季 兵，馬麗梅，朱建軍，朱建良，賈星宇，方文麗，劉勵軍

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科，江蘇蘇州 215000)

對于膿毒癥患者，液體復(fù)蘇是其早期集束化治療的重要組成部分[1]，液體復(fù)蘇通過增加心輸出量，改善循環(huán)及臟器灌注，但是也與患者的臟器及組織水腫相關(guān)。膿毒癥患者的液體管理，尤其是集束化治療后的液體管理一直存在爭議。一方面，此類患者血管通透性增加可導(dǎo)致液體的外滲，引起組織水腫，限制液體輸入或達到液體負平衡，理論上可減輕組織水腫，改善患者氧合；另一方面，限制液體輸入患者出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足的風(fēng)險增加，而心輸出量下降，組織灌注不足，往往導(dǎo)致肺外器官功能衰竭，進而可能增加患者的不良預(yù)后發(fā)生率。不管是我國2014年發(fā)布的“中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南”[2]，還是2016年美國危重病醫(yī)學(xué)會/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM/ESICM)發(fā)表的“拯救嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南”[1]，都沒有涉及集束化治療后的液體管理方案。故此，探討集束化治療后膿毒癥患者液體平衡狀態(tài)對于預(yù)后的影響具有重要的臨床意義。本研究在一所大學(xué)附屬醫(yī)院綜合重癥監(jiān)護病房(general intensive care units,GICU)，采取回顧性隊列研究的方法，分析集束化治療后液體平衡對患者臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性隊列研究方法，收集2016年1月至12月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(ICU) 膿毒癥及膿毒性休克患者的臨床資料。納入標準：(1)符合2016年美國危重病醫(yī)學(xué)會/歐洲加強治療醫(yī)學(xué)會(SCCM/ESICM)膿毒癥及膿毒性休克診斷標準；(2)年齡大于18歲；(3)確診膿毒癥及膿毒性休克后收入ICU時間小于24 h。排除標準：(1)妊娠及哺乳期婦女;(2)入院前6個月內(nèi)接受化療者;(3)腫瘤晚期及各種疾病的終末期，不可反轉(zhuǎn)的臨終狀態(tài)；(4)有免疫系統(tǒng)疾病者，目前或前3個月內(nèi)接受糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑治療者;(5)ICU住院時間或存活時間小于1周者；(6)入ICU后28 d內(nèi)主動終止治療或自動出院。共收治膿毒癥及膿毒性休克患者163例，排除61例，102例患者入組本研究。

1.2方法

1.2.1患者分組 根據(jù)患者治療后28 d預(yù)后分為生存組及死亡組；其中生存組包括病情好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護病房和直接出院。

1.2.2觀察指標 (1)一般項目：性別、年齡、既往史，入院當日血管活性藥物的使用，入院當日(取最高值)血常規(guī)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、臟器功能指標,入院當日序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessmene,SOFA)、急性生理功能與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ,APACHE Ⅱ)等；(2)入院治療7 d內(nèi)每日出入量及平衡量，其中入量包括靜脈補液、胃腸內(nèi)營養(yǎng)等，出量包括患者的尿液、糞便、各種引流液等，平衡量為入量減去出量，正平衡為入量減去出量大于0,負平衡為入量減去出量小于0。

1.2.3傾向性評分匹配(propensity score matching,PSM)的方法 以28 d預(yù)后為處理指標，以年齡、性別、各既往病病史、血管活性藥物使用、實驗室指標、SOFA及APACHE Ⅱ評分為協(xié)同指標。其中年齡、實驗室指標、SOFA及APACHE Ⅱ評分為連續(xù)變量，其余為二分類變量。選擇卡鉗值為0.2，并使用Logistic回歸公式進行傾向性評分(propensity score,PS),得到PS值及PS權(quán)重，按1∶3的比例進行匹配。

2 結(jié) 果

2.1PSM前后患者基線數(shù)據(jù)比較 共納入102例膿毒癥/膿毒性休克患者，其中28 d生存組73例(71.57%)，死亡組29例(28.43%)，平均年齡(69.11±10.77)歲。兩組患者PSM前在年齡、慢性心功能不全、腦血管疾病、血白細胞計數(shù)、血肌酐、尿素氮、SOFA、APACHE Ⅱ評分方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PSM后兩組患者上述基線數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，避免了因基線數(shù)據(jù)差異而出現(xiàn)偏倚。PSM前后患者基線數(shù)據(jù)比較，見表1。

表1 兩組患者PSM前后患者基線數(shù)據(jù)比較

續(xù)表1 兩組患者PSM前后患者基線數(shù)據(jù)比較

表2 兩組患者每日液體出入量比較

a:P<0.05，與生存組同時間比較

a:P<0.05，與生存組比較

圖1每日液體平衡量

a:P<0.05，與生存組比較

圖2 7天內(nèi)累計液體總平衡量

2.2PSM后生存組和死亡組每日液體出入量及平衡量比較 生存組從第3天開始，入量呈逐漸下降趨勢，從第5天開始，出量較死亡組明顯增加，見表2。生存組與死亡組兩組7 d內(nèi)液體平衡量比較，入院第4天開始出現(xiàn)液體負平衡患者，但從第3天開始生存組及死亡組兩組液體平衡量已經(jīng)出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見圖1。隨著時間的延長，入院第3天后，生存組液體累計總平衡量呈逐漸下降趨勢，但死亡組液體累計總平衡量逐漸升高。兩組患者從第4天開始液體累計平衡量出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見圖2。

3 討 論

膿毒癥集束化治療后其病死率明顯降低，但仍有25%～30%的病死率[3]。膿毒性患者的液體治療過程復(fù)雜，可能受到血流動力學(xué)目標的設(shè)置、時間、并發(fā)癥和合作研究者等因素的影響[4-6]。之前的指南是基于低水平的證據(jù)，且對于復(fù)蘇后液體治療目標仍不確定[7]。本研究分析了一個大學(xué)附屬醫(yī)院單中心ICU病房中共102例膿毒癥患者，28 d死亡率為28.43%，發(fā)現(xiàn)入ICU第3～7天的液體平衡量，第4～7天液體累計平衡量為膿毒癥患者28 d死亡的危險因素。

BOYD等[8]實驗顯示，1～4 d累計液體正平衡越多的膿毒癥患者，病死率越高。HJORTRUP等[9]研究亦證實感染性休克施行限制性液體治療能改善患者預(yù)后。感染性休克早期如何實現(xiàn)早期集束化治療及相對限制性液體管理是臨床工作中的難點。有研究發(fā)現(xiàn)在感染性休克早期，即使全身氧輸送是足夠的，但是有灌注的毛細血管數(shù)目降低，尤其在死亡患者表現(xiàn)更為突出，并且與器官功能不全的發(fā)生率及病死率密切相關(guān)，經(jīng)過早期足量液體復(fù)蘇，隨著平均動脈壓的提升，微循環(huán)灌注可得到改善。然而，在感染性休克后期，即使出現(xiàn)比休克早期更差的微循環(huán)，此時進行液體復(fù)蘇也不能改善患者的微循環(huán)[10]。在臨床工作中，休克的早期及后期很難精確標定。本研究還是基本上按照復(fù)蘇(recovery)、優(yōu)化(optimization)、穩(wěn)定(stabiliey)、降階梯(downgrading)4個階段(簡稱ROSD法)進行液體管理[11]。在前3個階段的治療過程中，可反復(fù)試驗患者的液體預(yù)負荷反應(yīng)性，比如常用的補液試驗、被動抬腿試驗、呼氣末屏氣測試[12]等，也可以通過每搏量變異度(stroke volamevariation,SVV)、脈搏壓變異度(pulse pressure variation,PPV)[13]等血流動力學(xué)監(jiān)測為指導(dǎo)，一旦出現(xiàn)無液體反應(yīng)，即進入到后期限制性液體管理階段。ROSD法強調(diào)復(fù)蘇的目標是病理生理的變化，不單一注重血流動力學(xué)指標，綜合應(yīng)用各種技術(shù)手段結(jié)合實驗室檢查個體化進行容量管理，維持血壓不是目的，目的是恢復(fù)終末器官灌注和組織氧供[14]。徐穎等[15]研究表明，感染性休克患者早期充分的液體復(fù)蘇及后期限制性液體管理均可改善患者預(yù)后，并發(fā)現(xiàn)同時滿足早期充分液體復(fù)蘇和后期限制性液體管理的患者生存率明顯提高。

在本研究中，生存組及死亡組在前2 d的液體平衡是非常相似的，但是死亡組接受了更多的液體。液體復(fù)蘇后，液體平衡在生存組中穩(wěn)定下降，但在死亡組中沒有下降，且累計液體平衡量逐日升高。液體平衡的差異主要是因為生存組液體輸注的下降和出量的增加，以及死亡組入量的增多。在1周內(nèi)，生存組較死亡組在第3天及以后有更明顯的液體負平衡，累計平衡量也差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

本研究的不足之處，本研究為回顧性研究，以膿毒癥患者28 d生存情況為最終預(yù)后指標，未隨訪患者遠期預(yù)后；且病例數(shù)較少。還需進行大樣本隨機對照臨床研究，才能進一步指導(dǎo)膿毒癥患者的液體管理，改善患者預(yù)后。

綜上所述，對于膿毒癥患者，在早期集束化復(fù)蘇治療后，在滿足機體重要臟器灌注條件下，盡早達到液體負平衡狀態(tài)，可降低病死率。