劉延錦，余溯源，董小方，郭園麗，楊彩俠

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院：1.護理部；2.神經內三科，鄭州 450052)

腦卒中是一種由多種病因引發(fā)的腦部血液循環(huán)障礙疾病，具有高發(fā)病率、高病死率、高復發(fā)率和高致殘率的特點[1]。吞咽困難和營養(yǎng)不良是腦卒中患者常見的并發(fā)癥[2]，增加患者的病死率，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，嚴重影響腦卒中患者的生活質量。早期發(fā)現(xiàn)與管理吞咽困難患者，不僅可以改善患者營養(yǎng)水平，同時減少吸入性肺炎的發(fā)生，有助于個體康復[3]。目前，床旁評估(如洼田飲水試驗)是吞咽困難篩查的首選方法，一般操作簡單易行且患者容易耐受，但不能充分評估不同性狀食物的吞咽情況[4]。而容積-黏度吞咽測試(volume-viscosity swallowing test，V-VST)已被證實具有較好的靈敏度和特異度[5-7]。不僅能夠有效評估吞咽障礙患者的誤吸風險，而且能給予相應的營養(yǎng)方案，是一種較為快捷、簡單的床旁吞咽功能檢測工具，但在我國還未進行大范圍的推廣。因此本研究旨在討論V-VST在腦卒中后吞咽困難患者中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月至2018年7月在本院神經內科住院的178例腦卒中后吞咽困難患者。將2017年10月至2018年2月入院的89例患者作為對照組，2018年3-7月入院的89例患者作為觀察組，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中男110例，女68例；年齡45～85歲，平均(64.39±10.54)歲；腦梗死162例，腦出血16例。納入標準：(1)經頭顱CT和(或)MRI檢查明確為腦卒中；(2)神智清楚，生命體征平穩(wěn)，能理解并配合檢查，近期無體溫升高和肺部疾患；(3)均經視頻熒光造影和纖維鼻咽鏡檢查確認為吞咽困難；(4)無影響吞咽功能的周圍神經、肌肉疾病；(5)無肝、腎等重要器官功能異常及嚴重器質性疾??；(6)向患者及家屬介紹注意事項，并簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重的心腦血管等疾病者；(2)惡性腫瘤患者；(3)各種精神疾病患者。

1.2方法

1.2.1吞咽功能及營養(yǎng)狀況等評估方法 兩組患者均使用洼田飲水試驗、 NRS-2002 量表和吞咽障礙患者生活質量量表(swallowing disorder patients quality of life scale,SWAL-QOL) 進行吞咽功能、營養(yǎng)狀況和生活質量評估。首次評估均在患者入院24 h內完成。在此基礎上，觀察組進行V-VST，根據(jù)測試結果給予相應的飲食和營養(yǎng)指導。出院前再次對患者吞咽功能、營養(yǎng)狀況和生活質量進行評估比較。洼田飲水試驗1級為治愈，2級為有效，3級以上為無效。

1.2.2V-VST 是一種對存在吞咽障礙危險因素的患者進行早期床旁篩查的方法[5,8]，從而為患者選擇最合適的食物稠度與容積。(1)測試方法：V-VST通過給予患者不同稠度及容積液體，來評估吞咽的安全性和有效性。①首先給予患者5 mL糖漿稠度的液體進行吞咽，若能安全咽下，則依次給予10、20 mL糖漿稠度液體進行吞咽；如果出現(xiàn)吞咽安全性受損，就直接進入吞咽5 mL布丁狀半固體階段。②如安全咽下，依次給予5、10、20 mL水，觀察其在吞咽這3種不同體積時的狀態(tài)，若出現(xiàn)安全性受損，則需停止水的吞咽，直接進入布丁狀半固體階段；若能安全咽下，也同樣進入下一階段；③讓患者依次吞咽5、10、20 mL布丁狀半固體，觀察吞咽過程，觀察患者在吞咽這3種不同體積布丁狀半固體時的狀態(tài)，一旦出現(xiàn)吞咽安全性受損，立即停止吞咽布丁，結束測試；如安全吞咽則測試結束。④患者在吞咽糖漿稠度液體出現(xiàn)安全性受損時，在安全吞咽布丁狀半固體后，建議進行給予5、10、20 mL不同容積的蛋羹/蜂蜜稠度液體進行吞咽，以更為準確地評估吞咽的安全性及有效性(注：患者在吞咽任意容積液體時，若觀察到有效性受損指征，應及時記錄并繼續(xù)測試)。(2)測試結果的評估/解釋：①不伴安全性/有效性受損，如吞咽過程中未出現(xiàn)安全性/有效性受損相關指征，說明V-VST測試結果為陰性。②伴有有效性受損，不伴安全性受損,如吞咽過程中未出現(xiàn)安全性受損相關指征，但存在有效性受損相關指征。根據(jù)V-VST測試結果，該患者存在口咽性吞咽障礙。③伴有安全性受損(有或沒有有效性受損)，如吞咽過程中出現(xiàn)任何安全性受損相關指征，伴或不伴相關有效性問題。根據(jù)V-VST檢測結果，該患者存在口咽性吞咽障礙。吞咽時安全性降低表明患者可能已經發(fā)生誤吸。

1.2.3飲食指導 對照組飲食配置原則以清淡、易消化為主，囑患者使用低鹽、低糖、低脂、高蛋白的半流食或軟食。在對照組的基礎上，根據(jù)V-VST篩查結果給予觀察組更為具體的飲食指導。(1)伴有有效性受損，不伴安全性受損患者：在保證患者吞咽過程不出現(xiàn)有效性問題的前提下，選擇具有最低稠度和最大容積的食物。如患者在吞咽水時出現(xiàn)有效性受損指征，則指導患者限制水的飲用，一次最多給予20 mL糖漿稠度的食物。(2)伴有安全性受損(伴/不伴相關有效性問題)患者：患者能夠攝取最安全的體積和稠度的液體即為能夠給予患者的液體稠度。在保持安全性的基礎上，給予患者最大容量以保證吞咽的有效性和患者病情的最佳飲食。如患者在吞咽10 mL糖漿稠度液體出現(xiàn)安全性受損指征，則指導患者限制水及糖漿稠度液體的飲用，一次最多給予20 mL蛋羹/蜂蜜及以上稠度的食物。具體稠度食物參照美國營養(yǎng)學會吞咽障礙飲食工作組于2002年發(fā)布了國家吞咽障礙飲食方案(national dysphagia diet，NDD)[9]，見表1。

1.2.4倫理學考量 (1)遵循自愿原則：獲得知情同意。(2)遵循保密原則：對選定患者所有信息保密，以保護其隱私。(3)遵循公平有利原則：對選定的患者所實施的操作均基于臨床指南，充分保障患者的治療與安全。 (4)本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查，未違反醫(yī)院醫(yī)療護理規(guī)定。

1.3統(tǒng)計學處理 使用SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理和分析數(shù)據(jù)。對不符合正態(tài)分布資料采取秩和檢驗；計數(shù)資料采取χ2檢驗，符合正態(tài)分布的定量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者干預前后吞咽功能比較 治療前兩組患者吞咽功能障礙評定結果比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.742，P=0.082)。觀察組進行V-VST，不伴安全性/有效性受損的1例；患有口咽性吞咽障礙者88例，其中可安全吞咽，但有效性受損者31例；安全性受損者57例。干預后吞咽困難評定結果差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.247，P<0.05)，見表2。觀察組治愈率和顯效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.383，P<0.05)，見表3。

表1 NDD 4種黏稠度分類

1厘泊(1 cP)=1毫帕斯卡/秒(1 mPa/s)

表2 兩組患者干預前后吞咽功能障礙評定結果比較[n(%),n=89]

a：P<0.05，與對照組比較

表3 兩組患者干預后吞咽功能改善情況比較[n(%),n=89]

a：P<0.05，與對照組比較

2.2兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較 觀察組吸入性肺炎9例(10.11%)，對照組22例(24.72%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.601，P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預后吸入性肺炎的發(fā)生情況比較[n(%),n=89]

a：P<0.05，與對照組比較

2.3兩組患者營養(yǎng)狀況及生活質量比較 患者入院時NRS2002評分均大于或等于3分，存在營養(yǎng)風險。觀察組平均得分(3.809±0.637)分，對照組(3.933±0.735)分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.198，P=0.232)。經過干預后，出院前對營養(yǎng)狀況再次評估發(fā)現(xiàn)對照組營養(yǎng)得分(2.910±0.900)分，明顯高于觀察組(2.518±0.791)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.301，P=0.023)。兩組患者入院時SWAL-QOL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.306，P=0.760)；經過治療，兩組患者SWAL-QOL評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.081，P=0.039)。

3 討 論

吞咽困難是因延髓吞咽中樞受損使得延髓麻痹或雙側皮質腦干受損造成的假性延髓麻痹，最終導致食物由咽部至食管的反射運動紊亂[10]。因此，改善患者生存質量、提高預后的關鍵是對腦卒中患者盡早地實施吞咽功能評估，及時給予針對性的營養(yǎng)指導。雖然吞咽困難的發(fā)生率高，結局危險，但目前國內臨床工作對吞咽困難的認識普遍不足，吞咽困難篩查率較低[11]，這在一定程度上影響了患者的恢復。因此，本研究通過評估患者在入院24 h內的吞咽功能，將V-VST引入評估項目中，并依據(jù)測試結果，為腦卒中吞咽困難患者提供科學的飲食指導。

目前用于評估吞咽功能障礙的金標準是X射線或內鏡下吞咽功能檢查。這種方法需要特定的設備和場所，不適合患有危重疾病及生命體征不穩(wěn)定的患者，并且有輻射的危害，不宜多次檢查[12]。因此，臨床最常使用床旁評估的方法。床旁評估簡單、實用、方便且具有較高的預測效率，其中洼田飲水試驗是最為經典的方法之一，但該方法對無癥狀的安靜誤吸靈敏度較差[13]。而本研究所采用的V-VST試驗不僅能夠簡單、快速地篩查出吞咽障礙的患者，同時能夠通過監(jiān)測患者在吞咽過程中的氧飽和度，進而有效篩選出隱性誤吸的患者。V-VST篩查則是由CLAVé等[5]于2008年首次提出的。他共測試了85例吞咽困難患者和12例志愿者，結果發(fā)現(xiàn)發(fā)生喉部滲透的靈敏度為83.7%，特異度為64.7%，發(fā)生誤吸的靈敏度為100%，特異度為28.8%。GUILLENSOLA等[7]于2013年進行再次檢驗發(fā)現(xiàn)誤吸的靈敏度為88.2%，特異度為71.4%，陰性預測值為92.6%，準確率74.0%，發(fā)生喉部滲透的靈敏度為34.3%，特異度為70.6%，準確率為32.0%。而在我國目前V-VST試驗并未進行大范圍的推廣，僅見少數(shù)將該方法應用于臨床[14-15]。

在本研究評估中使用V-VST對患者進行評估，通過給予患者不同稠度(糖漿稠度液體，液體——水，布丁狀半固體，蛋羹/蜂蜜稠度液體)和容積(5、10、20 mL)的液體，以判斷吞咽的安全性和有效性指征，指導患者更為科學、準確地飲食，結果表明觀察組患者吞咽功能相較于對照組有明顯改善(Z=-3.247，P<0.05)，治愈率和顯效率均高于對照組(Z=-3.383，P<0.05)，并且患者吸入性肺炎的發(fā)生率也低于對照組(χ2=6.601，P=0.017)，說明V-VST是一種簡單有效的評估方法，指導患者更為科學、精準的飲食，同時能夠篩選出隱性誤吸患者，有效降低吸入性肺炎發(fā)生率，這與常紅等[14]通過量化評估腦卒中吞咽障礙患者的飲食類型進而減少患者誤吸發(fā)生的研究結果相似。

綜上所述，V-VST是一種臨床檢查吞咽功能障礙的簡單方法，不僅可以篩選出隱性誤吸，還能充分反映患者吞咽不同性狀食物的狀況。讓患者和醫(yī)務人員直觀地看到吞咽困難患者的嚴重程度?？梢愿鶕?jù)患者的評價結果制訂出一個更為科學、精準、個性化的飲食方案，進行系統(tǒng)化和循序漸進的護理干預，以提高患者的吞咽功能，減少因未食或進食不當而發(fā)生營養(yǎng)不良或吸入性肺炎，從而改善其生活質量。