劉曉蓓,李惠萍,陳曉紅,王 娟,江懷寧,王桂鳳

(1.安慶醫(yī)藥高等?？茖W校，安徽安慶 246052；2.安徽醫(yī)科大學護理學院，合肥 230601；3.安徽省安慶市立醫(yī)院 246003；4.安徽省安慶市第一人民醫(yī)院 246003)

乳腺癌已成為全世界最常見的女性惡性腫瘤，并且發(fā)病率和病死率均呈逐年上升的趨勢[1]。在中國，2015年乳腺癌新發(fā)病例為26.86萬，死亡病例為6.95萬[2]。長期處于消極負面情緒下的乳腺癌患者，會產(chǎn)生嚴重的創(chuàng)傷后應激障礙[3]，影響其生活質(zhì)量[4]。隨著積極心理學的不斷發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)，個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件產(chǎn)生消極影響的同時，還會體驗到積極的心理變化和成長，即創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth，PTG)[5]。研究[6]表明，創(chuàng)傷后成長能減少患者的負性情感體驗，產(chǎn)生積極的心理改變，同時通過認知重建，改變原有的信念和目標，提升健康行為，提高生存質(zhì)量。認知評價是指個體針對創(chuàng)傷性事件及其所涉及的方面進行評判的過程，研究指出，認知評價也是個體針對創(chuàng)傷性事件實現(xiàn)積極心理調(diào)適的重要機制[7]，積極的認知評價有利于促進創(chuàng)傷后成長。應對方式是指個體的行為和認知努力用于管理人與情境互動所帶來的內(nèi)在和外在的要求[8]。個體在面對創(chuàng)傷性事件時，首先會對此事件進行全面的認知評價，然后根據(jù)認知評價的結(jié)果選擇不同的應對方式去面對。認知評價既可以直接影響患者創(chuàng)傷后成長水平[9-10]，也可以通過應對方式這一中介因素間接影響患者的生存質(zhì)量[11]。

本研究假設應對方式是認知評價與創(chuàng)傷后成長之間的中介因素，綜合探討認知評價、應對方式與創(chuàng)傷后成長之間的相互關系，以期為臨床制訂有效的干預措施提供依據(jù)，從而提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用橫斷面調(diào)查研究，采取便利抽樣的方法，在安徽省某兩所三甲醫(yī)院內(nèi)選取2016年7月至 2017年6月的乳腺癌患者為研究對象。納入標準：確診為乳腺癌的患者；語言溝通能力、理解讀寫能力良好；知情同意。排除標準：既往有心理障礙及精神病史者；有其他惡性腫瘤病史或其他嚴重并發(fā)癥者。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查問卷 調(diào)查者自行設計一般人口學資料和疾病資料調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟條件、醫(yī)療付費方式、腫瘤分期、手術方式等。

1.2.2健康相關的認知評價量表(CAHS) 由THERASA等[12]于1998年編制，分為23個初級評價條目和5個二級評價條目。初級評價量表包括4個維度，即威脅(5個條目)、挑戰(zhàn)(6個條目)、有害/失去(8個條目)、良性/不相關(4個條目)；二級評價個體應對選擇和應對資源的維度。本研究使用量表的初級評價條目，每個條目采用0～5分計分，得分越高表明個體越傾向于采取該方式評價壓力事件。該量表具有良好的內(nèi)部一致性，4個維度的Cronbach′s α為0.72～0.88。本研究中量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.851。

1.2.3創(chuàng)傷后成長量表(PTGI) 由TEDESCHI等[13]于1996年編制，共21個條目，包含5個維度，即對生活的欣賞(3個條目)、與他人關系(7個條目)、新可能性(5個條目)、個人力量(4個條目)、精神改變(2個條目)。每個條目采用0～5分計分，得分越高表示創(chuàng)傷后成長越多。PTGI總量表的Cronbach′s α為0.90，5個維度的Cronbach′s α為0.67～0.85。本研究中各維度的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.70～0.78。

1.2.4醫(yī)學應對問卷(MCMQ) 該量表由FEIFEL等于1986年編制，共20個條目，包括3個維度，即面對(8個條目)、回避(7個條目)、屈服(5個條目)。每個條目采用0～4分計分(其中反向計分條目為1、4、9、10、12、13、18、19條目)，分量表某一維度得分越高，表示個體越傾向于此種應對方式。MCMQ量表的Cronbach′s α為0.66～0.70，本研究采用沈曉紅等[14]修訂的中文版問卷，在屈服分量表增加了1個條目。本研究中面對、回避和屈服3個維度的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.792，0.766，0.870。

1.3資料收集 在患者知情同意并簽署同意書的情況下對每份問卷進行編碼，采用一對一問卷調(diào)查，由患者獨立填寫，填寫時間為20～30 min。問卷當場檢查、核實、收回。共發(fā)放問卷336份，回收336份，剔除無效問卷11份，有效問卷共325份，有效回收率為96.73%。

2 結(jié) 果

2.1乳腺癌患者的一般人口學資料及臨床資料 見表1。

2.2乳腺癌患者認知評價、應對方式及創(chuàng)傷后成長得分情況 乳腺癌患者認知評價總分為(68.65±6.42)分，面對應對方式得分為(21.02±3.75)分、回避應對方式得分為(17.06±2.01)分、屈服應對方式得分為(9.62±2.98)分，創(chuàng)傷后成長總分為(62.73±15.03)分。

表1 乳腺癌患者的一般人口學資料及臨床資料(n=325)

續(xù)表1 乳腺癌患者的一般人口學資料及臨床資料(n=325)

2.3乳腺癌患者認知評價、應對方式與創(chuàng)傷后成長的相關分析 經(jīng)Pearson相關分析結(jié)果顯示，認知評價與創(chuàng)傷后成長呈正相關(r=0.232，P<0.01)，面對應對方式與創(chuàng)傷后成長呈正相關(r=0.592，P<0.01)，回避、屈服應對方式與創(chuàng)傷后成長呈負相關(r=-0.413、-0.581，P<0.01)，見表2。

表2 乳腺癌患者認知評價、應對方式與創(chuàng)傷后成長之間的相關分析(r)

a：P<0.01

2.4應對方式在認知評價和創(chuàng)傷后成長之間的中介效應分析 采用Stepwise法，首先以創(chuàng)傷后成長為因變量，認知評價和應對方式的3個維度為自變量，進行多元回歸分析。以P<0.05水平作為進入標準，P>0.1水平作為排除標準，結(jié)果見表3。

表3 創(chuàng)傷后成長影響因素的回歸分析(n=325)

再分別以面對、回避、屈服應對方式為因變量，認知評價為自變量，進行多元回歸分析。以P<0.05水平作為進入標準，P>0.1水平作為排除標準。根據(jù)回歸分析所得到的標準化回歸系數(shù)β即路徑系數(shù)，建立乳腺癌患者認知評價、應對方式和創(chuàng)傷后成長之間的路徑模型，見表4和圖1。

表4 認知評價對面對、回避、屈服應對的影響(n=325)

圖1 面對、回避和屈服應對方式在認知評價與創(chuàng)傷后成長之間的中介效應模型

從路徑模型可以看出，認知評價對創(chuàng)傷后成長有明顯促進作用，應對方式(面對、回避和屈服)在認知評價和創(chuàng)傷后成長之間起部分中介效應，分別占總效應的31.3%、27.8%、59.1%。

3 討 論

3.1乳腺癌患者認知評價、應對方式與創(chuàng)傷后成長的相關性 本研究結(jié)果顯示認知評價與創(chuàng)傷后成長呈負相關。認知評價是一種認知過程，是思考外界環(huán)境是否對自身產(chǎn)生影響的意識過程，包括評估壓力源及評價自身的應對能力，產(chǎn)生的心理活動包括感知、思考、推理及決策等。創(chuàng)傷后成長的變化主要體現(xiàn)在對生活的欣賞、人際關系的改善、增加新的可能性、增強個人力量和精神改變等方面。乳腺癌患者對于疾病的感知和思考越多，所承受的壓力會增大，更傾向于疾病將帶來嚴重的后果，從而影響其創(chuàng)傷后成長。BEN-EZRA等[15]對103例腸易激綜合征患者的研究和GRIFFITHS等[16]對6例脊髓損傷者的質(zhì)性研究均表明，患者對疾病的認知越是積極的、樂觀向上的，越能降低和減輕其心理困擾和抑郁癥狀，越有利于促進創(chuàng)傷后成長；BIGATTI等[17-18]對乳腺癌患者研究顯示，患者對疾病的認知越是消極悲觀，負性評價越多，其心理困擾就越重，發(fā)生抑郁癥的概率就越大，越不利于創(chuàng)傷后成長。

本研究結(jié)果顯示應對方式對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長有重要影響，這與以往研究結(jié)果相一致[19-20]。研究[9,21-22]表明，面對屬于積極應對方式，對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長具有顯著預測作用，可以使乳腺癌患者積極勇敢地面對疾病，促進其主動尋求家庭和社會幫助，聽從醫(yī)護人員建議，勇于承擔責任，提高治療的依從性，加上合理搭配膳食營養(yǎng)，積極進行康復功能鍛煉，提高其生存率和改善生存質(zhì)量，從而促進創(chuàng)傷后成長。患者通過回避的方式暫時轉(zhuǎn)移注意力，可以減輕抑郁和焦慮的情緒，幫助保持情緒的穩(wěn)定，從這一方面分析，回避屬于積極的應對方式，個體面對壓力性事件時，往往自我感覺無能為力，信心不足，不愿坦然面對，不愿與他人提及，甚至刻意遺忘，消極的應對方式更容易對患者產(chǎn)生諸多負性情緒和不良影響，使患者體驗到更高水平的心理痛苦，阻礙了創(chuàng)傷后成長，不利于個體的治療與康復。不同的應對方式給患者帶來積極或消極的影響，出現(xiàn)不同的結(jié)局狀態(tài)。

3.2乳腺癌患者應對方式在認知評價和創(chuàng)傷后成長之間的中介效應 本研究中介效應分析結(jié)果顯示，面對、回避及屈服應對方式在乳腺癌患者認知評價和創(chuàng)傷后成長之間起部分中介效應，即認知評價通過兩條途徑實現(xiàn)對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的影響。一是認知評價直接影響創(chuàng)傷后成長，乳腺癌作為女性高發(fā)的應激性事件，越是積極的認知，患者越能勇敢面對現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對未來生活充滿希望，越能促進創(chuàng)傷后成長。二是認知評價通過應對方式間接對創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生影響，在壓力與應激理論中，應對方式是產(chǎn)生心理應激結(jié)果的重要中介因素，是個體為解決應激性事件而產(chǎn)生的認知和做出的努力，方式不同，產(chǎn)生的創(chuàng)傷后成長結(jié)果也不同，KOLOKOTRONI等[23]指出，患者面對疾病時，通過正確的認知，采取積極主動的應對方式，可以使患者直面創(chuàng)傷，患者創(chuàng)傷后成長水平較高，而應對方式較消極的患者，只是悲觀應對，甚至屈服逃避，導致其產(chǎn)生不良的結(jié)果。因此，在對乳腺癌患者實施護理的過程中，應注意評估其認知評價水平，引導患者產(chǎn)生積極認知，減輕焦慮抑郁的情緒，促進創(chuàng)傷后成長，并在此基礎上主動尋求各種幫助，配合治療，提高患者生活質(zhì)量。同時，在綜合干預中，應對患者開展心理支持，指導其正確的認識和理解疾病，提供壓力應對的方法和策略，尤其注意培養(yǎng)積極的應對方式，減少消極應對，更好更有利于創(chuàng)傷后成長的促進。對于采取屈服應對方式的患者，可以采取多種積極、正能量的途徑轉(zhuǎn)變其對疾病悲觀消極的認知，如對患者進行積極認知行為療法、鼓勵其適當宣泄和進行心理疏導、同種疾病患者現(xiàn)身說教和支持教育、對環(huán)境進行調(diào)整和改變等，糾正其認為癌癥就是絕癥、聽天由命、無能為力的心態(tài)，促使患者轉(zhuǎn)變觀念，向良好的應對方式發(fā)展。

綜上所述，乳腺癌患者認知評價、應對方式和創(chuàng)傷后成長之間均存在相關性，并且乳腺癌患者的面對、回避及屈服應對方式在認知評價和創(chuàng)傷后成長中起部分中介作用。因此，在對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長進行護理干預時，既可以通過提高其認知評價水平，也可以有針對性的培養(yǎng)其積極的應對方式，促進乳腺癌患者的創(chuàng)傷后成長水平，從而提高其治療水平和改善生活質(zhì)量。