劉 樂，李紅玲，張旭霞，張玲芳，邰宵輝，彭艷艷，楊 靜

(甘肅省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，蘭州 730000)

胃癌是世界范圍內(nèi)癌癥死亡的主要原因之一，對(duì)于早期及進(jìn)展期胃癌，規(guī)范的治療方式之一為手術(shù)切除，但術(shù)后復(fù)發(fā)率為22%～60%。因此，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移對(duì)于改善預(yù)后非常重要，應(yīng)常規(guī)對(duì)胃癌術(shù)后患者定期行血清腫瘤標(biāo)志物、胃鏡、影像學(xué)等檢查。其中胃鏡檢查在檢測(cè)胃癌術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)方面有很高的靈敏度；CT掃描是發(fā)現(xiàn)胃癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的最常用方法，對(duì)于T分期、N分期分別有76%～93%、52%～73%[1]的靈敏度，但對(duì)腹膜或骨髓轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值有限[2-3]；對(duì)于其他影像學(xué)檢查方法，如正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層成像/計(jì)算機(jī)體層掃描(PET/CT)目前也越來越多應(yīng)用于胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)。本研究選擇胃腺癌手術(shù)治療后患者為研究對(duì)象，在其隨訪期內(nèi)采用18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT、胸腹平掃CT與血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)Ⅰ、Ⅱ水平及PGⅠ/PGⅡ比值(PGR)聯(lián)合監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)其對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，以期提高胃腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2015年1月至2017年1月行PET/CT檢查的胃腺癌術(shù)后患者101例，男60例，女41例，年齡26～72歲，中位年齡45歲。原發(fā)灶部位：胃底賁門30例、胃體25例、胃竇42例、全胃4例。病理類型：均為胃腺癌。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲，性別不限；(2)經(jīng)病理確診為原發(fā)性胃腺癌；(3)接受過包括手術(shù)和化療在內(nèi)的系統(tǒng)治療；(4)每3個(gè)月行復(fù)查，包括查體、血清CEA、血清PGⅠ、Ⅱ水平及PGR檢測(cè),以及胃鏡、胸腹平掃CT；(5)經(jīng)復(fù)查疑為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者接受18F-FDG PET/CT掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)移性胃癌；(2)未行手術(shù)治療患者；(3)患者近期有幽門螺桿菌感染。

1.2方法

1.2.1PET/CT及平掃CT檢測(cè)方法 所用儀器為GE Discovery STE PET/CT儀，檢查者空腹6 h以上，靜脈注射18F-FDG 0.15 mCi/kg，休息50～60 min后行PET/CT掃描，掃描前排空膀胱，飲水500 mL，使胃膨脹。每床位2.0 min，常規(guī)采集6～8個(gè)床位，迭代法重建，用CT數(shù)據(jù)衰減校正PET圖像，由2位有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師共同對(duì)CT圖像、PET圖像、PET/CT圖像進(jìn)行閱片分析，確定最終PET/CT及平掃CT診斷結(jié)果。

1.2.2血清CEA測(cè)定 取清晨空腹靜脈血5 mL，離心分離血清。于本院檢驗(yàn)科以雅培全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀系統(tǒng)測(cè)定CEA水平，配套檢測(cè)試劑由雅培公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.2.3血清PG的測(cè)定 所有研究對(duì)象抽血前2周停止口服質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑藥物，當(dāng)天空腹抽取靜脈血5 mL，離心分離血清，于本院檢驗(yàn)科以美國(guó)雅培全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定血清中的PGⅠ、PGⅡ值并計(jì)算PGR值，檢測(cè)試劑均為原裝進(jìn)口配套試劑。

表1 兩組患者血清中CEA、PGⅠ、PGⅡ的水平及PGR值比較

a：P<0.01，與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組比較

A:PET/CT于網(wǎng)膜可見一處不規(guī)則放射性攝取輕度增高灶，考慮網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移；B:同層CT上表現(xiàn)不明顯;C:PET/CT顯示胰頭結(jié)構(gòu)欠清，局部見點(diǎn)狀高密度灶伴放射性攝取異常增高;D:CT病灶顯示清楚，為胰頭轉(zhuǎn)移

圖1典型病例PET/CT圖像

1.2.4復(fù)發(fā)評(píng)價(jià)及分組 記錄復(fù)查疑為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間點(diǎn)的CEA、PGⅠ、PGⅡ、PGR檢測(cè)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血清中CEA、PGⅠ、PGⅡ水平及PGR值比較 與無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組比較，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組的CEA、PGⅠ及PGR水平升高(P<0.05)；PGⅡ在兩組患者間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2PET/CT與平掃CT對(duì)胃腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷水平比較 本研究胃腺癌術(shù)后患者 101 例，無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移48例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移53例(原位復(fù)發(fā)8 例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例，肝轉(zhuǎn)移10例，骨轉(zhuǎn)移9例，多部位轉(zhuǎn)移14例)，其中38例為臨床隨診證實(shí)，15例為穿刺病理證實(shí)。PET/CT診斷胃腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移Kappa值為0.782，靈敏度為90.20%、特異度為88.00%，平均SUVmax為(8.17±2.88)，典型病例見圖1。平掃CT 診斷Kappa系數(shù)為0.228,靈敏度為63.30%、特異度為59.60%，見表2。

2.3以PET/CT為標(biāo)準(zhǔn)，比較CEA、PGⅠ、PGR對(duì)胃腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的單項(xiàng)診斷 CEA診斷胃腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積為0.713(95%CI：0.709～0.795)；CEA對(duì)胃腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度、特異度分別為82.70%、51.00%(P<0.05)。PGⅠ診斷胃腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積為0.655(95%CI：0.626～0.709)；PGⅠ對(duì)胃腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度、特異度分別為90.40%、63.30%(P<0.05)。PGR診斷胃腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積為0.749(95%CI：0.709～0.795)；PGR對(duì)胃腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度、特異度分別為65.40%、75.50%(P<0.05)，見圖2。

表2 兩種影像學(xué)單項(xiàng)診斷水平

圖2 各指標(biāo)ROC曲線

2.4PET/CT、平掃CT、CEA、PGⅠ和PGR對(duì)胃腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的聯(lián)合診斷 通過以無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組為對(duì)照，胃腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組患者PET/CT、CEA、PGⅠ、PGR 4項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)診斷Kappa系數(shù)為0.861，靈敏度為90.9%、特異度為95.7%，明顯高于單項(xiàng)及其他聯(lián)合檢測(cè)組合，見表3。

表3 各組聯(lián)合診斷的靈敏度和特異度

3 討 論

胃癌作為全世界病死率第二的惡性腫瘤，盡管在過去的幾十年中發(fā)病率有所下降，但仍然是一個(gè)主要的全球性健康難題。迄今為止，胃癌的主要治療手段依賴于腫瘤的完全切除，因此及時(shí)全面的病情評(píng)估對(duì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率非常重要。目前影像及組織學(xué)確認(rèn)是檢測(cè)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的常規(guī)手段，但由于技術(shù)上的局限性，傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法，包括CT和超聲內(nèi)鏡(EUS)，還是存在假陽(yáng)性與假陰性率。近幾十年來，PET利用18F-FDG作為一種示蹤劑，在診斷和評(píng)估各種惡性腫瘤的過程中，提供了有關(guān)腫瘤的代謝信息。PET/CT是可用于檢測(cè)原發(fā)部位和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的橫斷面成像模式，通過結(jié)合新陳代謝和解剖圖像明顯提高診斷的準(zhǔn)確性。有研究指出，PET/CT診斷肺、肝臟、骨或腎上腺轉(zhuǎn)移的靈敏度為95.2%，特異度為100.0%[4]。ZHANG等[5]研究中發(fā)現(xiàn)PET/CT診斷肝臟、肺和骨轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性很高，尤其對(duì)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移很敏感[6]。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的診斷，目前臨床常用的為全身骨掃描檢查。OU等[7]研究中，比較了PET/CT和全身骨掃描對(duì)于胃癌骨轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，結(jié)果提示這兩種方法對(duì)胃癌的骨轉(zhuǎn)移有相似的靈敏度和準(zhǔn)確度，但PET/CT在發(fā)現(xiàn)同期骨轉(zhuǎn)移方面更優(yōu),靈敏度為93.5%。本研究結(jié)果顯示，PET/CT對(duì)于胃腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度90.20%、特異度88.00%，高于平掃CT的63.30%、59.60%，且PET/CT掃描可以全身顯像，了解病變累及范圍，診斷優(yōu)勢(shì)更明顯。PET/CT在各種惡性腫瘤的分期、治療和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)方面有很大的優(yōu)勢(shì)。關(guān)于胃癌，包括美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)在內(nèi)的幾項(xiàng)臨床指南表明，如果胃癌的轉(zhuǎn)移病灶不明確或可能存在隱匿轉(zhuǎn)移灶時(shí)建議PET/CT掃描[8]。歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ESMO)的胃癌指南也指出PET/CT成像可以通過發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)或其他轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)一步明確分期[9]。

CEA是首先從結(jié)腸癌和胚胎組織中提取的一種腫瘤相關(guān)抗原，是具有人類胚胎抗原特性的酸性糖蛋白。胃癌患者術(shù)前術(shù)后的CEA水平升高很常見，這與腫瘤負(fù)荷密切相關(guān)，這為診斷、監(jiān)測(cè)病情提供了臨床應(yīng)用的可能性。本研究中CEA對(duì)于胃腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷靈敏度82.70%、特異度51.00%，特異度較強(qiáng)和靈敏度高的特點(diǎn)是腫瘤病情監(jiān)測(cè)中理想的標(biāo)志，可以做到對(duì)胃癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的及時(shí)監(jiān)控?，F(xiàn)在，CEA已經(jīng)被公認(rèn)為是一個(gè)很有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物，臨床上已用來監(jiān)測(cè)多種惡性腫瘤患者術(shù)后的病情變化。

PG是一種主要由胃黏膜細(xì)胞分泌的蛋白酶，被分為兩種主要類型:PGⅠ和PGⅡ。PGⅠ由胃底腺的主細(xì)胞和黏液頸細(xì)胞分泌，而PGⅡ是由胃底腺、胃賁門腺、胃竇幽門腺和十二指腸Brunner腺細(xì)胞分泌。慢性萎縮性胃炎是胃的癌前疾病，在嚴(yán)重萎縮性胃炎的患者中，循環(huán)PGⅠ水平大幅下降，但循環(huán)PGⅡ水平仍然相對(duì)穩(wěn)定，因此PGR下降與患胃癌風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。近年來發(fā)現(xiàn)血清PGⅠ及PGR水平測(cè)定可作為胃癌早期篩查、術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的指標(biāo)[10-11]。目前大多數(shù)的研究都使用了特定的數(shù)值來確定PGⅠ或PGR的低水平，但在不同的研究中研究結(jié)果均不同[12-13]。胃大部切除手術(shù)后,由于胃癌及正常組織的切除,PGⅠ、PGⅡ水平明顯降低。而全胃切除后,由于黏膜腺細(xì)胞的全部切除,PGⅠ、PGⅡ下降更為明顯甚至消失。但當(dāng)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí),PGⅠ、PGR水平均升高,而PGⅡ卻變化不明顯(表1)，可能是部分有分泌功能的癌細(xì)胞增殖的結(jié)果,癌細(xì)胞的增殖使PGⅠ分泌升高,而分泌PGⅡ的部位不僅限于胃黏膜，所以其水平變化不大。由此可見,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞與原發(fā)胃癌細(xì)胞的同源性。因此胃癌切除術(shù)后,隨訪血清PGⅠ、PGR水平是判斷其是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的依據(jù)。本研究選擇PGⅠ、PGR水平測(cè)定，與無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組相比，PGⅠ對(duì)胃腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度、特異度分別為90.40%、63.30%；PGR對(duì)胃腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度、特異度分別為65.40%、75.50%，單項(xiàng)診斷率均較高。

將PET/CT與血清CEA、PG聯(lián)合檢測(cè)用于胃腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷，目前這方面研究還鮮見報(bào)道。臨床上看到很多復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，腫瘤標(biāo)志物的升高先于CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤，但需進(jìn)一步檢查明確。本研究對(duì)胃腺癌術(shù)后患者的聯(lián)合檢測(cè)診斷結(jié)果顯示，在靈敏度和特異度的比較中，PET/CT、CEA、PGⅠ、PGR的聯(lián)合檢測(cè)，明顯高于單項(xiàng)及其他聯(lián)合檢測(cè)組合。18F-FDG PET/CT顯像在胃腺癌患者手術(shù)后隨訪中的應(yīng)用可根據(jù)腫瘤組織代謝有效診斷復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移情況，便于精準(zhǔn)分期、后續(xù)治療方案選擇及療效觀察，聯(lián)合CEA及PG優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，同時(shí)避免患者接受胃鏡或穿刺檢查的痛苦，明顯提高診斷方面的應(yīng)用價(jià)值。