宋志崗 劉 帥 連彥軍 薛志廣 宋炳輝

直腸腫瘤是常見的消化道腫瘤，發(fā)生率僅次于胃癌和食道癌，在我國的發(fā)生率也逐年上升[1，2]。我國直腸腫瘤存在自身的流行病學特點，表現為青年人比例高、低位所占比例高等[3，4]。當前對于直腸腫瘤的治療主張合理的綜合治療，其中手術切除仍然是直腸腫瘤主要的有效治療方法，不過直腸中、上段腫瘤的治療一直是一個難題[5，6]。傳統(tǒng)的經肛門手術只能對距離肛門6cm 以內的病變進行治療，中上段直腸病變距離肛門較遠，傳統(tǒng)經肛門手術無法操作[7]。經纖維內鏡切除手術只能對較表淺病變進行黏膜或黏膜下切除，切除的組織破碎不完整，不能實施腸壁全層切除。經肛門微創(chuàng)治療直腸腫瘤(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)是將單孔腹腔鏡通道置入肛管，利用常規(guī)腹腔鏡器械經肛門途徑完成直腸腫瘤局部切除和根治手術，一種經肛門微創(chuàng)手術(不需經腹，體表無切口)，提供了優(yōu)良的腫瘤暴露視野[8～10]。TAMIS適用于距肛門12cm 以下的內鏡不能切除的直腸腺瘤及早期直腸癌，具有創(chuàng)傷小、花費低、并發(fā)癥小、恢復快的優(yōu)勢[11，12]。TAMIS 目前只在國內少數大型醫(yī)院進行實驗性開展。本研究收集在邢臺市第三醫(yī)院住院接受直腸腫瘤局部切除的患者100 例，比較TAMIS與傳統(tǒng)術式治療直腸腫瘤的臨床治療效果，希望為推廣使用TAMIS提供參考，現報道如下。

對象與方法

1.研究對象:收集2016年1月～2017年9月在邢臺市第三醫(yī)院住院接受直腸腫瘤局部切除的患者100例。(1)納入標準：患者與家屬知情同意本研究；術前檢查確認為腫瘤據肛緣12cm以內的直腸腺瘤或早期直腸癌；早期直腸癌經超聲內鏡確定位于黏膜層或黏膜下層，腫物基底寬度<1/2直腸管徑；前胸片、腹部CT 提示直腸癌無遠處轉移；具有手術治療指征；所有患者全身基礎狀態(tài)良好，未合并嚴重心臟、肺組織等器質性疾病；研究得到醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會的批準。(2)排除標準：多發(fā)性腫瘤；妊娠與哺乳期婦女；腸周組織受侵、明顯淋巴結腫大或遠處轉移。根據手術方法的不同分為觀察組與對照組各50例，兩組患者的性別、年齡、體重指數、腫瘤直徑、病理類型、臨床分期等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.手術方法:觀察組行TAMIS 術式治療，對照組行傳統(tǒng)手術方法治療。常規(guī)腸道準備，選擇全麻或椎管內麻醉，體位采取截石位或折刀位，消毒鋪單后擴肛3 指，置入單孔多通道器械，調節(jié)氣腹機維持二氧化碳壓力12mmHg，經套管置入腹腔鏡鏡頭，沿腫物邊緣切除腫物(圖1)，將切緣及基底部送術中冷凍；傳統(tǒng)經肛門直腸腫物切除，擴肛后沿腫物邊緣切除腫物，將切緣及基底部送術中冷凍。直腸腺瘤采取黏膜下切除，早期直腸癌可切除腸壁全層，并縫合創(chuàng)面(圖2)。

圖1 定位病灶，并用電刀將腫瘤完整切除

圖2 用倒刺線縫合切口

3.觀察指標：記錄兩組的腫瘤位置與標本切緣陰性率；記錄兩組的手術時間、術中出血量、術后住院時間與術后胃腸道恢復時間等；記錄兩組術后尿潴留、出血、切口裂開、大便失禁等并發(fā)癥情況；所有患者隨訪至今，記錄兩組的無病生存率與總生存率。

結 果

1.腫瘤位置與標本切緣陰性率比較：兩組患者術后病理標本的切緣均未發(fā)現腫瘤細胞殘留，標本切緣陰性率均為100%。觀察組腫瘤距肛門距離平均為7.83±3.61cm，對照組為3.94±1.33cm，觀察組多于對照組(t=9.834,P<0.05)。

2.圍手術指標比較：兩組手術時間與術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組術后住院時間與術后胃腸道恢復時間低于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組圍手術指標比較

3.并發(fā)癥比較：觀察組術后1個月的尿潴留、出血、切口裂開、大便失禁等并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%，對照組為20.0%，觀察組低于對照組(χ2=8.763,P<0.05),詳見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較[n(%)]

4.生存情況比較：通過門診與電話隨訪，隨訪截止時間為2018年1月，所有患者都得到了隨訪，兩組的無病生存率和總生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組隨訪生存率Kaplan-Meier法分析比較[n(%)]

討 論

目前，直腸腫瘤的檢出率越來越高，根治性切除手術為早期診治直腸腫瘤的方法，但是手術范圍比較大，對于患者的創(chuàng)傷也比較大[13]。直腸腫瘤是經肛門手術的適應證，但傳統(tǒng)的經肛手術只能對距離肛門6cm以內的病變進行治療，中、上段直腸病變距離肛門較遠，已經超越了經肛手術能及的極限，因此，對于中、上段直腸腫瘤治療往往只能通過腸鏡進行黏膜或黏膜下切除，但切除的組織破碎不完整，而且不能實施腸壁全層切除，僅適用于直腸良性腺瘤，也容易導致患者手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生概率高、住院花費相應也較高，患者的恢復時間和住院時間較長。

TAMIS是將單孔腹腔鏡通道置入肛管，利用常規(guī)腹腔鏡器械經肛門途徑完成直腸腫瘤局部切除和根治手術一種經肛門微創(chuàng)手術[14]。其操作原理與經肛門內鏡切除(transanal endoscopic microsurgery，TEM)術式類似，主要適用于中遠段直腸早期癌、內鏡不能切除的直腸腺瘤，具有根治性好，恢復快的優(yōu)勢[15,16]。TAMIS手術不但可以用于治療直腸良性腫瘤、早期直腸癌、黏膜下腫瘤，還可以用于部分全身合并癥較多無法耐受大手術的進展期直腸癌，以及直腸狹窄、吻合口瘺、直腸陰道瘺等疾病的治療。

本研究顯示兩組患者術后病理標本的切緣均未發(fā)現腫瘤細胞殘留，標本切緣陰性率均為100%。觀察組腫瘤距肛門距離平均為7.83±3.61cm，對照組為3.94±1.33cm，觀察組多于對照組。從機制上分析，對照組患者的術中病灶暴露差，特別是手術器械的觸及范圍被限制于直腸中下段，導致直腸上段的腫瘤多需經腹切除，不利于術后康復[17]。而TAMIS可清晰探查直腸各處甚至乙狀結腸下段，使得距離肛門較遠的腫瘤也得以在鏡下準確切除，可避免腸段切除吻合[18]。

目前直腸腫瘤患者較多，多采用傳統(tǒng)經直腸腫瘤切除或經腹切除，手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，尤其傳統(tǒng)經肛門切除操作空間小，容易導致出血等[19]。本研究顯示兩組手術時間與術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義，觀察組術后住院時間與術后胃腸道恢復時間低于對照組。觀察組術后1個月的尿潴留、出血、切口裂開、大便失禁等并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%，對照組為20.0%，觀察組低于對照組，表明TAMIS的應用能促進患者康復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。特別是TAMIS不必購買昂貴的TEM手術器械，具有腹腔鏡手術基礎的醫(yī)療機構均可開展，若熟練掌握此項技術并日益完善，使經肛門直腸腫瘤切除術野更廣闊，操作更精確，可逐步應用于直腸腺瘤、早期直腸癌、性質不明確的直腸腫瘤或黏膜病變，甚至可應用于直腸癌全系膜切除[20，21]。也有研究表明TAMIS可能并不是對全段的直腸腫瘤都適用，對于距肛門20cm以上的腫瘤無法充分暴露和觀察，可能會影響手術的正常操作[22]。

直腸腫瘤的術后療效也可受病例選擇、腫瘤分期、是否接受輔助放療化療以及隨訪時間的影響[23]。TAMIS術就是利用腹腔鏡器械和攝像頭，視野清晰,經肛門局部完整地切除直腸腫瘤，全層切除，再進行全層縫合,具有創(chuàng)傷小、恢復快，不影響術后肛門排便功能等優(yōu)點。本研究顯示所有患者都得到隨訪，兩組的無病生存率和總生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義。主要在于TAMIS提供了優(yōu)良的腫瘤暴露視野，允許對距肛緣更遠的直腸腫瘤行更準確的切除。TAMIS還可以用于環(huán)腸腔病變的節(jié)段性切除和吻合，也拓寬了TAMIS的手術適應證。不過在手術中，需要術者具備熟練的腹腔鏡操作技術及配套設備；選擇適合的二氧化碳氣壓，既能良好暴露，有不至于使結腸過度膨脹。沿腫物邊緣0.5～1.0cm 切除腫物，創(chuàng)面精細縫合及止血。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)術式，TAMIS與治療直腸腫瘤效果可將直腸中下段腫瘤的局部切除，腫瘤切除切緣陽性率低，能促進患者康復，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，且不會增加患者的病死率。