查君敬，方長太，白兆青，程高翔

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽安慶 246003)

膿毒癥(sepsis)是由致病微生物感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其發(fā)病率高、病死率高，是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)內(nèi)重癥患者死亡的主要原因之一[1]。目前的研究認(rèn)為，膿毒癥發(fā)展的重要原因之一是機(jī)體的免疫功能紊亂，其過程涉及眾多炎癥因子[2]。降鈣素原(procalcitonin,PCT)由于其高特異性與敏感性，目前已作為膿毒癥診斷的重要生物標(biāo)志物之一[3]；序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分可用于警示膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，被廣泛應(yīng)用于ICU危重患者的預(yù)后評估中[4]。白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-35是IL-12家族的新成員，主要由調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cells,Treg)分泌[5]。相關(guān)研究顯示，IL-35可能廣泛參與了體內(nèi)的免疫應(yīng)答過程，如細(xì)胞內(nèi)感染、炎癥過程、自身免疫疾病和腫瘤等[6]。既然膿毒癥的免疫特性是免疫反應(yīng)障礙的復(fù)雜過程，那IL-35是否參與膿毒癥的調(diào)節(jié)并起到調(diào)控作用呢？目前雖有PCT和SOFA評分在膿毒癥患者病情及預(yù)后評估價(jià)值的研究報(bào)告，但有關(guān)IL-35、PCT及SOFA評分這三者間的相關(guān)性，且IL-35對膿毒癥患者病情及預(yù)后評判的研究甚少；與此同時(shí)，鑒于膿毒癥病理過程的復(fù)雜性，尋找有效的方法來評估膿毒癥患者的病情及預(yù)后，將有助于醫(yī)生盡早評估病情嚴(yán)重程度，并給予及時(shí)合理的治療[7]。因此本研究通過測定膿毒癥患者IL-35、PCT水平及SOFA評分，以揭示IL-35在膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年4月至2018年2月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院ICU收治的膿毒癥患者共54例，其中男26例，女28例；平均年齡(60.91±13.71)歲；膿毒癥原發(fā)疾病中肺部感染16例，血源性感染12例，泌尿系感染11例，腸道感染8例，急性重癥胰腺炎3例，其他4例。嚴(yán)格按照2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)膿毒癥3.0定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]入選膿毒癥患者及對患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分組。對年齡小于14歲的兒童、合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、急性腎衰竭、急性心腦血管系統(tǒng)疾病、慢性肝腎疾病終末期、診斷膿毒癥至轉(zhuǎn)入ICU超過6 h的患者均不納入研究。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有的治療得到患者或家屬的知情同意。

1.2方法

1.2.1分組與方法 (1)根據(jù)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度分為兩組：膿毒癥組(n=36)與膿毒癥休克組(n=18)，比較不同嚴(yán)重程度患者血清IL-35、PCT水平及SOFA評分；(2)根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸情況，分為存活組(n=36)和死亡組(n=18)，比較兩組間IL-35、PCT水平及SOFA評分間的差異；(3)分析IL-35、PCT水平及SOFA評分對膿毒癥預(yù)后的評估價(jià)值。

1.2.2觀察及檢測指標(biāo) (1)對膿毒癥患者在確診后6～8 h采取靜脈血：其中對血清IL-35水平的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA，試劑盒購自上海拜力科技有限公司)，對血清PCT水平的檢測應(yīng)用羅氏E170全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀器(試劑盒選用儀器公司提供的匹配試劑)。(2)對患者確診后6～8 h的臨床指標(biāo)最差值進(jìn)行SOFA評分。(3)膿毒癥患者均按照指南要求接受膿毒癥規(guī)范治療，并收集膿毒癥患者年齡、性別等一般資料及住院后28 d預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1不同嚴(yán)重程度膿毒癥患者IL-35、PCT、SOFA評分及病死率比較 膿毒癥組與膿毒癥休克組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；膿毒癥休克組血清IL-35、PCT水平及SOFA評分、病死率均明顯高于膿毒癥組(P<0.01)，見表1。

2.2不同預(yù)后患者IL-35、PCT水平和SOFA評分比較 存活組與死亡組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但死亡組血清IL-35、PCT水平及SOFA評分明顯高于存活組(P<0.01)，見表2。

表1 膿毒癥組與膿毒癥休克組患者相關(guān)指標(biāo)比較

表2 不同預(yù)后患者血清IL-35、PCT水平和SOFA評分比較

2.3血清IL-35、PCT及SOFA評分對膿毒癥預(yù)后的評估價(jià)值 采用ROC曲線分析并計(jì)算曲線下面積(AUC)值，血清IL-35、PCT及SOFA評分均對膿毒癥患者預(yù)后具有一定的評估價(jià)值(P<0.05)。IL-3、PCT和SOFA評分的AUC分別為0.873、0.823和0.902。當(dāng)IL-35截?cái)嘀禐?.40 ng/L時(shí)的靈敏度為66.67%，特異度為91.67%；當(dāng)PCT截?cái)嘀禐?9.64 μg/L時(shí)的靈敏度為83.33%，特異度為77.78%；當(dāng)SOFA評分截?cái)嘀?0.50分時(shí)，靈敏度為83.33%,特異度為80.56%,見表3、圖1。

表3 各指標(biāo)評價(jià)膿毒癥患者預(yù)后的ROC AUC及截?cái)嘀?/p>

圖1 入ICU時(shí)各指標(biāo)預(yù)測膿毒癥死亡的ROC曲線

3 討 論

膿毒癥是一種器官功能障礙，是由于機(jī)體對感染反應(yīng)失控，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[8]。目前的研究證實(shí)，膿毒癥發(fā)生的機(jī)制之一是大量微生物與天然免疫細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞)上模式識別受體結(jié)合，從而引起這些細(xì)胞的過度活化，釋放大量促炎因子和趨化因子。美國一項(xiàng)大規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體在對膿毒癥的基因組反應(yīng)中不僅使大量參與炎癥反應(yīng)的基因表達(dá)激活，還使參與抗原識別、T細(xì)胞增殖和凋亡、T細(xì)胞受體功能和NK細(xì)胞功能的基因表達(dá)得到抑制[9]。因此一些炎性生物標(biāo)志物被提出來以評估膿毒癥的診斷及預(yù)后，以期對膿毒癥患者進(jìn)行早期識別和及時(shí)干預(yù)[3,10]。

IL-35是一種新發(fā)現(xiàn)的免疫抑制細(xì)胞因子，主要由Treg細(xì)胞產(chǎn)生，具有維持外周免疫耐受，抑制效應(yīng)T細(xì)胞增殖、Th17細(xì)胞分化和IL-47合成方面的重要作用[11]。目前的研究認(rèn)為IL-35在不同疾病中呈現(xiàn)差異性表達(dá),在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘等自身免疫性疾病中是炎癥抑制因子，隨著疾病的控制，其水平呈上升趨勢，可能與保護(hù)因子存在有關(guān)；而在慢性乙型肝炎等感染性疾病患者中重型感染患者IL-35水平明顯高于普通患者[6]。其中關(guān)于IL-35在膿毒癥病情發(fā)生、發(fā)展過程中所起到作用研究甚少，因此本研究旨在探討IL-35在膿毒癥病情嚴(yán)重程度及對預(yù)后的價(jià)值。本研究結(jié)果提示，膿毒癥休克組及死亡組血清IL-35水平均明顯上升，因此IL-35水平同膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。隨著IL-35水平的升高，提示膿毒癥患者的病情越嚴(yán)重，預(yù)后也越差。既往有研究顯示IL-35水平變化會(huì)對外周血淋巴亞群CD4+及CD8+水平有所影響，而CD4+及CD8+水平的變化可進(jìn)一步加劇IL-35的異常表達(dá)[12-13]。因此提示IL-35可預(yù)測膿毒癥患者的感染程度，而且在膿毒癥病情發(fā)展過程中可能參與其中的免疫調(diào)節(jié)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)重癥膿毒癥患者炎癥介質(zhì)較膿毒癥患者下降，抗炎介質(zhì)會(huì)進(jìn)行性升高[14]，原因可能為在膿毒癥休克期，機(jī)體處于“免疫麻痹”狀態(tài)，抗炎介質(zhì)的表達(dá)占主要優(yōu)勢，機(jī)體通過分泌IL-35發(fā)揮自我保護(hù)作用。但是也有研究得出相反的結(jié)果，即血清IL-35水平隨著膿毒癥病情的加重會(huì)逐漸降低，原因可能為隨著膿毒癥病情的加重，機(jī)體對炎性反應(yīng)的抵抗能力下降，與機(jī)體呈現(xiàn)過度自身免疫反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)[12]。

PCT因其較高的特異性，且SOFA評分作為一種經(jīng)典的評分系統(tǒng)，二者被臨床廣泛應(yīng)用于評估膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后[10,15]。在本研究中PCT水平和SOFA評分越高，患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后也越差。本研究通過ROC曲線分析，IL-35區(qū)分生存組和死亡組的能力弱于SOFA評分，優(yōu)于PCT，其中 SOFA評分預(yù)測死亡的AUC、靈敏度和特異度均較高，這進(jìn)一步證實(shí)SOFA評分為評估膿毒癥預(yù)后的有效手段。IL-35為0.40 ng/mL時(shí)是區(qū)分生存組和死亡組的最佳截?cái)嘀?，并具有較高的特異度，這提示IL-35在預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后方面具有良好的應(yīng)用前景，可以利用IL-35及其他監(jiān)測指標(biāo)可以對膿毒癥患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對膿毒癥患者盡早開展個(gè)體化治療，以改善預(yù)后。

本研究結(jié)果表明，IL-35在膿毒癥病情嚴(yán)重程度的判斷及預(yù)后的評估方面均具有較高的價(jià)值，并且提出了IL-35在膿毒癥患者預(yù)后中的最佳截?cái)嘀担瑸榛颊叩拿庖哒{(diào)理和治療提供新方向和新選擇。無論是提高IL-35的表達(dá)或者抑制IL-35的降解，可能為炎性疾病的治療提供新的方法[16]。對于重癥膿毒癥患者可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)拿庖哒{(diào)節(jié)治療，以改善患者的預(yù)后。但是本課題仍然存在一些不足：(1)本研究只檢測了膿毒癥患者入ICU 24 h內(nèi)的血清IL-35水平，未對入ICU后不同時(shí)間段的炎癥因子水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測；(2)本組納入病例數(shù)相對較少，且只是一家醫(yī)院收治的患者，因此均需在今后的工作中進(jìn)一步實(shí)踐，去驗(yàn)證IL-35截?cái)嘀档脑u估效果。