謝 瞻，丁宇華，劉慶淮，顧劉偉，朱承華，王 飛

0引言

隨著人口老齡化及信息化社會(huì)的飛速發(fā)展，人們近距離用眼的時(shí)間及強(qiáng)度大為增加，對(duì)中間距離用眼如做家務(wù)、使用計(jì)算機(jī)等的需求也日益增多，因此對(duì)近、中距離視力的期望值明顯增高；越來(lái)越多的人在年輕時(shí)已接受了近視矯治手術(shù)，這意味著更多的人在步入老年以后迫切需要改善因老視所致的視覺(jué)質(zhì)量下降；與此同時(shí)，生活質(zhì)量的提高意味著人們不僅要求看得清楚，而且還要求看得持久和舒適，故近年來(lái)白內(nèi)障手術(shù)已由復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)轉(zhuǎn)變，手術(shù)目標(biāo)不再只是摘除混濁的晶狀體使患者看清,而是獲取“連續(xù)視程”，最大限度地減少對(duì)眼鏡的依賴。傳統(tǒng)的單焦點(diǎn)、雙焦點(diǎn)人工晶狀體已不能完全滿足部分患者的要求。為了讓患者裸眼獲得優(yōu)質(zhì)的近、中、遠(yuǎn)全程視力，三焦點(diǎn)人工晶狀體應(yīng)運(yùn)而生，在短短二十幾年間迅速成為臨床應(yīng)用的研究熱點(diǎn)。本研究將AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)人工晶狀體應(yīng)用于白內(nèi)障患者，觀察其術(shù)后視功能及生活質(zhì)量，以期為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)。

表1 三焦點(diǎn)組及單焦點(diǎn)組術(shù)后3mo視力檢查結(jié)果

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性臨床研究。選擇2016-06/10在江蘇省人民醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的白內(nèi)障患者52例52眼。植入人工晶狀體的類型由患者選擇，按植入人工晶狀體的不同分為兩組，三焦點(diǎn)組26例26眼，植入AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)人工晶狀體，男11例，女15例，平均年齡65.23±13.50歲，術(shù)前視力0.62±0.18；單焦點(diǎn)組26例26眼，植入CT SPHERIS 209M單焦點(diǎn)人工晶狀體，男14例，女12例，平均年齡66.73±10.72歲，術(shù)前視力0.73±0.24。兩組患者性別、年齡及術(shù)前視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.693，P=0.405；t=-0.444、-1.906，P=0.659、0.063)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有清晰認(rèn)知能力；(2)均為單純性年齡相關(guān)性白內(nèi)障。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重全身性疾病；(2)術(shù)前近視度>600度；(3)術(shù)前角膜散光>1.50D；(4)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及形態(tài)異常；(5)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜格子樣病變、黃斑病變及眼部角膜病、青光眼等病變及手術(shù)治療史。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前5g/L左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，q2h，持續(xù)3d。4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，11∶00位做3.0mm透明角膜切口，3∶00位做側(cè)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊5.5mm后，采用超聲乳化儀完成超聲乳化術(shù)，推送器將人工晶狀體植入到囊袋內(nèi)，調(diào)整IOL居中，水密切口。術(shù)后2wk內(nèi)局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液，睡前使用妥布霉素地塞米松眼膏。所有患者手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

1.2.2術(shù)后臨床效果測(cè)量方法視力的測(cè)量：分別于術(shù)后3mo時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)量遠(yuǎn)視力，檢查距離為5m；采用標(biāo)準(zhǔn)近視力表測(cè)量近、中視力，檢查距離為40、80cm。測(cè)量包括裸眼遠(yuǎn)距離視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)、裸眼中距離視力(uncorrected intermediate visual acuity，UCIVA)、裸眼近距離視力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力(best corrected distance visual acuity，BCDVA)、遠(yuǎn)視力矯正下的中距離視力(distance corrected intermediate visual acuity, DCIVA)、遠(yuǎn)視力矯正下的近距離視力(distance corrected near visual acuity,DCNVA)。所有患者均在同一亮度環(huán)境下進(jìn)行測(cè)量，所測(cè)視力均轉(zhuǎn)換成LogMAR視力用于統(tǒng)計(jì)。

離焦曲線指保持視力≥0.5的屈光度范圍，是反映全程視力的一個(gè)重要指標(biāo)，測(cè)量方法為：術(shù)后3mo使用綜合驗(yàn)光儀在雙眼最佳矯正遠(yuǎn)視力下，從+3～5D每隔0.5D試鏡所得的屈光度范圍。

對(duì)比敏感度的測(cè)量：患者屈光度數(shù)未矯正狀態(tài)下分別于術(shù)后3mo時(shí)，采用Optec 6500視功能測(cè)試儀，選擇遠(yuǎn)距離視標(biāo)，分別檢測(cè)明環(huán)境、暗環(huán)境下的對(duì)比敏感度，測(cè)試空間頻率分別為3、6、12、18c/d，檢測(cè)均由同一醫(yī)師完成。

采用IOL Master測(cè)量屈光參數(shù)，SRK-T公式計(jì)算人工晶狀體度數(shù)。

1.2.3術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)價(jià)方法視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：術(shù)后3mo采用美國(guó)多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查表[1]對(duì)患者主觀視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，包括主觀視力評(píng)價(jià)、脫鏡率、視覺(jué)干擾癥狀等。患者主觀視力評(píng)價(jià)0～10分，10分為滿分。以術(shù)后遠(yuǎn)、中、近距離是否需配戴框架眼鏡或者角膜接觸鏡計(jì)算脫鏡率。視覺(jué)干擾癥狀包括光暈、眩光等。

2結(jié)果

2.1術(shù)后視力術(shù)后3mo，三焦點(diǎn)組UCIVA、UCNVA、DCIVA及DCNVA與單焦點(diǎn)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者UCDVA及BCDVA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2離焦曲線術(shù)后3mo，利用綜合驗(yàn)光儀檢查術(shù)眼不同調(diào)節(jié)范圍內(nèi)的視力，并繪制離焦曲線圖，以視力≥0.5為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定焦深范圍繪制離焦曲線。三焦點(diǎn)組離焦曲線呈現(xiàn)雙峰狀態(tài)，第一峰在0(+1～-1)D，第二峰在-2.5(-1.5～-3.0)D，提供了較廣的焦深范圍，見(jiàn)圖1。

2.3對(duì)比敏感度術(shù)后3mo，三焦點(diǎn)組在18c/d空間頻率的暗視對(duì)比敏感度低于單焦點(diǎn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)；三焦點(diǎn)組與單焦點(diǎn)組在3、6、12、18c/d空間頻率上的明視及3、6、12c/d空間頻率上的暗視對(duì)比敏感度測(cè)定值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后3mo三焦點(diǎn)組及單焦點(diǎn)組對(duì)比敏感度檢查結(jié)果

圖1 三焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后的離焦曲線。

2.4術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)價(jià)術(shù)后3mo，兩組患者術(shù)后3mo均有光暈、眩光發(fā)生，三焦點(diǎn)組有4例出現(xiàn)光暈、眩光，單焦點(diǎn)組有2例出現(xiàn)光暈、眩光，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.668)。三焦點(diǎn)組的脫鏡率(96%，25/26)明顯高于單焦點(diǎn)組(12%，3/26)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。三焦點(diǎn)組中有24例總體滿意度≥8分，單焦點(diǎn)組有15例總體滿意度≥8分，三焦點(diǎn)組患者的總體滿意度高于單焦點(diǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.308，P=0.004)。

3討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)逐漸完成向屈光手術(shù)的轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多種類的人工晶狀體被應(yīng)用于臨床，并被不斷改良和發(fā)展。雖然傳統(tǒng)的單焦點(diǎn)人工晶狀體通過(guò)在視軸方向的前后位置移動(dòng)可部分補(bǔ)償白內(nèi)障術(shù)后中老年患者的調(diào)節(jié)功能[2]，但患者術(shù)后仍需配戴眼鏡來(lái)兼顧視近和視遠(yuǎn)的需要，由此帶來(lái)諸多不便，故模仿生理調(diào)節(jié)的人工晶狀體一直是眼科醫(yī)生探索的焦點(diǎn)。在此理念的指導(dǎo)下，三焦點(diǎn)人工晶狀體應(yīng)運(yùn)而生，通過(guò)增加眼的景深來(lái)提高不同距離的視力[3]，最大程度擺脫戴鏡束縛。隨著人們生活方式的改變及電子產(chǎn)品的普及，中間距離視物對(duì)于人們?nèi)找嬷匾?。雖然近年來(lái)多焦點(diǎn)人工晶狀體在設(shè)計(jì)和材質(zhì)上有了很大改進(jìn)，但薄弱環(huán)節(jié)是無(wú)法提供中間距離的良好視覺(jué)[4]。本研究中，從表1中可見(jiàn)植入AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)人工晶狀體的白內(nèi)障患者，與植入CT SPHERIS 209M單焦點(diǎn)人工晶狀體的患者一樣具有良好的遠(yuǎn)視力，但三焦點(diǎn)組近視力優(yōu)于單焦點(diǎn)組，中距離視力亦有良好的表現(xiàn)。

離焦曲線是反映患者全程視力的一個(gè)重要指標(biāo)。以往最常用的多焦IOL分別有+3.00D和+4.00D兩種附加度數(shù)。Yamauchi等發(fā)現(xiàn)，近距離附加+4.00D的三焦點(diǎn)人工晶狀體，患者中距離視力會(huì)有損失[5-6]。Maurino等研究顯示，+3.75D的附加度數(shù)在中及近距離視力上都比+3.0D或+4D要稍好[7-8]。AT LISA tri 839MP人工晶狀體近距離附加+3.33D，中距離附加+1.66D，在不犧牲近、遠(yuǎn)距離視覺(jué)的條件下，保證了患者獲得良好中距離視覺(jué)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。從離焦曲線結(jié)果可看出，AT LISA tri 839MP 人工晶狀體植入術(shù)后3mo離焦曲線在+1.0～-3.0D之間具有良好的平緩過(guò)渡,顯示患者能夠清晰地觀察視標(biāo)，從近距離轉(zhuǎn)換到遠(yuǎn)距離，因此在觀察運(yùn)動(dòng)中的物體或者在駕駛等運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，可始終保持有效視力，較單焦點(diǎn)人工晶狀體具有明顯優(yōu)勢(shì)。

由于光線通過(guò)三焦點(diǎn)人工晶狀體時(shí)能量分散于不同焦點(diǎn)，遠(yuǎn)近焦點(diǎn)的光能量都有不同程度減少，令成像于視網(wǎng)膜的物像對(duì)比度降低，勢(shì)必導(dǎo)致對(duì)比敏感度下降[10-11]。De Silva等認(rèn)為，相對(duì)于單焦點(diǎn)人工晶狀體而言，多焦點(diǎn)人工晶狀體會(huì)降低患者的對(duì)比敏感度及視覺(jué)質(zhì)量[12-13]。Javitt等研究報(bào)道，夜間駕駛車輛時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)路標(biāo)判斷困難及暗光下閱讀時(shí)產(chǎn)生眩光的現(xiàn)象，對(duì)生活造成極大困擾，同時(shí)也降低了患者的術(shù)后滿意度[14-15]。本研究中的對(duì)比敏感度結(jié)果顯示，術(shù)后3mo，三焦點(diǎn)組與單焦點(diǎn)組在3、6、12、18c/d空間頻率上的明視及3、6、12c/d空間頻率上暗視對(duì)比敏感度測(cè)定值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅在暗視18c/d的空間頻率下，三焦點(diǎn)組敏感度低于單焦點(diǎn)組，結(jié)果與Pedrotti等研究[16-19]一致。由于AT LISA tri 839MP人工晶狀體采用了整個(gè)光學(xué)面衍射全面覆蓋的設(shè)計(jì)，術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量是非瞳孔依賴性，即瞳孔的大小變化不會(huì)改變遠(yuǎn)、中、近能量分布的比例，故在夜間也能實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)中近距離的全面覆蓋；光線通過(guò)AT LISA tri 839MP人工晶狀體的衍射面時(shí)，會(huì)形成0階、1階、2階等衍射次波，由于三焦點(diǎn)的中焦點(diǎn)是1.66D，即中焦點(diǎn)的衍射1階是1.66D，2階是3.33D，因此中焦點(diǎn)的衍射2階落在近焦點(diǎn)的衍射1階上，共同形成近焦點(diǎn)，所以中焦點(diǎn)的2階衍射得到了充分利用，提高了光能量的利用率。此外有研究顯示[20-21]，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者逐漸適應(yīng)了視網(wǎng)膜上多個(gè)焦點(diǎn)的影像，暗光高頻率的對(duì)比敏感度提高，使夜間視覺(jué)不良情況減少。

本研究中，三焦點(diǎn)組和單焦點(diǎn)組患者術(shù)后3mo光暈、眩光發(fā)生率未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因，親水性丙烯酸材質(zhì)晶狀體易鈣化，引起光線散射，而839MP人工晶狀體為疏水性表面處理的親水性丙烯酸材質(zhì)，減少了光線散射；該晶狀體折射系數(shù)1.46，與房水的屈光指數(shù)相似，減少了光線從房水進(jìn)入晶狀體時(shí)的折射和衍射；該晶狀體采用遠(yuǎn)焦點(diǎn)50%，中焦點(diǎn)20%，近焦點(diǎn)30%的光能量分布比例，因此中近焦點(diǎn)對(duì)遠(yuǎn)焦點(diǎn)的干擾相對(duì)較小，患者術(shù)后光暈癥狀不明顯；根據(jù)Artal等[22]的報(bào)告，年輕患者眼內(nèi)球差通常為負(fù)，可以補(bǔ)償通常為正的角膜像差的趨向，然而隨年齡增長(zhǎng)，眼內(nèi)球差負(fù)值漸小，漸減少對(duì)整個(gè)眼內(nèi)像差的補(bǔ)償,AT LISA tri 839MP人工晶狀體球差是-0.18μm，其非球面光學(xué)設(shè)計(jì)矯正典型的角膜球差，加深了景深；此外，傳統(tǒng)的衍射設(shè)計(jì)通過(guò)階梯來(lái)實(shí)現(xiàn)衍射效果，最理想的階梯是直角方邊設(shè)計(jì)，但即使是使用最精密的切割儀器，在直角頂點(diǎn)位置不可避免會(huì)產(chǎn)生弧形角度，光線通過(guò)直角頂點(diǎn)的不規(guī)則弧度時(shí)會(huì)產(chǎn)生方向不可預(yù)知的散射，AT LISA tri 839MP人工晶狀體使用平滑微相位技術(shù)，階梯非常平滑，相較于傳統(tǒng)的犬牙狀階梯，過(guò)渡自然，在減少散光的同時(shí)，增加了光能的利用率，故減少了患者眩光的感覺(jué)。

術(shù)后3mo問(wèn)卷調(diào)查顯示，AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)人工晶狀體植入組的脫鏡率與滿意度明顯高于單焦點(diǎn)組，這與國(guó)外研究相一致。老視是最常見(jiàn)的屈光不正，目前全球約有20億人受老視影響[23-24]，隨著人口老齡化和信息科技的發(fā)展，手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品使用愈加廣泛，中老年人群對(duì)老視的矯正需求日益增加，對(duì)術(shù)后近、中間距離視力的期望值較高，而AT LISA tri 839MP人工晶狀體可以明顯提高近、中距離視力和脫鏡率，使患者獲得良好的全程視力，符合當(dāng)今中老年人的生活習(xí)慣，故顯著提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，白內(nèi)障患者植入AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)人工晶狀體后可獲得良好的遠(yuǎn)、中、近距離視力，能實(shí)現(xiàn)真正意義的“連續(xù)視程”，患者具有較高的視覺(jué)質(zhì)量和滿意度。但術(shù)后的遠(yuǎn)期視覺(jué)質(zhì)量仍有待進(jìn)一步觀察。本研究的樣本量不多，不能排除統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果有一定偏差，可考慮在本研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行大樣本量、長(zhǎng)時(shí)間隨訪的臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步增加科學(xué)性和可信度。