劉亞非，周 云，李 韻，江 玉，林 燕

（重慶市江津中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)整形美容科，重慶 江津，402260 ）

黃褐斑是一種獲得性色素增加性皮膚病，是黃色素代謝障礙性損壞性皮膚病，中醫(yī)又稱“肝斑”。病因復(fù)雜[1]，其發(fā)病可能與日曬、妊娠、化妝品、口服避孕藥、內(nèi)分泌紊亂等因素相關(guān)[2-3]，好發(fā)于育齡期女性，各年齡、膚色、種族均可發(fā)病，多發(fā)于亞洲女性。常發(fā)于面頰、鼻部、唇周、額部 ，對稱性分布，邊界清楚，面積大小不一，因此又俗稱“蝴蝶斑”。傳統(tǒng)治療一般都是多種藥物內(nèi)服外涂聯(lián)合應(yīng)用，但效果差，治療時間長，且停藥容易復(fù)發(fā)；單一使用激光治療，有短期內(nèi)復(fù)發(fā)率較高或者色沉加重的的缺點，如色素特異性激光（510nm、532nm、755nm）僅能一過性色素減淡；剝脫性激光（鉺激光等）、二氧化碳激光治療均可能引起炎癥后色素沉著；點陣激光（1535nm、1550nm）治療后也可能存在色素沉著加重及復(fù)發(fā)。有研究表明[4]，調(diào)Q1061nm激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑治療時間段，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥輕，有滿意的治療效果?，F(xiàn)將我科2017年1月至2018年1月90例黃褐斑患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察者及對照組，觀察組采用Q開關(guān)1064nm激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療取得滿意效果，總結(jié)如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我科2017年1月—2018年1月收治的90例黃褐斑患者進(jìn)行分析，納入患者均符合黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各45例。患者均為女性，年齡在25-58歲之間,平均年齡（35.5±2.6）歲，病程8個月-8年。觀察組：Fitzpatrick皮膚類型分類：III型32例，IV型13例；Wood燈分型：表皮型14例，混合型31例。對照組：Fitzpatrick皮膚類型分類：III型30例，IV型15例；Wood燈分型：表皮型13例，混合型32例。排除標(biāo)準(zhǔn)：半年內(nèi)有口服避孕藥者；有嚴(yán)重肝腎功能不全者；有糖尿病史老年患者；長期室外工作不能避免陽光曝曬者；長期失眠者；有精神病史者；要求過高的患者。兩組患者年齡、病情等資料均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

首先進(jìn)行治療前病史采集及心里疏導(dǎo)，使患者放松心情接受治療，然后清潔面部，標(biāo)準(zhǔn)拍照及簽署治療同意書，醫(yī)生及患者均戴好護(hù)目鏡，觀察組及對照組均采用Q開關(guān)（武漢奇致激光）1064 nm治療頭低能量、大光斑、多次激光掃描，能量密度為2.12-3.56J/cm2，光斑的直徑為6-8mm，頻率5-10Hz，治療頭距離皮膚5cm左右，治療時患者皮膚微微發(fā)紅或者可見皮下少許針尖大小出血點，具體依據(jù)患者皮膚的即時反應(yīng)調(diào)節(jié)能量、光斑及頻率數(shù)值；每間隔為2周一次，連續(xù)5-10次為一療程。觀察組在調(diào)Q激光治療的基礎(chǔ)上采用強(qiáng)脈沖光（武漢亞格激光）治療，具體為波長560nm，2脈沖，脈寬5.5ms、6.0ms，脈沖延遲30-40ms，能量大小為20-24J/cm2，每3周一次，5-8次為一療程。色素深的部位能量適當(dāng)調(diào)小2-5J/cm2，額部較面部能量小3-5J/cm2。治療后立即冰敷20-30分鐘。治療后一周每晚敷補(bǔ)水面膜1次，睡前外用左旋維C。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)《黃褐斑臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[6]的基礎(chǔ)上，于2003年12月在深圳進(jìn)行討論重新制定的標(biāo)準(zhǔn)為此研究的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。療效判斷分為基本治愈：肉眼視面部黃褐斑面積消退超過90%；顯效：肉眼視面部黃褐斑面積消退60%～89%；有效：肉眼視面部黃褐斑面積消退30%～59%；無效：肉眼視面部黃褐斑面積消退小于30%。

以MASI評分法對療效進(jìn)行評分，即黃褐斑累及面積(A)、色素均勻度(H)、色斑加深程度(D)、分布部位[7]進(jìn)行分值計算，分值越高，表示黃褐斑越嚴(yán)重。

治療后對患者進(jìn)行3個月-1年的隨訪，觀察治療效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 16.0軟件對計數(shù)資料行檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果對比

2組患者進(jìn)行臨床效果比對，觀察組基本治愈34例，顯效5例，有效3例，無效3例，總有效率93.33%；對照組基本治愈28例，顯效4例，有效3例，無效10例，總有效率77.77%。觀察組有效率明顯高于對照組（P＜0.05），具體見表1。

表1 2 組患者治療效果比較例[n（%）]

2.2 MASI評分法對療效進(jìn)行評分

2.3 隨訪及并發(fā)癥觀察

治療后隨訪3個月-1年，觀察組有2例第2次調(diào)Q1064nm激光及第1次IPL治療后，色素輕微加重的表現(xiàn)，對照組有2例在第2、第5次治療后色素輕微加重的表現(xiàn)。

典型病例

患者女性，42歲，因為雙側(cè)面頰部皮膚出現(xiàn)褐色斑6年，予以調(diào)Q開關(guān)1064nm激光及強(qiáng)脈沖光同時治療。調(diào)Q激光每次能量密度選擇為2.12-3.56J/cm2，光斑的直徑為6-8mm，頻率5-10Hz，治療時患者皮膚微微發(fā)紅，每間隔為2周一次。強(qiáng)脈沖光治療為每3周一次，2脈沖，脈寬5.5ms、6.0ms，脈沖延遲30-40ms，能量大小為20-24J/cm2。經(jīng)過激光治療8次，強(qiáng)脈沖光6次。雙側(cè)面部黃褐斑基本治愈?；颊咦杂X效果滿意。

治療前

治療后

3 討 論

黃褐斑是一種常見的獲得性色素增多性皮膚病，主要表現(xiàn)為皮膚色素加深，呈現(xiàn)面部色素不均，嚴(yán)重影響著患者的美容，造成患者生活、社交方面的壓力，嚴(yán)重者甚至引起心理障礙。在東南亞國家，女性的發(fā)病率約為40%[8]。其病因不明，目前主要考慮與紫外線、內(nèi)分泌紊亂、某些化學(xué)物質(zhì)、遺傳因素等有關(guān)。臨床上，根據(jù)皮損分布部位，可分為面中型、頰型、下頜型。面中型最為常見，分布于額部、頰部、鼻部；頰型主要分布于雙側(cè)頰部及鼻部；下頜型分布于下頜，偶爾累及頸部V形區(qū)。也可根據(jù)Wood燈檢查，更具色素沉著的深淺分為表皮型、真皮型及混合型。

對于黃褐斑的治療，分為外用藥物、口服藥物及激光治療，外用藥物如果酸、氫醌、熊果苷、積雪苷、維A酸、壬二酸等，口服藥物如維生素C、維生素E、谷胱甘肽、氨甲環(huán)酸以及一些中藥湯劑等。激光治療中Q開關(guān)1064nm激光是治療黃褐斑的最有效的方法之一。因單一使用藥物治療其治療周期較長、復(fù)發(fā)率高[9,10]。單一使用激光治療，3個月時隨訪復(fù)發(fā)率達(dá)到81%[11,12]，因此如何安全、有效的治療黃褐斑成為近年來在皮膚病領(lǐng)域研究的焦點之一。有學(xué)者認(rèn)為，Q開關(guān)1064 nm激光聯(lián)合長脈寬1064 nm Nd：YAG激光治療黃褐斑效果好[13]；也有學(xué)者認(rèn)為，強(qiáng)脈沖光聯(lián)合Q開關(guān)1064nm激光治療黃褐斑效果好[14]；或者通過抗炎、抗刺激、糾正皮膚pH值等方法重建皮膚屏障功能等治療黃褐斑；也有學(xué)者認(rèn)為中藥聯(lián)合針灸治療效果也不錯。在治療黃褐斑的方法上呈現(xiàn)百花齊放的勢態(tài)。但總結(jié)起來有一共識，就是多種方法聯(lián)合治療效果更佳。

筆者總結(jié)了最近幾年治療黃褐斑的經(jīng)驗，擷取了其中2017年1月到2018年1月90例患者作為研究對象，認(rèn)為Q開關(guān)1064nm激光加強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑效果佳。它們的作用機(jī)理是：Q開關(guān)是在選擇性光熱作用的基礎(chǔ)上，通過壓縮激光脈寬，提高激光峰值功率，獲得短至ns(10-9s)的激光，將非常強(qiáng)的能量瞬間發(fā)射于皮膚的黑素，使其急速膨脹，發(fā)生碎裂，成為細(xì)小的顆粒，由機(jī)體吞噬細(xì)胞將其吞噬。強(qiáng)脈沖光是一種采用寬光譜強(qiáng)脈沖光源的非消融性皮膚醫(yī)療美容技術(shù)，特定光譜的強(qiáng)脈沖光穿透皮膚后，被組織中的黑色素優(yōu)先選擇性的吸收，使黑色素顆粒、黑色素細(xì)胞等破壞、分解，經(jīng)過皮膚代謝，部分自腎臟排出體外，最終是色斑變淡甚至消失[3]。

筆者也總結(jié)了治療中的一些注意事項。首先，有研究表明[15]，黃褐斑皮損處色素細(xì)胞功能活躍，若能量過大光刺激過強(qiáng)不僅無法達(dá)到治療目的，反而加重黃褐斑。因此，在治療時，一定要隨時仔細(xì)觀察患者皮膚對于激光的即時表現(xiàn)，僅僅表現(xiàn)為微紅即可。如果發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)紅腫明顯，或者皮下出現(xiàn)較多瘀點及瘀斑，甚至皮膚表皮破損，說明能量過大，則要調(diào)低能量密度或者調(diào)大光斑。其次，治療后應(yīng)及時冰敷20-30分鐘，以減少熱損傷及物理性炎癥的發(fā)生，從而降低治療后色素沉著的風(fēng)險。再其次治療后要注意防曬及紫外線照射，飲食上注意少食辛辣食物，保持良好心態(tài)，勿服避孕藥等激素藥物。

對于強(qiáng)脈沖光治療，要注意①治療周期應(yīng)該和調(diào)Q激光治療間隔一周以上，②治療時，首先在患者下頜角下開始由低能量10J/cm2開始測試，直到患者感覺治療部位發(fā)熱、輕微刺痛持續(xù)時間在10秒以內(nèi)，測得初始治療能量后才開始治療，③治療必須為全面部，不能只針對有斑的部位，每個光斑應(yīng)重疊1/3左右，否則易出現(xiàn)醫(yī)源性色素不均，④治療時，斑明顯的部位及額部能量應(yīng)適當(dāng)調(diào)低，防止能量過大皮膚出現(xiàn)水泡，⑤治療后，同樣需要冰敷20-30分鐘，后期防曬，皮膚補(bǔ)水，忌辛辣食物及海鮮。

調(diào)Q1064nm激光與強(qiáng)脈沖光聯(lián)合治療黃褐斑，由于兩種治療機(jī)理不同，調(diào)Q激光治療時只針對有斑的部位，而強(qiáng)脈沖光是全面部治療，因此應(yīng)注意周期的合理安排和能量的調(diào)節(jié)，如果治療恢復(fù)過程中皮損恢復(fù)欠佳，可以適當(dāng)延長治療間隔 。其次，在治療中，對于黃褐斑顏色較深的患者，光子治療時，有斑的部位一定將能量調(diào)低，否則容易造成黃褐斑加重的可能。

本組研究觀察組采用Q開關(guān)1064nm激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑總有效率達(dá)93.33%，明顯高于單一使用Q開關(guān)1064nm激光治療的對照組有效率77.77%。綜上所述，Q開關(guān)1064nm 激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑，療效顯著，值得臨床推廣。