張曙霞

在危及生命的陰霾下，早期篩查、早診早治，無疑是癌癥患者的希望。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的相關(guān)報告指出，現(xiàn)有的癌癥篩檢技術(shù)和方法如果應(yīng)用得當，可降低約1/3的癌癥死亡率。

不過，目前我國早篩覆蓋面尚顯不足。公開資料顯示，目前我國就診癌癥患者中，早期病例不足10%，中晚期病例超過80%，臨床治療花費大而收效小，資源浪費嚴重。

今年政府工作報告提出，要實施癌癥防治行動，推進預(yù)防篩查、早診早治和科研攻關(guān)，著力緩解民生的痛點。

“隨著人口老齡化加劇，高危因素如肥胖、污染、吸煙、不健康生活習慣的累積，以及新治療手段的出現(xiàn)讓篩查更有意義，國內(nèi)腫瘤早篩市場空間巨大。”北京大學美年公眾健康研究院執(zhí)行院長寧毅告訴《財經(jīng)國家周刊》記者。

有政策的明確支持，也有充滿想象力的市場空間，但癌癥早篩的推廣和普及并不容易，解決篩查服務(wù)科學性、規(guī)范性和可及性等難題是當前要務(wù)。

篩查三原則

對癌癥患者而言，診斷越早，治療生存效果越顯著。

對癌癥患者而言，診斷越早，治療生存效果越顯著。

例如，據(jù)業(yè)內(nèi)統(tǒng)計，肝癌早期患者5年生存率可達50%～70%，中期降至25%～30%，到了晚期僅為10%～15%，但我國早期肝癌患者就診率不足10%;超早期（IA1期）肺癌5年生存率為92%，晚期（IV期）肺癌5年生存率只有1%，國內(nèi)約80%的肺癌患者確診時已為中晚期;腸癌有長達10年以上的疾病發(fā)展期，I期腸癌5年生存率高達95%。

不僅預(yù)后效果較好，早診早治還能顯著減輕醫(yī)療費用負擔。有研究顯示，癌癥二期以上病例平均診療費用遠高于早期病例，例如肺癌早期診療費用2.2萬元，二期以上病例則升至4.6萬元;食管癌早期病例診療費用1.4萬元，二期以上4.7萬元;胃癌更是從1.2萬元升至4.3萬元。

我國在早診早治方面已有成功經(jīng)驗。2005年以來，在中央財政支持下，我國開展了農(nóng)村癌癥高發(fā)地區(qū)、淮河流域、部分城市癌癥篩查和早診早治及農(nóng)村婦女“兩癌”篩查項目，涵蓋8個常見癌種，包括肺癌、上消化道癌（食管癌和胃癌）、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、宮頸癌及兩廣地區(qū)高發(fā)的鼻咽癌等。

普查之外，推廣癌癥機會性篩查是提高早篩覆蓋率的有效舉措。

國家衛(wèi)健委副主任李斌在今年2月的一場記者會上表示，目前前述項目地區(qū)癌癥早診率超過80%，治療率達到90%，篩查人群的癌癥死亡率降低46%，早期病例診療費用較中晚期節(jié)省近70%。

世界衛(wèi)生組織提出，腫瘤篩查應(yīng)遵循三個基本原則：首先，篩查的腫瘤是當?shù)爻Ｒ姲┌Y，發(fā)病率或死亡率均較高;第二，具備有效的治療方法，能夠降低發(fā)病率或死亡率;第三，篩查方法應(yīng)易于接受，安全且費用低廉。

據(jù)此，從人群推廣普及的角度看，很多常見癌癥還沒有適當?shù)脑缙诎l(fā)現(xiàn)和篩檢方法。中國癌癥基金會理事長趙平等人主編的《預(yù)防腫瘤學》就提出，卵巢癌、胰腺癌還沒有可靠的早篩方法供早診早治。而使用螺旋CT進行篩檢可降低肺癌死亡率，但因存在輻射危險和價格昂貴，難以在人群中推廣使用，使用前列腺特異抗原（PSA）對健康人群進行篩檢，可降低前列腺癌死亡率，但同時也存在過度診斷和過度治療問題，篩檢效果需要進一步系統(tǒng)評估。

目前我國就診癌癥患者中，早期病例不足10%，中晚期病例超過80%，臨床治療花費大而收效小，資源浪費嚴重。

李斌表示，下一步，國家衛(wèi)健委將加快推進癌癥早期篩查和早診早治。對發(fā)病率高、篩查手段和技術(shù)方案比較成熟的上消化道癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌等重點癌癥，將制定篩查與早診早治指南，加大推廣力度。對肝癌等篩查技術(shù)尚不成熟、肺癌等篩查成本效益不高的癌癥，將集中力量開展聯(lián)合攻關(guān)，優(yōu)化篩查技術(shù)方案。同時，逐步擴大高發(fā)癌癥篩查和早診早治覆蓋范圍，創(chuàng)造條件普遍開展癌癥機會性篩查。

擴大覆蓋面

中央財政支持的癌癥普遍篩查項目，目前覆蓋人數(shù)還比較有限。

例如，農(nóng)村癌癥早診早治項目開展十多年來，篩查人數(shù)為200多萬人;城市癌癥早診早治項目實施6年來，累計完成篩查量為86.5萬人次。

普查之外，推廣癌癥機會性篩查是提高早篩覆蓋率的有效舉措。

當前，癌癥體檢和篩查條件最完備的仍是三級醫(yī)院。但清華大學生命科學學院教授羅永章認為，我國多數(shù)三甲醫(yī)院常年人滿為患、不堪重負，無暇開展防癌體檢，且三甲醫(yī)院集中在少數(shù)大城市，難以形成足夠的人口覆蓋。

他建議，將防癌體檢與分級診療結(jié)合，重點放到一、二級醫(yī)院開展，同時增強這些醫(yī)院的軟硬件建設(shè)，規(guī)范技術(shù)標準，讓城鄉(xiāng)居民就近接受正規(guī)檢查，促進醫(yī)療資源高效合理利用。

還有專家表示，目前部分社會辦醫(yī)療機構(gòu)能夠提供腫瘤早篩服務(wù)，國家應(yīng)出臺相關(guān)政策，鼓勵更多社會資本投向該領(lǐng)域，加強其與公立醫(yī)院的合作，并將商業(yè)保險融入其中。

“專業(yè)體檢機構(gòu)是癌癥早篩的理想場景，可以彌補癌癥篩查體系的不足?！泵滥杲】刀麻L俞熔表示，由于早期腫瘤沒有癥狀，人們專門到醫(yī)療機構(gòu)做癌癥篩查的主動性不夠，而把早癌篩查納入年度健康體檢服務(wù)中，是比較有效的推廣路徑。

俞熔介紹，美年大健康在215個城市布局了600多家醫(yī)療及體檢中心，去年為3000萬人提供了體檢服務(wù)，其中重大陽性篩出率超過5%，意味著至少有150萬人由此得到了及時的重大疾病風險預(yù)警。

艾媒咨詢報告顯示，我國體檢行業(yè)市場已形成以公立醫(yī)院體檢機構(gòu)和非公立大型專業(yè)連鎖體檢機構(gòu)為主導的市場格局，非公立機構(gòu)的市場規(guī)模呈現(xiàn)逐年增加態(tài)勢。2018年，公立醫(yī)院體檢中心的市場規(guī)模達1206億元，非公立機構(gòu)則為275億元。

“成規(guī)模的專業(yè)體檢機構(gòu)與公立醫(yī)院已經(jīng)形成了非常重要的協(xié)同和互補關(guān)系。”俞熔認為，首先，體檢機構(gòu)一旦發(fā)現(xiàn)重大陽性和疑似癌癥患者，后續(xù)診斷治療有賴于公立醫(yī)院進行。其次，由于每所醫(yī)院設(shè)備、檢查方法等不盡相同，不同醫(yī)院數(shù)據(jù)零散保存，單個醫(yī)院去做某一類腫瘤廣泛篩查，難度很大，而覆蓋全國的連鎖體檢機構(gòu)可以集中資源提供支撐。此外，體檢機構(gòu)匯集的龐大健康數(shù)據(jù)資源，有望服務(wù)于前沿篩查技術(shù)的突破性研究以及腫瘤防控決策的制定。

規(guī)范體檢服務(wù)

普通體檢無法查出早期癌癥的情況，時常見諸媒體。

“目前，健康體檢以單位或公司福利體檢為主，福利體檢預(yù)算有限，主要覆蓋常規(guī)體檢項目。”愛康集團董事長兼CEO張黎剛介紹，常規(guī)體檢項目對一些早期癌癥篩查有很大的局限性，所以癌癥早篩主要是靠個人在福利體檢基礎(chǔ)上自行買單完成。

據(jù)了解，目前包括公立醫(yī)院在內(nèi)的各類體檢機構(gòu)提供的篩查服務(wù)以套餐為主，在套餐基礎(chǔ)上加入不同的防癌篩查項目，以腫瘤標志物最為常見，價格相對較高的套餐加入了低劑量螺旋CT、彩超、多部位MRI等項目。

問題在于，對于適合篩查的人群范圍，這些套餐并未進行限定。以肺癌為例，中國抗癌協(xié)會腫瘤防治科普專業(yè)委員會常務(wù)委員李治中撰文表示，目前只推薦“高危人群篩查”，而國內(nèi)對高危人群的定義是年齡50～75歲且至少有一項危險因素，例如吸煙較多、有惡性腫瘤病史或肺癌家族史或有慢阻肺或彌漫性肺纖維化病史。

此外，各類套餐中最為常見的腫瘤標志物項目，其檢測結(jié)果對于早癌的提示性價值有限。專家認為，腫瘤標志物多用于腫瘤輔助診斷、癌癥預(yù)后評估及療效和復發(fā)監(jiān)測等，真正能反映早期癌變的只有很少幾種特異性指標。

去年12月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《常用血清腫瘤標志物檢測的臨床應(yīng)用和質(zhì)量管理》，對10種常見腫瘤標志物的應(yīng)用范圍進行限定，將于2019年6月1日正式實施。根據(jù)該標準，血清甲胎蛋白聯(lián)合肝臟超聲檢查可作為原發(fā)性肝癌高危人群的篩查，糖類抗原125可考慮結(jié)合陰道超聲檢測早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌。

而對于各類體檢套餐中頻頻出現(xiàn)的癌胚抗原、糖類抗原19-9、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、鱗狀細胞癌抗原、細胞角蛋白19片段等，該標準均提出“一般不用于無癥狀人群的腫瘤篩查”。

各類篩查項目的價格透明度也有待提升。去年，國家衛(wèi)健委發(fā)文要求，健康體檢機構(gòu)應(yīng)當明確本機構(gòu)開展的健康體檢服務(wù)項目和價格并進行公示，采用套餐、打包等方式收費時應(yīng)當明確分項收費明細。

羅永章認為，應(yīng)嚴格規(guī)范防癌體檢的適用范圍與技術(shù)標準，加大力度整頓不規(guī)范操作，切實保證防癌體檢的質(zhì)量與效果。

張黎剛也表示，體檢機構(gòu)需要依據(jù)循證醫(yī)學理念，遵循相關(guān)醫(yī)學指南共識、多中心研究結(jié)果等來制定防癌體檢方案，同時根據(jù)體檢者的個人情況進行針對性推薦，從而做到更加科學、避免過度檢查并減少漏診誤診。

“未來我們要打破套餐制，推出個性化檢查，讓篩查項目更科學更陽光?！睂幰惚硎荆渌谘芯吭赫谧珜懓┌Y篩查預(yù)防管理指南，預(yù)計今年底推出并在美年旗下的體檢機構(gòu)落實。

專家認為，對于普通風險人群是否推薦體檢、推薦哪些項目，需要主管部門加快研究并發(fā)布面向大眾的權(quán)威科學的體檢指南。

完善保障體系

篩查需要自費，而一些檢查項目價格不便宜，這讓大多數(shù)人對癌癥早篩態(tài)度不積極。

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院體檢中心公開了單項腫瘤的篩查報價，其中宮頸癌價格437元、肝癌629元、肺癌632.5元、乳腺癌120元。

“只有保障體系建立并完善，才能真正保證癌癥早篩的廣泛覆蓋?！敝袊拱﹨f(xié)會大腸癌專業(yè)委員會主任委員、北京大學首鋼醫(yī)院院長顧晉告訴記者。

羅永章建議，從癌癥高發(fā)地區(qū)、高危人群入手，將防癌體檢納入醫(yī)保，在癌癥早診早治的社會經(jīng)濟效益顯現(xiàn)后逐步推廣，最終實現(xiàn)全民防癌普檢。

“有些腫瘤篩查項目成本依然很高，首先要保證專業(yè)性，不能只追求低價?！庇崛郾硎荆t(yī)保和商保應(yīng)結(jié)合起來，首先考慮發(fā)病率死亡率較高、篩查手段有效的癌種，如肺癌、宮頸癌、直腸癌、胃癌等，在保證檢查質(zhì)量的基礎(chǔ)上，篩查價格較低的納入醫(yī)保，價格較高的，推動商保介入。

在趙平看來，癌癥早篩普及應(yīng)遵循兩大原則，一是政府社會個人共同負擔，慈善機構(gòu)可為低收入人群提供免費的篩查項目;二是提高早診早治性價比，應(yīng)基于對篩查效益的科學評價，主要對高危人群開展篩查。

除了價格，依從性也是影響篩查普及的重要因素。以腸癌為例，有創(chuàng)結(jié)腸鏡作為早篩入門，用戶會抵觸，如果檢測路徑將腸鏡后置，作為確診和位置確定的方式，則接受度較高。

中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會制定的《中國結(jié)直腸腫瘤早診篩查策略》建議，將結(jié)直腸癌篩查分為初篩（人群分層）、精篩（高危人群）、診治（病理活檢）不同類別，在問卷風險評估、免疫法糞便隱血檢測、多靶點糞便檢測、結(jié)腸鏡檢測等4個篩查方法中，選擇最佳的篩查方式以最少成本獲得最大篩查效益。

具體而言，在針對大規(guī)模人群篩查中，先通過問卷風險評估和免疫法糞便隱血進行初篩，對陽性人群進行多靶點糞便檢測，再對多靶點糞便檢測陽性人群進行結(jié)腸鏡檢測，由此濃縮高危人群，減少不必要的檢查并提高早期檢出率。