陳淑超 黃崇權(quán) 都繼成 李 瑞

原發(fā)性腸道淋巴瘤(primary intestinal lymphoma，PIL)是發(fā)生于腸道壁黏膜內(nèi)淋巴濾泡的惡性腫瘤，占原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的20%～30%[1，2]。原發(fā)于腸道的非霍奇金淋巴瘤以B細(xì)胞淋巴瘤多見，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，首發(fā)癥狀有腹痛、腹脹、便血、腹部腫塊等，與腸癌鑒別困難；同時(shí)其預(yù)后及治療方式亦與腸道其他腫瘤不同，故對(duì)于腸道原發(fā)性B細(xì)胞淋巴瘤(primary intestinal B-cell lymphoma，PIBCL)的正確診斷有著重要意義[3～5]。

目前對(duì)于不同類型的PIBCL預(yù)后及相關(guān)因素報(bào)道比較多，PIBCL的影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道亦不少，但是對(duì)于PIBCL的CT表現(xiàn)與腫瘤大體類型之間的比較研究較少[6,7]。本研究通過對(duì)經(jīng)病理證實(shí)的55例PIBCL的回顧性分析，將PIBCL患者的臨床與MSCT資料作比較分析，總結(jié)PIBCL患者的MSCT表現(xiàn)特點(diǎn)，并與病理結(jié)果做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于PIBCL的早期診斷，減少誤診有重要意義。

資料與方法

1.一般資料：收集溫州市中心醫(yī)院(17例)、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(38例)2010年1月～2016年12月PIBCL患者55例，所有患者均經(jīng)病理證實(shí)診斷。其中男性37例，女性18例，男女性別比為2.05∶1，患者年齡37～92歲，平均年齡65.1±10.2歲，其中<60歲17例，≥60歲38例。

2.臨床表現(xiàn)：55例患者中腹痛44例，便血3例，腹部腫塊2例，大便性狀改變2例，黑便1例，發(fā)熱3例，腸梗阻9例，腸套疊11例，腸穿孔4例。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)PIBCL診斷標(biāo)準(zhǔn)：①全身淺表淋巴結(jié)不大；②白細(xì)胞總數(shù)及分類正常；③X 線胸片檢查無縱隔淋巴結(jié)腫大；④手術(shù)證實(shí)除胃腸道及其區(qū)域淋巴結(jié)受累外，無其他所見侵犯；⑤肝、脾大小及功能正常[8]。(2)PIBCL腫瘤大體類型分型：①腫塊型：向腸腔內(nèi)或腸腔外突出形成息肉樣腫塊，表面可無黏膜破壞或表淺潰瘍；②潰瘍型：無明顯腫塊隆起, 中心有不規(guī)則潰瘍；③彌漫浸潤(rùn)型：腸壁彌漫性浸潤(rùn)增厚；④多發(fā)結(jié)節(jié)型：腸腔內(nèi)多發(fā)或彌漫性結(jié)節(jié)，常伴表淺的糜爛潰瘍；⑤腸系膜腫塊型：表現(xiàn)為圓形、分葉狀或顯著的腸系膜腫塊；⑥混合型：出現(xiàn)以上兩種或兩種以上大體類型[9,10]。

4.檢查方法：CT機(jī)型： 溫州市中心醫(yī)院包括GE Lightspeed Pro16、GE Brightspeed elite和西門子Difinition AS多層螺旋CT掃描儀，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院包括GE Lightspeed Pro16、Philips Brilliant 16、Somatom Sensation16、Toshiba Aquilion ONE 和GE Discovery CT 750 HD多層螺旋CT掃描儀?；颊哐雠P位，頭先進(jìn)，雙臂上舉，掃描前告知患者注意事項(xiàng)，掃描時(shí)囑患者吸氣后屏氣。掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合水平。溫州市中心醫(yī)院對(duì)比劑劑量為濃度300mgI/ml的非離子型碘對(duì)比劑60～150ml(按1.5ml/kg計(jì)算)，注射流速為2.5～3.0ml/s，注射對(duì)比劑后23～28s行動(dòng)脈期掃描，60～70s后行靜脈期掃描，150～280s后行延遲期掃描，層厚和層間隔均為5mm。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院對(duì)比劑劑量為濃度300mgI/ml的非離子型碘對(duì)比劑60～150ml(按1.5 ml/kg計(jì)算)，注射流速為2.5～3.0ml/s，注射對(duì)比劑后23～28s行動(dòng)脈期掃描，60～72s后作靜脈期掃描，105～220s后作延遲期掃描。層厚和層間隔均為5mm。

5.圖像分析方法：兩名高年資放射科醫(yī)生通過PACS系統(tǒng)獨(dú)立閱讀CT圖像，閱片前均不知病理結(jié)果，如意見不一致，則通過討論達(dá)成一致意見。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)CT表現(xiàn)與腫瘤大體類型進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病變大體類型、直徑：36例表現(xiàn)為彌漫浸潤(rùn)型(圖1)，腸壁彌漫性浸潤(rùn)增厚，腸壁增厚范圍5.2～72.6mm。11例表現(xiàn)為腫塊型，腫塊向腸腔內(nèi)或腸腔外生長(zhǎng)，腫塊最大徑19.7～104.2mm。3例表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)型，腸腔內(nèi)見多個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大徑8.5～52.5mm。3例表現(xiàn)為腸系膜型，腫塊最大徑55.0～107.2mm。2例表現(xiàn)為混合型，部分病灶表現(xiàn)為彌漫浸潤(rùn)型，部分病灶表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)型，部分病灶表現(xiàn)為腫塊型，其中腸壁增厚8.5～54.4mm，結(jié)節(jié)腫塊最大徑28.3～76.7mm。本組患者中未發(fā)現(xiàn)潰瘍型。

圖1 末端回腸、回盲部PIBCL，彌漫浸潤(rùn)型患者，男性，68歲。A.平掃腸壁彌漫均勻性增厚；B.動(dòng)脈期病灶較均勻輕中度強(qiáng)化；C.靜脈期病灶呈持續(xù)強(qiáng)化

2.淋巴結(jié)腫大及“夾心面包征”：以短徑>1cm 作為判斷淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)，55例患者中，50例(90.9%)可見病灶周圍、腸系膜間隙或腹膜后間隙淋巴結(jié)腫大，腸系膜血管及腸系膜脂肪被腫大淋巴結(jié)包饒，形成典型的“夾心面包征”，其中12例(21.8%)可見此征象，最大徑72.6mm，50例腫大淋巴結(jié)平掃密度均勻，增強(qiáng)后48例見均勻輕中度強(qiáng)化，2例見環(huán)形強(qiáng)化，“夾心面包征”病例增強(qiáng)后病灶內(nèi)可見明顯強(qiáng)化的腸系膜血管影，血管未見明顯狹窄(圖7、圖8)。

3.特征性CT征象：動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張26例，其中彌漫浸潤(rùn)型22例(圖2)，腫塊型1例，多發(fā)結(jié)節(jié)型1例，腸系膜型1例，混合型1例。腸腔狹窄11例，其中彌漫浸潤(rùn)型9例，腫塊型2例(圖3)。腸梗阻9例，其中彌漫浸潤(rùn)型4例，腫塊型3例，多發(fā)結(jié)節(jié)型1例，混合型1例。腸套疊11例，其中彌漫浸潤(rùn)型3例(圖4)，腫塊型6例(圖5)，多發(fā)結(jié)節(jié)型1例，混合型1例。腸穿孔4例(圖6)，均為彌漫浸潤(rùn)型。

圖2 回腸PIBCL，彌漫浸潤(rùn)型患者，男性，52歲。A.平掃腸壁彌漫均勻性增厚；B.動(dòng)脈期病灶較均勻輕度強(qiáng)化；C.靜脈期病灶呈持續(xù)輕度強(qiáng)化，可見“動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”(白色箭頭示)

圖3 升結(jié)腸DLBCL伴腸套疊，腫塊型患者，女性，45歲。A.腸套疊，套入腸管(白色箭頭示)；B.套疊上方升結(jié)腸DLBCL動(dòng)脈期輕度均勻強(qiáng)化，邊界清晰；C.升結(jié)腸DLBCL靜脈期輕度均勻強(qiáng)化；D.升結(jié)腸DLBCL延遲期輕度均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較動(dòng)脈期減低

圖4 回盲部PIBCL，伴腸梗阻、腸套疊，彌漫浸潤(rùn)型患者，男性，37歲。A.回盲部腸壁彌漫性增厚(白色細(xì)箭頭示)，內(nèi)見強(qiáng)化的套入腸系膜血管影(黑色箭頭示)，并可見小腸擴(kuò)張伴多發(fā)液平(白色粗箭頭示);B.靜脈期病灶呈均勻輕度強(qiáng)化;C.病灶套入鄰近腸管;D.后重建示腸套疊，白箭頭為套入的腸系膜血管及腫大淋巴結(jié);E.同一患者化療后病灶明顯好轉(zhuǎn)，CT未見明顯顯示

圖5 腫塊型CT征象患者，男性，62歲。A.回腸PIBCL(箭頭示);B.腸系膜間隙見游離氣體影(白色箭頭示)

4.腫瘤大體類型與CT表現(xiàn)關(guān)系的比較：彌漫浸潤(rùn)型及結(jié)節(jié)腫塊型病灶出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、腸腔狹窄及“夾心面包征”的概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。彌漫浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)腫塊型出現(xiàn)動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張(P=0.004)、腸套疊(P=0.003)的概率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2、表3。結(jié)節(jié)腫塊型病灶更容易出現(xiàn)腸套疊征象，而動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張更易出現(xiàn)在彌漫浸潤(rùn)型病灶中。

圖6 回盲部PIBCL，伴腸腔狹窄，腫塊型患者，男性，65歲。A、B.回盲部DLBCL(白色細(xì)長(zhǎng)箭頭示)，腸腔狹窄；C.同一患者化療后病灶明顯縮小，CT增強(qiáng)后未見明顯異常強(qiáng)化影

圖7 腸系膜間隙MCL，腸系膜型患者，男性，58歲。A.腸系膜間隙巨大腫塊，內(nèi)見斑片狀壞死；B.增強(qiáng)后見較均勻輕度強(qiáng)化，內(nèi)見明顯強(qiáng)化的腸系膜血管影(黑色箭頭示)，壞死灶增強(qiáng)后未見強(qiáng)化(白色箭頭示)；C.靜脈期病灶呈持續(xù)輕度強(qiáng)化

圖8 腸系膜間隙MALT，腸系膜型患者，女性，73歲。A.平掃腸系膜間隙腫塊密度均勻；B.增強(qiáng)后病灶內(nèi)見明顯強(qiáng)化的腸系膜血管影(白色箭頭示)，腫塊強(qiáng)化均勻；C.重建后見腸系膜血管(黑色箭頭示)在腫塊內(nèi)(白色箭頭示)走行，腸系膜血管無狹窄

表1 彌漫浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)腫塊型各種CT表現(xiàn)的比較(n)

表2 彌漫浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)腫塊型出現(xiàn)腸套疊概率的比較[n(%)]

P=0.004

表3 彌漫浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)腫塊型出現(xiàn)動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張概率的比較[n(%)]

P=0.003

討 論

結(jié)合文獻(xiàn)及MSCT表現(xiàn)，本研究將PIBCL大體類型分為彌漫浸潤(rùn)型、腫塊型、多發(fā)結(jié)節(jié)型、潰瘍型、腸系膜型及混合型。本研究55例患者，80%以腹痛為首發(fā)癥狀，故沒有做充分的腸道準(zhǔn)備，本組病灶直徑為5.2～104.2mm，術(shù)前沒有出現(xiàn)漏診，但本組患者術(shù)前MSCT未診斷出潰瘍型，可能與本組部分患者未經(jīng)充分的腸道準(zhǔn)備，而致腸管擴(kuò)張不良，淺表潰瘍顯示不佳有關(guān)。在今后的研究中，應(yīng)盡可能做到充分的腸道準(zhǔn)備,以提高對(duì)于早期潰瘍型病變的檢出率。

回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，PIL影像學(xué)分型略有差異，其原因可能是淋巴瘤存在較多不同病理類型，存在多種形態(tài)及影像表現(xiàn)。

1.彌漫浸潤(rùn)型：彌漫浸潤(rùn)型病灶更易出現(xiàn)“動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”征象，“動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”是PIL特征性的表現(xiàn)之一，其原因是腸壁固有肌層的自主神經(jīng)被腫瘤破壞，導(dǎo)致腸道張力和順應(yīng)性減弱引起管壁增厚、管腔擴(kuò)張，與梗阻性腸擴(kuò)張不同，腸癌所致的腸梗阻以結(jié)腸脾區(qū)多見，腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)導(dǎo)致腸腔狹窄所致[11～13]。本組55例患者中26例出現(xiàn)“動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”，其中22例發(fā)生在彌漫浸潤(rùn)型，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中16例發(fā)生在小腸，是小腸淋巴瘤的特征性表現(xiàn)，與Mendelson等[9]報(bào)道相符。本組彌漫浸潤(rùn)型病灶中發(fā)生腸腔狹窄9例及腸梗阻4例，Herrmann等[14]考慮原因可能與病灶浸潤(rùn)腸壁肌層神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸壁運(yùn)動(dòng)減弱從而引起繼發(fā)性腸梗阻。淋巴瘤在血管中心和血管壁的異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致供血血管的閉塞，同時(shí)腫瘤缺乏基質(zhì)的支持，繼而引起腫瘤的缺血壞死，從而引起穿孔[15,16]。本研究中55例病例中共出現(xiàn)4例腸穿孔，均發(fā)生在彌漫浸潤(rùn)型病灶中，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本數(shù)較少有關(guān)。

2.結(jié)節(jié)腫塊型：共14例(25.5%)，腫塊型11例，多發(fā)結(jié)節(jié)型3例，因多發(fā)結(jié)節(jié)型患者數(shù)較少，故在統(tǒng)計(jì)時(shí)與腫塊型合并統(tǒng)計(jì)及討論。本組所有患者均為DLBCL，14例患者中發(fā)生動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張2例，腸腔狹窄2例，腸梗阻4例，腸套疊7例，腸穿孔0例，“夾心面包征”14例[17]。由于某種機(jī)械原因，近端腸管成為腸套疊起點(diǎn)，腸息肉、腫瘤和腹型紫癜的腸壁血腫等牽引腸壁而發(fā)生腸套疊，或當(dāng)腸壁神經(jīng)受侵犯引起蠕動(dòng)異常時(shí)可并發(fā)腸套疊，Mendelson等[9]報(bào)道指出結(jié)節(jié)腫塊型病灶更易出現(xiàn)腸套疊征象，本組14例結(jié)節(jié)腫塊型患者中7例出現(xiàn)腸套疊征象，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與報(bào)道相符。Su等[18]研究認(rèn)為發(fā)生于回盲部的淋巴瘤容易并發(fā)急性腸套疊及腸梗阻，可能與回盲瓣游離及小腸、大腸運(yùn)動(dòng)方式不同, 易引起回盲瓣套疊有關(guān)。

3.腸系膜型：共3例(5.5%)，腸道淋巴瘤浸潤(rùn)腸系膜間隙導(dǎo)致系膜增厚，腸系膜血管及周圍脂肪被腫大淋巴結(jié)包饒，產(chǎn)生典型的“夾心面包征”表現(xiàn)，本組3例患者中均出現(xiàn)此征象，增強(qiáng)后腫塊中出現(xiàn)明顯強(qiáng)化的腸系膜血管影，但血管管腔未見明顯狹窄，這可能與淋巴瘤少有促結(jié)締組織反應(yīng)，腫塊較柔軟有關(guān)[19]。Mendelson等[9]認(rèn)為腸系膜型是由于淋巴瘤浸潤(rùn)腸系膜淋巴結(jié)并直接蔓延至鄰近小腸所致；而李堅(jiān)等[10]認(rèn)為腸系膜型是由于腸壁病灶向外侵犯漿膜并累及、包饒周圍系膜血管所致。

4.混合型：2例(3.6%)，出現(xiàn)動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張1例，腸梗阻1例，腸套疊1例。由于本類型病例數(shù)太少，統(tǒng)計(jì)無太大意義，有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究。

綜上所述，PIBCL的MSCT表現(xiàn)有一定特征性，其特點(diǎn)：(1)病灶大體類型以彌漫浸潤(rùn)型為主，“動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”是彌漫浸潤(rùn)型病灶特征性表現(xiàn)。(2)腸系膜型主要表現(xiàn)腸系膜間隙巨大腫塊，累及或不累及鄰近腸管，“夾心面包征”是此類型的特征性表現(xiàn)。(3)PIBCL可并發(fā)腸腔狹窄、腸梗阻、腸套疊、腸穿孔等征象，除了腸套疊更易出現(xiàn)在結(jié)節(jié)腫塊型病灶中外，其余并發(fā)癥與病灶大體類型之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。