閔重函 周 瑛 錢 萍 陳平泉 嚴世貴 張洪美

中醫(yī)學(xué)中蜂蜜作為一味古老的中藥材，很早就被運用于臨床，在很多典籍里都可以找到其身影，目前多作為內(nèi)科湯劑的輔助用藥。對于中醫(yī)外科和骨傷科而言，其促進傷口愈合的治療作用已經(jīng)逐漸被發(fā)掘，但仍然缺乏系統(tǒng)細致的研究，而且目前臨床上也缺少設(shè)計良好的成品蜂蜜敷料供換藥直接使用，本研究將對比新型蜂蜜敷料和傳統(tǒng)蜂蜜敷料促傷口愈合的效果，以及不同制劑濃度的蜂蜜對創(chuàng)面愈合的影響。

資料與方法

1.實驗藥物劑型：將蜂蜜(符合GB 14963—2011)經(jīng)制藥工藝濃縮制作為常溫下的無菌實驗制劑，一種是內(nèi)含介于0.14～2.00mm的蜂蜜結(jié)晶的混懸液A；另一種是不含結(jié)晶顆粒的粘稠液B，外觀類似于市售蜂蜜。

2.敷料的制作：傳統(tǒng)蜂蜜敷料的制作方法類似于凡士林紗布。蜂蜜與石蠟油按100∶5的比例配制，加熱溶解充分混合。將毛邊撕掉后按臨床需要制成不同規(guī)格的脫脂紗布放于密閉的不銹鋼或鋁儲物盒內(nèi),厚度不超過1.3cm，用蜂蜜與石蠟油的混合液完全浸沒。將儲物盒放入160℃干熱滅菌器進行2h滅菌，滅菌結(jié)束后,待溫度降到40℃開箱，傳統(tǒng)蜂蜜敷料即制備完成。新型蜂蜜敷料，也是本次研制的特殊結(jié)構(gòu)敷料，由高吸水性樹脂(由淀粉和聚丙烯酸鹽組成)及多種材料制成的復(fù)合敷料，類似于大號創(chuàng)面敷貼外觀，創(chuàng)面接觸層直接涂抹蜂蜜約2～3mm(圖1)。

圖1 敷料截面結(jié)構(gòu)Ⅵ彈性纖維層：最外側(cè)，在敷料吸水過程中可適當擴張，增加吸水容積；Ⅴ拒水和緩存層：有纖維絨毛，減少吸水層飽和后出現(xiàn)組織液外滲的概率；Ⅳ吸水樹脂層：僅和水分子結(jié)合，形成鎖水凝膠；Ⅲ散濕層：和吸水層有交叉，將組織液快速分散至吸水層；Ⅱ打孔膜層：最內(nèi)側(cè)，表面有棱狀突起，可為網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，增加組織液吸收面積，周緣有突起的阻擋條，該側(cè)涂抹蜂蜜

3.實驗分組：按制劑情況分為使用新型結(jié)構(gòu)敷料的A組(液A)、B組(液B)。傳統(tǒng)蜂蜜敷料制備的C組(使用液B，換藥前紗布敷料于注射用水中浸泡3～5s，稀釋蜂蜜濃度)和D組(使用液B)，以及E組(空白對照組，凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面)。

4.動物實驗和測定：將150例雄性大鼠(由嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院提供，實驗動物許可證號為SYXK(浙)2016-00014清潔級，10周齡，體重181.39±12.63g，無個體體重差異)隨機分至各組，每組30只。各組大鼠均單籠飼養(yǎng)，定時喂食，不限水。分別監(jiān)測實驗操作前一天空腹及餐后血糖。實驗當天，空腹8h后均予以水合氯醛腹腔麻醉，背部廣泛剃毛，常規(guī)消毒，用專業(yè)打孔器于大鼠背部脊柱左側(cè)相同位置打孔(直徑2cm)，深及筋膜層，止血后以無菌紗布包扎，1天后創(chuàng)面有肉芽組織變化，基礎(chǔ)瘡瘍模型即成功制備(圖4)。模型制備成功后第2天起，所有大鼠均每天固定后換藥，去除創(chuàng)面上分泌物及壞死組織，常規(guī)碘伏消毒，用生理鹽水擦拭創(chuàng)面、無菌紗布拭干后分別使用相應(yīng)分組的藥物敷料蓋創(chuàng)面，然后以包扎固定。選取換藥第1天、第4天、第8天、第12天、第16天、第20天為觀察窗口，測定實驗大鼠外周空腹及換藥后餐后血糖。采血時去除鼠尾尖端少許，收集血樣，由同一臺血糖監(jiān)測儀(ACCU-CHEK Performa，Roche)以試紙法測定血糖。選取換藥第1天、第4天、第8天 A、B、D 3組創(chuàng)面表層蜂蜜，放入數(shù)顯蜂蜜波美度計(陸恒生物，CNF92)，測量各組的波美度，即間接反映創(chuàng)面的蜂蜜濃度。局部瘡瘍在放置比例尺后拍攝平面照片，將照片導(dǎo)入Auto CAD軟件，計算不規(guī)則創(chuàng)面面積。

5.統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，各組組內(nèi)比較采用重復(fù)測量資料的單因素方差分析檢驗，組間的兩兩比較采用Bonferroni配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.體重不良反應(yīng)發(fā)生及體重比較：所有創(chuàng)面經(jīng)換藥逐漸愈合，未有顯著不良反應(yīng)發(fā)生，截止第20天，大鼠稱重結(jié)果為178.94±11.57g，與初始體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.75，P>0.05)。

2.各組創(chuàng)面面積變化情況：由表1可知，各組創(chuàng)口的面積大小均隨時間延長進行性縮小，呈加速趨勢。組間比較，在換藥第1天、第4天左右創(chuàng)面面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，自第8天A、B組創(chuàng)面愈合速度開始比其他組快，兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；D組較A、B組慢，但較C、E組快；C、E組愈合速度最慢，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 各分組創(chuàng)面面積變化情況

組內(nèi)比較：A組F=17.82,P<0.05；B組F=17.79,P<0.05；C組F=16.78,P<0.05；D組F=18.07,P<0.05；E組F=16.60,P<0.05；組間比較：同一觀察時間，后一組與前組比較，*P<0.05，#P>0.05

3.各組血糖測量結(jié)果:除E組以外，其他各組均有不同濃度的蜂蜜直接外敷于創(chuàng)面，E組相當于空白組，起對照作用。但數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果提示組內(nèi)各觀察點血糖值不隨時間變化而出現(xiàn)差異性，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，反映出無論外用蜂蜜濃度如何均不會導(dǎo)致大鼠空腹或餐后血糖異常，詳見表2、表3。

表2 各分組空腹血糖情況

組內(nèi)比較：A組F=1.48,P>0.05；B組F=1.25,P>0.05；C組F=1.91,P>0.05；D組F=1.64,P>0.05；E組F=1.60,P>0.05；組間比較：同一觀察時間，后一組與前組比較，*P>0.05

表3 各分組餐后血糖情況

組內(nèi)比較：A組F=2.36,P>0.05；B組F=2.07,P>0.05；C組F=2.87,P>0.05；D組F=2.71,P>0.05；E組F=2.20,P>0.05；組間比較：同一觀察時間，后一組與前組比較，*P>0.05

4.換藥時A、B、D組創(chuàng)面上蜂蜜的波美值：A、B、D 3組使用未經(jīng)稀釋的蜂蜜，原液的波美值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但組內(nèi)各觀測點和原液的波美值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A、B兩組各自組內(nèi)比較，波美值不隨時間推移而發(fā)生改變，但D組波美值隨時間推移發(fā)生了改變,濃度逐漸下降，詳見表4。

表4 換藥時A、B、D組創(chuàng)面上蜂蜜的波美值情況(Bé,

組內(nèi)比較：A組F=19.25,P>0.05；B組F=22.04,P>0.05；D組F=15.71,P<0.05；組間比較：同一觀察時間，后一組與前組比較，*P>0.05,#P<0.05

討 論

隨著現(xiàn)代交通和社會工業(yè)的發(fā)展，肢體開放性損傷發(fā)生率明顯增高，伴發(fā)的皮膚軟組織缺損也不斷增加，此外腫瘤及皮膚本身病變等原因形成皮膚缺損也十分常見[1]。目前臨床處理方案多樣，植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等手術(shù)通過健康組織轉(zhuǎn)位方法消除創(chuàng)面[2]。外固定牽張通過皮膚軟組織的伸展性逐步拉攏創(chuàng)面兩端，最終閉合缺口[3]。VSD、銀離子敷料，美寶敷料等創(chuàng)面技術(shù)可以促創(chuàng)面的肉芽生長，降低或消除感染[4]。盡管如此，由于臨床工作面對的創(chuàng)面情況復(fù)雜，患者對手術(shù)或治療的耐受能力、接受性差異和經(jīng)濟成本、技術(shù)條件的限制，很多患者仍然接受傳統(tǒng)的創(chuàng)面換藥治療，或者經(jīng)過一定階段的換藥后，創(chuàng)面情況改善，可以實施手術(shù)操作，提高治療成功概率[5]。

蜂蜜入藥始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有滋陰潤燥、補虛潤肺、解毒的作用。《本草衍義》認為蜂蜜不僅可以解毒鎮(zhèn)痛，外用可治療口瘡、瘡瘍、燒傷、燙傷等多種外傷疾病。該種藥藥用價值一直被典籍零散記錄，并沿用至今。目前國內(nèi)外對蜂蜜治療外傷皮膚軟組織缺損已經(jīng)取得初步共識，認為蜂蜜可以破壞創(chuàng)面組織上細菌形成的有抵抗作用的生物膜，殺滅有害細菌，遏制創(chuàng)面感染，同時也可以改善軟組織愈合過程中纖維結(jié)構(gòu)，減少瘢痕增生，降低愈合后瘙癢、疼痛等不適癥狀[6～8]。因此有文獻表明蜂蜜作為創(chuàng)面用藥，不僅可以廣泛使用于醫(yī)療資源緊缺的地區(qū)，也可以緩解微生物抗藥性嚴重的國家，其功效和運用值得發(fā)掘、推廣[9]。

傳統(tǒng)蜂蜜敷料制備和使用方法幾乎和凡士林紗布類似，將蜂蜜浸漬的紗布或無紡布，經(jīng)高溫滅菌消毒后，以單層或多層的片狀結(jié)構(gòu)，平鋪于創(chuàng)口表面，外側(cè)覆蓋紗布、棉墊，以繃帶或膠布固定，這在國內(nèi)文獻中多有報道，特別治療難治性創(chuàng)面或有感染的創(chuàng)面取得良好的臨床效果[10～12]。盡管如此，傳統(tǒng)蜂蜜敷料作用于較大創(chuàng)面時由于創(chuàng)傷本身因素和蜂蜜的初始高濃度形成的高滲透壓，使組織液大量滲出，蜂蜜被稀釋，并隨組織液進入外被的紗布和棉墊之中[13]。創(chuàng)面上的藥液濃度下降，藥用效果也降低，外被敷料濕透浸漬，增加感染機會和護理難度，需要經(jīng)常更換，給醫(yī)療工作帶來額外負擔[14]。

有研究表明軟組織創(chuàng)面在愈合過程中組織液內(nèi)含有較多有益的生長因子，如轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、成纖維細胞生長因子(FGF)和表皮生長因子(EGF)等，蜂蜜含有過氧化氫、丙酮醛類、蜜蜂抗素-1等物質(zhì)，見本研究所用蜂蜜的藥物光譜分析，Thermo is50 紅外光譜儀，圖3[15,16]。以上物質(zhì)只有在保證局部高濃度前提下促進局部免疫調(diào)節(jié),激活巨噬細胞、中性粒細胞的吞噬作用，清除創(chuàng)面壞死組織[17]。也可以刺激內(nèi)皮細胞動員，加快新生血管和肉芽的生成，促進創(chuàng)面愈合[18]。

因此，新型敷料的設(shè)計盡可能吸收滲出液中的水分，減少蜂蜜的稀釋、外漏，維持藥物濃度，同時保持創(chuàng)面聚集高濃度生長因子。敷料結(jié)構(gòu)可以分為6個層次，最外層Ⅵ是彈性纖維，在敷料吸水過程中可以適當擴張、臌脹，增加吸水容積。其內(nèi)側(cè)第Ⅴ層起防水作用，主要阻止內(nèi)側(cè)水液穿透，造成浸漬、滲出，污染被褥或衣物。Ⅳ層是吸水層，由淀粉和丙烯酸鹽聚合物構(gòu)成，只強力吸收水分，吸水后形成凝膠，在受熱或加壓下也不易失水，穩(wěn)定性好，有鎖水功能。Ⅲ層含有密集超細纖維可以通過毛細原理將水分或滲出液導(dǎo)入Ⅳ層，Ⅱ?qū)幼顑?nèi)側(cè)是聚乙烯打孔膜，在打孔膜表面涂抹蜂蜜，其周邊有緣狀突起，似圍欄樣，和創(chuàng)面周緣組織貼合，使敷料像碗一樣倒扣，阻擋蜂蜜向四周外溢，同時在創(chuàng)面表層形成由蜂蜜填充的腔隙。打孔膜上孔隙的倒漏斗樣設(shè)計可以減少滲出液的倒流。Ⅱ?qū)印魧娱g為波浪樣交錯結(jié)構(gòu)，增加接觸面積，同時層內(nèi)含有肝素鋰或乙二胺四乙酸，防止血漿蛋白凝固堵塞孔道。Ⅰ層是蜂蜜層，直接接觸創(chuàng)面，組織液的滲出將其局部稀釋，吸水層將其水分去除后又再次濃縮，使敷料內(nèi)部形成一個單向的內(nèi)引流。創(chuàng)面蜂蜜波美值的變化說明經(jīng)制藥濃縮的原液涂抹在創(chuàng)面一天后都存在不同程度的稀釋，但A、B兩組由于新型敷料的作用，創(chuàng)面蜂蜜濃度和原液接近，且保持穩(wěn)定，不隨時間延長而出現(xiàn)差異性，傳統(tǒng)敷料的D組蜂蜜濃度則不能保證，稀釋程度較大，后期出現(xiàn)濃度升高的情況，考慮為創(chuàng)面向愈、滲出減少所致。故作用于面積較大或組織液持久滲出的創(chuàng)面，新型蜂蜜敷料更有優(yōu)勢。

從研究結(jié)果可知在外傷創(chuàng)面的愈合過程中，A、B、D組的創(chuàng)面愈合速度較C、E組快，說明高濃度蜂蜜外敷確有促進創(chuàng)面愈合的作用(A組創(chuàng)面愈合趨勢見圖2)，而蜂蜜稀釋液則沒有。A、B組創(chuàng)面愈合都比D組快，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明新型敷料療效更佳，蜂蜜在創(chuàng)面濃度到達一定程度后其促愈合作用不再隨藥物濃度升高而進一步提高。

圖2 新型蜂蜜敷料換藥組CAD比例尺下的創(chuàng)面變化情況A.第1天；B.第8天；C.第12天；D.第16天?？梢娙庋可L良好，創(chuàng)面周緣及基底部漸愈性生長

圖3 蜂蜜的藥物紅外光譜分析圖在波數(shù)3200處出現(xiàn)寬而圓的強峰(-OH締合峰)，在波數(shù)2800左右出現(xiàn)中強峰(C-H伸縮振動)，在波數(shù)1634～1633左右表現(xiàn)為中峰(C=O伸縮振動)， 在波數(shù)1400～1000左右為強峰(C-O伸縮振動)，這是高濃度蜂蜜的特征性光譜表現(xiàn)[24]

圖4 本研究制備大鼠瘡瘍模型所用的皮膚打孔設(shè)備

A、B組細菌培養(yǎng)均為陰性，但C組3例、D組2例、E組3例存在表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。這也與文獻經(jīng)驗相類似，表明蜂蜜高濃度形成的高滲透壓和酸性環(huán)境是確保抑菌、殺菌作用的首要因素[19，20]。在這種環(huán)境中致病細菌的聚集和黏附作用下降、菌毛和鞭毛活動功能降低，細菌出現(xiàn)脫水、代謝紊亂，直至死亡[21，22]。本研究結(jié)果從另一個角度說明新型敷料的內(nèi)引流結(jié)構(gòu)有效保障了創(chuàng)面的藥物濃度，而傳統(tǒng)敷料則沒有這一優(yōu)勢。

蜂蜜是以果糖、葡萄糖為主的大分子混合性糖，主要依靠位于腸黏膜上皮細胞的載體蛋白轉(zhuǎn)運吸收入血，通過外傷創(chuàng)面直接吸收數(shù)量有限，難以造成整體血糖波動[23]。本研究對大鼠空腹血糖和餐后血糖的比較結(jié)果，提示使各組大鼠血糖數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，外用蜂蜜不造成血糖變化。

綜上所述，新型蜂蜜敷料直接外用于創(chuàng)面，既可以促進愈合、通暢引流、減少感染，也不會造成血糖異常波動，值得推廣。