較強(qiáng)的定位作用[6-7]。由上述研究結(jié)果得出介入治療VSD可致心肌可逆性微損傷[8]，同時也明確了介入治療CHD對于心肌的創(chuàng)傷基本可以忽略。可逆性微損傷是指心肌缺血或介入性治療的機(jī)械作用等所造成的心肌組織微小損傷[9]。

作為評估心肌損傷的一個確切指標(biāo)，cTnT已得到國內(nèi)外專家的廣泛認(rèn)可，尤其是在檢測心肌壞死方面特別是輕微損傷時，cTnT優(yōu)于CK-MB[10-11]。在本研究中，介入治療患兒術(shù)后6 h的cTnT與CK-MB呈明顯正相關(guān)，表明在介入造成心肌可逆性微損傷中，CK-MB水平變化也存在一定的臨床指導(dǎo)價值，但僅局限于損傷早期。CK-MB雖作為診斷急性心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)，但在心肌微損傷診斷中易導(dǎo)致假陰性結(jié)果，即當(dāng)cTnT的值超出正常范圍時，CK-MB的值仍在正常范圍內(nèi)，這也表明了本研究中術(shù)后24 h之后二者的水平無線性相關(guān)。因此在評估介入治療所造成心肌損傷程度時，若只是單獨(dú)檢測CK-MB，當(dāng)檢測時間已超過其窗口期、或心肌損傷程度未達(dá)到引起其血清水平改變的閾值時，會表現(xiàn)出假陰性的結(jié)果。同時，在臨床上經(jīng)?？梢钥吹侥郴純阂颉鞍l(fā)熱”或“秋季腹瀉”檢查CK-MB水平超出正常范圍，而cTnT數(shù)值處于正常值范圍，即被診斷為心肌損傷。CK-MB數(shù)值的變化并不能完全表示是否存在心肌損傷，如骨骼肌、非心源性疾病和劇烈運(yùn)動或哭鬧均可能導(dǎo)致血清CK-MB水平升高，并且凡可使CK-BB升高的疾病均可使CK-MB結(jié)果假性升高[12]。有研究認(rèn)為當(dāng)CK-MB及總CK均升高時，CK-MB超過總CK的6%高度提示心肌損害[13]。在本次研究中，VSD造成的心肌可逆性微損傷中，均有cTnT水平增高且超出正常值范圍，且其變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，本研究認(rèn)為臨床中cTnT處于正常值范圍而單純只是CK-MB水平小范圍升高，并不能對心肌損傷做出診斷。CK-MB在心肌損傷發(fā)病4 h內(nèi)升高明顯，恢復(fù)速度較快，但是能對不穩(wěn)定心肌損傷進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測[14]，因此聯(lián)合檢測血清cTnT和CK-MB水平可以更加敏感、特異地反映心肌損傷，可作為病情變化的檢測指標(biāo)[15-16]。

在本次研究中，介入治療VSD可致血清cTnT及CK-MB升高，術(shù)后6 h左右出現(xiàn)峰值，未在特殊藥物治療的情況下隨后緩慢下降，術(shù)后24 h未再出現(xiàn)濃度峰值；介入治療患兒cTnT于術(shù)后5 d恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，CK-MB于術(shù)后24 h恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。在本研究中，介入治療患兒術(shù)后6 h的cTnT與CK-MB呈明顯正相關(guān)(r=0.826,P<0.01)，CK-MB對所造成的心肌損傷具有臨床意義。

綜上所述，在介入治療所造成的心肌可逆性微損傷中，血清CK-MB水平在損傷早期具有一定的臨床意義，但不可單獨(dú)對心肌損傷做出診斷。對于介入治療，cTnT的特異度、靈敏度及窗口期明顯優(yōu)于CK-MB，在評估心肌損傷程度時，臨床診斷中應(yīng)該聯(lián)合、多次檢測血清cTnT和CK-MB水平，以更加全面的對心肌損傷做出評估。