方 慧 堯榮鳳 吳亞洲 任圣潔*

（同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海 200090）

1 病史資料

患者男性，58歲于2016年3月29日入住同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院?；颊咧髟V糖尿病史5年，3年前右足拇指上黃豆大小皮膚潰爛破損，一直未愈。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右小腿中下段到右足紅腫痛，伴低熱（具體不詳），行走時(shí)疼痛加重，右足姆趾底既往皮膚潰瘍處流少量黃白色膿液，近幾日疼痛劇烈，難以行走。

查體：右小腿中下段到右足皮膚紅腫，壓痛，右足肌肉萎縮，第二足趾尖皮膚發(fā)黑，姆趾底可見直徑0.5 cm皮膚潰瘍?nèi)睋p，可探及少量黃白色膿液，足趾末梢感覺運(yùn)動(dòng)血運(yùn)正常。排除病理性骨折。感染指標(biāo)：CRP1C反應(yīng)蛋白＞200 mg/L，CRP2超敏C反應(yīng)蛋白＞5.0 mg/L，WBC白細(xì)胞總數(shù)11.0×109/L，N中性粒細(xì)胞82.5%，GLU葡萄糖10.60 mmol/L，糖化血紅蛋白S-A1c 8.60%。外用扶他林，鼠神經(jīng)生長因子營養(yǎng)神經(jīng)。同時(shí)醫(yī)囑行分泌物培養(yǎng)。

2 細(xì)菌培養(yǎng)

取分泌物接種血平板和肉湯管，35 ℃，5%～10%CO2培養(yǎng)24 h后，血平板上可見針尖大小的細(xì)小菌落，呈灰白色，光滑不透明（圖1）。肉湯管呈沉淀生長。在同條件下，培養(yǎng)至48 h后可見菌落周圍呈a溶血（圖2）。

圖1 24 h菌落

3 鑒定和藥敏

3.1 染色鏡檢：將24 h培養(yǎng)物涂片、革蘭染色，鏡見革蘭陽性球菌，成單、雙或短鏈排列，偶也有革蘭陰性菌（圖3）。

圖2 48 h菌落

圖3 革蘭染色為革蘭陽性鏈球菌

圖4 衛(wèi)星試驗(yàn)，結(jié)果為陽性

3.2 生化反應(yīng)：觸酶試驗(yàn)陰性，分解葡萄糖、蔗糖，膽汁七葉苷和CAMP都陰性，40%的膽汁不生長，新鮮肉湯中沉淀生長。用質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌（ATCC25923）做衛(wèi)星試驗(yàn)，結(jié)果為陽性（圖4）。用法國的梅里埃公司VITEK2 Compact系統(tǒng)GP鑒定卡鑒定為毗鄰顆粒鏈菌，生物編碼為000030300000200，可信度為0.98。同時(shí)用德國BRUKER公司MALDI TOF儀對(duì)鑒定復(fù)核，鑒定為毗鄰顆粒鏈菌。

3.3 藥敏試驗(yàn)：藥敏試驗(yàn)根據(jù)CLSI M45-A2的抗生素選擇藥物，只有MIC解釋標(biāo)準(zhǔn)，無KB抑菌圈直徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)CLSI M45-A2的抗生素選擇標(biāo)準(zhǔn)選擇藥物。藥敏試驗(yàn)：青霉素E-test 0.25 μg/mL，紅霉素12 mm、克林霉素6 mm、左旋氧氟沙星15 mm、萬古霉素21 mm、利奈唑烷39 mm、頭孢曲松28 mm。因無KB抑菌圈直徑標(biāo)準(zhǔn)，只報(bào)抑菌圈直徑，供臨床參考。

4 討 論

1961年FRENKEL等[1]將一種在其他細(xì)菌菌落周圍呈“衛(wèi)星現(xiàn)象”生長的草綠色鏈球菌定義為營養(yǎng)變異鏈球菌（nutritionally variant Streptococcus，NVS）。2000年COLLINS等[2]應(yīng)用16S rRNA基因序列研究將NVS重新分為顆粒鏈菌屬和乏養(yǎng)菌屬（Abiotrophia），其中顆粒鏈菌屬包括毗鄰顆粒鏈菌、挑剔顆粒鏈菌Granulicatellaelegans）、小須鯨顆粒鏈菌（Granulicatellabalaenopterae）和副毗鄰顆粒鏈菌（Granulicatellapara- adiacens）。

由于顆粒鏈菌屬對(duì)營養(yǎng)要求苛刻，易造成涂片可見細(xì)菌而普通培養(yǎng)基中不生長，血平板上生長不良的鏈球菌;革蘭染色易過度脫色，鏡下同時(shí)可見革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，或雙或短鏈排列，應(yīng)考慮顆粒鏈菌屬的可能，可加做衛(wèi)星試驗(yàn)，或接種在添加半胱氨酸或鹽酸毗鄰醛的培養(yǎng)基中，以免漏診或誤診。曾有報(bào)道由于染色鏡檢的錯(cuò)誤，造成革蘭陽性球菌誤認(rèn)為革蘭陰性球菌，以至于上機(jī)鑒定的錯(cuò)誤，使用了NH板條，誤把毗鄰鏈菌鑒定為陰道加德納菌[3]。所以細(xì)菌成功的分離培養(yǎng)及鏡下形態(tài)識(shí)別是正確鑒定的前提。此外VITEK2 Compact系統(tǒng)是新一代的全自動(dòng)快速微生物鑒定智能分析系統(tǒng)，該系統(tǒng)的GP板條菌種庫中有該菌屬，所以選擇正確的鑒定卡上機(jī)尤為重要。藥敏試驗(yàn)根據(jù)CLSI M45-A2的抗生素選擇藥物，只有MIC解釋標(biāo)準(zhǔn)，無KB抑菌圈直徑標(biāo)準(zhǔn)。藥敏試驗(yàn)：青霉素E-test 0.25 μg/mL，紅霉素12 mm、克林霉素6 mm、左旋氧氟沙星15 mm、萬古霉素21 mm、利奈唑烷39 mm、頭孢曲松28 mm。因無KB抑菌圈直徑標(biāo)準(zhǔn)，只報(bào)抑菌圈直徑，供臨床參考。本案例為糖尿病患者，糖尿病患者由于長期的高血糖易引起皮膚感染，同時(shí)又因高血糖而引起血管和神經(jīng)病變，常常導(dǎo)致末梢循環(huán)障礙，尤其是肢端病變，其治療困難，往往會(huì)導(dǎo)致局部壞死、截肢等嚴(yán)重后果[3]。因此進(jìn)早地檢出顆粒鏈菌屬對(duì)糖尿病患者皮膚診治有一定的幫助。最終，臨床醫(yī)師選擇了頭孢曲松予以治療，患者病情有所好轉(zhuǎn)，但仍有紅腫。

顆粒鏈菌屬為兼性厭氧的革蘭陽性球菌，是人口咽部、泌尿生殖道和腸道的正常菌群，機(jī)體免疫力低下時(shí)可引起感染性心內(nèi)膜炎、中耳炎和菌血癥等。因此進(jìn)早地檢出顆粒鏈菌屬對(duì)臨床診斷與治療尤為重要。普通培養(yǎng)基上生長不良的鏈球菌和染色的不確定性要想到NVS的可能，加做衛(wèi)星試驗(yàn)，對(duì)鑒定有幫助，以免漏檢和誤檢。同時(shí)也可以用VITEK2 Compact系統(tǒng)、MALDT TOF系統(tǒng)和16S rRNA 測序法[4-5]鑒定幫助鑒定。