羊 熠 張麗超 楊 軍 畢鳴曄 黃淵柏

表皮囊腫是一種良性皮膚附屬器腫瘤，又名角質(zhì)囊腫，其壁由表皮構(gòu)成，發(fā)病率高。可發(fā)生于皮膚任何部位，臨床表現(xiàn)為皮色半球形隆起腫物，囊性，可移動，直徑0.5 cm至數(shù)厘米，生長緩慢。截至目前，對于表皮囊腫尚無大樣本的系統(tǒng)研究。本研究通過對2008年1月至2018年5月于無錫市人民醫(yī)院就診并經(jīng)病理確診為表皮囊腫的所有患者進行回顧性分析，對其臨床及病理學(xué)特點進行總結(jié)。

1 材料與方法

收集2008年1月至2018年5月于無錫市人民醫(yī)院就診，并經(jīng)手術(shù)、病理確診為表皮囊腫患者的臨床及病理資料。排除標準：基本信息、病理資料不全及內(nèi)臟表皮囊腫者予以剔除。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2008年1月至2018年5月于無錫市人民醫(yī)院就診并符合入選條件的表皮囊腫患者共計1007例。其中男680例(占67.5%)，女327例(占32.5%)，男性患者約為女性的2倍。單發(fā)者995例(占98.8%)，多發(fā)者12例(占1.2%)。平均年齡(37.5±17.9)歲，年齡5個月至84歲。其中0～10歲89例，11～20歲57例，21～30歲222例，31～40歲253例，41～50歲149例，51～60歲132例，61～70歲69例，71～80歲33例，>81歲3例。

2.2 皮損位置 在1007例表皮囊腫患者中，位于頭面部571例(56.7%)，其中面部529例(52.5%)，頭皮42例(4.2%)；頸部139例(13.8%)；軀干部179例(17.8%)，其中軀干背面117例(11.6%)，軀干前面62例(6.2%)，軀干上部145例(14.4%)，軀干下部34例(3.4%)；四肢部96例(9.5%)，其中上肢43例(4.3%)，下肢53例(5.3%)，會陰部22例(2.2%)。(注：12例多發(fā)性表皮囊腫患者因臨床表現(xiàn)一致，病理僅取其中一個皮損，本文所有數(shù)據(jù)均以病理所取皮損位置及表現(xiàn)作為分析對象)。

2.3 臨床表現(xiàn) 在所有1007例表皮囊腫患者中，只表現(xiàn)為結(jié)節(jié)而無主觀癥狀者563例(占55.9%)，曾有自發(fā)痛、觸痛、破潰等感染表現(xiàn)者280例(占27.8%)，有瘙癢癥狀者161例(占16.0%)，表現(xiàn)為黑素細胞痣樣皮損者3例(占0.3%)。典型病例見圖1。

2.4 臨床診斷 在1007例確診的表皮囊腫患者中，臨床診斷表皮囊腫456例(45.3%)。誤診為皮脂腺囊腫320例(31.8%)，脂肪瘤53例(5.3%)，皮樣囊腫46例(4.6%)，黏液囊腫32例(3.2%)，毛母質(zhì)瘤21例(2.1%)，脂囊瘤17例(1.7%)，腱鞘囊腫16例(1.6%)，軟組織感染14例(1.4%)，色素痣3例(0.3%)，其它29例(2.9%)。

2.5 病理表現(xiàn) 在1007例表皮囊腫患者組織病理中，伴有慢性炎性改變者101例(占10.0%)，發(fā)生破裂者131例(占13.0%)，伴肉芽腫性炎89例(占8.8%)，伴鈣化8例(占0.8%)，伴黑素細胞痣3例(占0.3%)。

圖11a：右面部半球形丘疹；1b：皮損中央見“孔”征(圓形角蛋白堵塞毛孔) 皮膚鏡(接觸式，×20)；1c：真皮內(nèi)可見囊腫形成，自內(nèi)向外可見角質(zhì)層、顆粒層、棘層、基底層，囊腔內(nèi)見大量角化物(HE ，×40)

3 討論

表皮囊腫是最常見的良性皮膚腫瘤之一，但極少數(shù)表皮囊腫可繼發(fā)惡性腫瘤，如基底細胞癌、鱗狀細胞癌[1,2]。表皮囊腫可發(fā)生于身體的任何部位，以皮下為主，多發(fā)生在青年男性的頭面部及軀干上部，少數(shù)可發(fā)生于受傷部位或位于深部組織、臟器：如顱內(nèi)、腹腔、乳腺等。表皮囊腫多單發(fā)，多發(fā)者少見，通常無癥狀，體積大或位于重要臟器可壓迫周圍組織結(jié)構(gòu)從而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。大多數(shù)患者因為表皮囊腫繼發(fā)感染導(dǎo)致體積迅速增大、劇烈疼痛、破潰而就診。在本研究中，因自發(fā)痛、觸痛、破潰等感染表現(xiàn)就診者280例(占27.8%)，有瘙癢癥狀者161例(占16.0%)，表現(xiàn)為黑素細胞痣樣皮損擔(dān)心惡變者3例(占0.3%)，只表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)而無癥狀者563例(占55.9%)。

在本研究1007例表皮囊腫患者中，男680例(67.5%)，女327例(32.5%)，男性患者明顯多發(fā)，約為女性患者的2倍，兩者具有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=83.6，P<0.05)。21～50歲患者總數(shù)624例(62.0%)，其余年齡段患者總數(shù)383例(38.0%)；21～50歲年齡段呈現(xiàn)高發(fā)趨勢，與其它年齡段相比具有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=38.7，P<0.05)。皮損位于頭面部及軀干部者共750例(74.5%)，其它部位者共計257例(25.5%)，頭面部及軀干部明顯多發(fā)(χ2=165.3，P<0.05)。軀干背面共117例，軀干前面共62例，軀干背面相比軀干前面多發(fā)(χ2=11.4，P<0.05)。軀干上部145例(14.4%)，軀干下部34例(3.4%)，軀干上部相對軀干下部多發(fā)(χ2=47.9，P<0.05)。四肢部發(fā)病較少，上肢43例，下肢53例，兩者間沒有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.70，P>0.05)。表皮囊腫好發(fā)于青中年男性，頭面部及軀干上部多發(fā)；軀干上部較軀干下部、軀干背面較軀干前面多發(fā)；四肢少發(fā)，且上、下肢發(fā)病沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這些臨床特征與其它學(xué)者的報道相符合。表皮囊腫更傾向于發(fā)生于青中年皮脂溢出的部位，提示皮脂腺可能與發(fā)病的某些環(huán)節(jié)相關(guān)。

目前表皮囊腫的發(fā)病機制仍不清楚。普遍認為表皮囊腫起源于毛囊漏斗部，由毛囊漏斗部進行性囊性擴張、破壞所致。但此假說并不能解釋少數(shù)發(fā)生于無毛皮膚，如掌跖部的表皮囊腫，鑒此提出了其他觀點。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)掌跖部表皮囊腫患者發(fā)病前有局部外傷史，進而認為表皮囊腫是由于穿透傷將表皮碎片植入真皮而形成的[3]。部分因其它疾病手術(shù)的患者，術(shù)后手術(shù)區(qū)域形成表皮囊腫也支持此觀點[4]。還有一些研究發(fā)現(xiàn)掌跖部位、四肢部位的表皮囊腫中存在HPV感染的證據(jù)，尤其是HPV 57和60型，進而提出HPV感染可能與表皮囊腫發(fā)病有關(guān)[5]。此外，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)足底表皮囊腫附著或位于外分泌管附近，認為表皮囊腫可能起源于外分泌管。Choi等[6]使用3D重建，分析足底表皮囊腫與周圍外分泌管的結(jié)構(gòu)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)表皮囊腫似乎被大量汗腺壓縮，并且在其表皮側(cè)具有與其相連的結(jié)構(gòu)特征，揭示足底表皮囊腫可能與外分泌真皮管相連，支持足底表皮囊腫是從外分泌管的表皮樣化生發(fā)展的假設(shè)。總之表皮囊腫的發(fā)病機制仍不明確，存在爭議。本研究中的所有患者未見有局部創(chuàng)傷及手術(shù)的病史。

臨床中眾多真皮或皮下腫瘤可形成囊腫樣結(jié)構(gòu)，部分也呈外生性生長，很難與表皮囊腫鑒別。表皮囊腫很容易被誤診為其它疾病，本研究顯示誤診率高達54.7%(551/1007例)，最常被誤診的疾病為皮脂腺囊腫，誤診率為31.8%(320/1007例)，此外，脂肪瘤、皮樣囊腫、黏液囊腫、毛母質(zhì)瘤、腱鞘囊腫、軟組織感染等也是常見的誤診疾病。皮膚鏡是一種較新的皮膚病影像診斷技術(shù)，也被用在表皮囊腫的診斷上。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分表皮囊腫上存在著“孔”征，即圓形角蛋白堵塞毛孔(圖2)，肉眼無法看見，這被認為是比較特異性的皮膚鏡表現(xiàn)；但此征象只見于部分表皮囊腫患者，無此征象并不能除外表皮囊腫[7，8]。

目前組織病理仍是表皮囊腫的診斷金標準。而有些 “囊腫”沒有上皮性囊壁結(jié)構(gòu)。根據(jù)囊壁情況將皮膚囊腫分三個主要類型： 1、具有復(fù)層鱗狀上皮的皮膚囊腫，主要有表皮囊腫、毛根鞘囊腫、脂囊瘤、毳毛囊腫等，常見于頭皮、面部、軀干等部位。2、非復(fù)層鱗狀上皮的皮膚囊腫，主要有頂泌汗腺汗囊瘤、小汗腺汗囊瘤、腮裂囊腫、甲狀舌骨囊腫等，多見于頭面部。3、上皮缺如的皮膚囊腫，主要有黏液囊腫、耳廓假性囊腫、腱鞘囊腫等，多見于口腔黏膜、耳廓、手指遠端伸側(cè)、腕關(guān)節(jié)附近。表皮囊腫病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)囊腫形成，囊壁由數(shù)層鱗狀上皮組成，上皮層面向囊腔，角化細胞不斷脫落形成囊內(nèi)容物，使腫瘤不斷增大，囊內(nèi)充滿角質(zhì)，當(dāng)增大到一定程度可發(fā)生破裂。Park等[9]發(fā)現(xiàn)未破裂表皮囊腫患者較破裂者直徑大，壁更薄，與多數(shù)人的想法觀點：直徑越大，壁越薄，越容易破裂相矛盾，有學(xué)者推測可能是破裂導(dǎo)致囊腫整體尺寸縮小所致，Park等認為這可能是囊腫破裂造成機體對囊內(nèi)容物產(chǎn)生異物反應(yīng)，并釋放包括生長因子在內(nèi)的多種炎癥因子，促進囊壁細胞增殖，進而使囊壁增厚。Jun等[10]發(fā)現(xiàn)表皮囊腫囊壁厚度和表皮厚度呈正相關(guān)，有感染史者比無感染史者厚；而與皮損部位，表皮厚度與皮損部位之間無統(tǒng)計學(xué)差異。在本研究的1007例表皮囊腫中，發(fā)生破裂者131例，其中頭面頸部97例，破裂率為13.7%(97/710)；軀干部23例，破裂率為12.8%(23/179)；四肢9例，破裂率為9.4%(9/96)；各部位之間破裂率沒有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.09，P>0.05)。

表皮囊腫內(nèi)容物具有組織毒性，如果囊壁破裂，可以出現(xiàn)局部化膿、肉芽樣炎癥反應(yīng)，可見異位巨噬細胞、淋巴細胞及組織細胞的浸潤。在本研究1007例表皮囊腫患者中，發(fā)生破裂者131例，伴慢性炎性改變者101例，肉芽腫性炎89例，伴鈣化8例，伴黑素細胞痣3例。炎細胞多見，還可見角化不全細胞、紅細胞、巨細胞、毛母細胞瘤樣細胞。有報道認為毛母細胞瘤與表皮樣囊腫相關(guān)。一些研究者進一步研究發(fā)現(xiàn)表皮樣囊腫中的毛母細胞瘤樣改變與Gardner綜合征有關(guān)[11]。Solanki等通過對兩病例進行深入分析，揭示了表皮囊腫繼發(fā)鈣化可能是陰囊鈣質(zhì)沉著癥發(fā)病的起始環(huán)節(jié)，表皮囊腫可能與鈣質(zhì)沉著發(fā)病相關(guān)[9，12]。在本研究中可見鈣化8例，未見毛母細胞瘤樣細胞。

我們注意到發(fā)生慢性炎癥性改變的患者數(shù)要低于發(fā)生破裂者數(shù)，可能是部分患者為手術(shù)過程中誤傷囊壁導(dǎo)致其破裂所致。手術(shù)作為表皮囊腫的首選治療方式，術(shù)中需仔細分離，盡量將囊壁完整切除，避免囊腫破裂、內(nèi)容物溢出所導(dǎo)致的傷口感染及復(fù)發(fā)，有研究報道術(shù)后有約3%的患者復(fù)發(fā)。表皮囊腫伴黑素細胞痣罕見，以伴發(fā)皮內(nèi)痣多見，國內(nèi)僅有數(shù)例報道，對二者的關(guān)系尚不明確。有學(xué)者認為皮內(nèi)痣較交界痣、混合痣痣細胞巢多、大且深，易壓迫毛囊進而形成表皮囊腫。本文3例表皮囊腫伴黑素細胞痣患者中皮內(nèi)痣2例，復(fù)合痣1例。

表皮囊腫是一種常見的體表囊性結(jié)節(jié)，病因尚不明確，臨床表現(xiàn)可呈現(xiàn)多樣化，誤診率高。本文通過對其好發(fā)人群、部位、臨床及病理特點、發(fā)病機制進行分析、總結(jié)，結(jié)合皮膚鏡下特點，強化對此疾病的認識，提高臨床診斷正確率。