唐芳根, 鐘俊橋, 劉建庭

1井岡山大學臨床醫(yī)學院(江西井岡山 343000); 2井岡山大學附屬醫(yī)院骨科(江西井岡山 343000)

橈骨遠端骨折是臨床一種發(fā)病率較高的骨折類型，約占前臂骨折75%，多見于老年婦女，青壯年患者均為遭受外傷暴力傷害者[1]。以往臨床常采用傳統(tǒng)手法復位石膏外固定治療，經(jīng)實踐證實用于簡單穩(wěn)定型骨折療效確切，但是對于橈骨遠端C型骨折而言，由于骨折塊較多、不穩(wěn)定，手術治療解剖復位及固定困難，術后常會出現(xiàn)“骨折再移位及畸形愈合”等并發(fā)癥，嚴重影響患者的關節(jié)功能及生活質(zhì)量。再加之患者以老年人居多，常伴有骨質(zhì)疏松癥，以致閉合復位的方式對塌陷關節(jié)面及粉碎的骨折塊復位效果并不理想，因此臨床多主張采用手術干預[2]。本研究主要探討2.4 mm鎖定加壓接骨板治療橈骨遠端C型骨折的臨床效果及對腕關節(jié)功能的影響，以97例患者展開對比分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取井岡山大學附屬醫(yī)院骨科2015年2月至2016年11月收治的97例橈骨遠端C型骨折患者作為研究對象，均對本研究知情并簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)我院倫理委員會批準?；颊吣?0例，女47例，年齡33～72歲，平均(54.1±3.8)歲；受傷至手術時間3～8 d，平均(5.8±1.1)d；AO分型：C1型32例，C2型36例，C3型29例；其中左側(cè)62例，右側(cè)35例。參照WHO標準以骨密度檢查結果分組：骨量正常組(n=30)、骨量降低組(n=36)、骨質(zhì)疏松組(n=31)。上述一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)所有患者經(jīng)檢查均符合中華中醫(yī)藥學會骨傷分會會議關于橈骨遠端骨折的診斷標準[3]：腕部疼痛、腫脹明顯，常波及手背及前臂下段；明顯移位者會出現(xiàn)餐叉畸形或者鍋鏟樣畸形，且關節(jié)處及前臂旋轉(zhuǎn)活動受限；X線正側(cè)位片顯示尺骨莖突較橈骨莖突向遠側(cè)突出；(2)均為C型骨折；(3)年齡≥18歲；(4)存在明顯外傷史。

排除標準：(1)伴有前臂或者腕部其他部位骨折而影響腕關節(jié)功能者；(2)存在神經(jīng)系統(tǒng)障礙、依從性差者，隨訪困難；(3)惡性病變引發(fā)的病理性骨折者。

1.3 方法 97例橈骨遠端C型骨折患者均采用2.4 mm鎖定加壓接骨板治療，手術具體步驟：患者進入手術室后保持仰臥位躺平，常規(guī)鋪設消毒方巾并建立靜脈通路。待臂叢神經(jīng)組織麻醉滿意后，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，于患者橈側(cè)腕屈肌入路，避開正中神經(jīng)及周圍動脈血管神經(jīng)將旋前方肌切開、剝離，促使橈骨遠端及骨折端充分顯露。清理斷端，在C型臂X線機透視作用下解剖復位，糾正骨折短縮、關節(jié)面塌陷及掌傾角、尺傾角，并用克氏針進行臨時固定。若背側(cè)移位復位困難，可于背側(cè)相應位置作小切口協(xié)助復位，對于克氏針臨時固定困難者，可選擇外固定架臨時固定。檢查復位是否滿意，若滿意可評估、調(diào)整尺橈穩(wěn)定性，若斷端存在骨缺損情況，可進行人工骨植骨，置入鋼板并采用螺釘依次進行固定，無任何異常后常規(guī)沖洗并修復旋前方肌，縫合切口并加壓包扎。

術后患者均常規(guī)進行抗感染、消腫及抗骨質(zhì)疏松等治療，一般不予以外固定，待生命體征穩(wěn)定后可遵醫(yī)囑進行主動、被動屈伸手指活動及主動行肩、肘關節(jié)活動。疼痛緩解之后進行腕關節(jié)屈伸功能鍛煉。2周后可進行腕關節(jié)尺偏、橈偏、旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，1個月后可循序漸進開展抗阻力練習。

1.4 觀察指標 評價治療效果，統(tǒng)計兩組患者骨折愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

兩組患者均于術前、術后即刻、術后1、6、12個月復診時攝取標準的橈骨遠端正位、側(cè)位及切線位X線片，參照Kreder等標準[4]由專人測量其掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度變化。

采用Gartland-Werler評分系統(tǒng)[5]對患者腕關節(jié)功能恢復情況進行評價，包括殘留畸形、對疼痛的主觀評價、對活動范圍及握力的客觀評價、并發(fā)癥4個部分，判定標準為：優(yōu)：0～2分；良：3～8分；可：9～20分；差：≥21分。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 治療效果 97例患者術后有2例患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)關節(jié)面遺留臺階1 mm，隨訪1年期間發(fā)現(xiàn)臺階模糊感消失，其余95例(97.9%)患者均實現(xiàn)解剖復位，骨折愈合滿意，臨床愈合時間為6～11周，平均骨折臨床愈合時間(8.1±1.3)周。術后6例(6.2%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中皮神經(jīng)損傷、異位骨化各2例(2.1%)，另2例(2.1%)伴有嚴重骨質(zhì)疏松、下尺橈脫位等癥狀，因此術后螺釘固定松動，20 d后鋼板近端扭傷拔出，造成術后畸形愈合，未出現(xiàn)肌腱損傷、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等癥狀，手術效果良好。

2.2 術前術后即刻患者掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度 97例患者術后即刻、1、6、12個月掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度均恢復至正常范圍，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

項目 術前術后即刻術后1個月術后6個月術后12個月掌傾角(°)-10.1±11.55.3±6.1?5.0±7.4?4.9±8.6?4.5±9.0?尺偏角(°)5.9±18.219.6±4.3?19.3±4.0?18.9±3.8?16.2±4.3?橈骨莖突高度(cm)0.2±0.31.0±0.3?0.8±0.2?0.8±0.1?0.7±0.1?

*與術前對比P<0.05

2.3 各組術后的腕關節(jié)功能情況 骨質(zhì)疏松組腕關節(jié)恢復優(yōu)良率(77.4%)明顯低于骨量正常組、骨量降低組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組術后的腕關節(jié)功能情況對比 例(%)

3 討論

橈骨遠端是指截面為四邊形的橈骨遠端向截面為三角形的橈骨干移行變化的區(qū)域，此處松質(zhì)骨與密質(zhì)骨相連接，骨皮質(zhì)較薄，屬于解剖薄弱處。另外該位置是手和前臂之間進行力量傳導的必經(jīng)途徑，其關節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面，正常情況下，尺偏20°～25°、掌傾10°～15°，但是當摔倒手撐地情況下，橈骨遠端關節(jié)面尺橈側(cè)和掌背側(cè)受力失衡，會導致受力相對集中于一側(cè)發(fā)生骨折。上個世紀90年代，AO組織根據(jù)橈骨遠端骨折嚴重程度提出了新的AO分型方法，其中C型主要是指復雜關節(jié)內(nèi)骨折，分為C1(關節(jié)內(nèi)簡單骨折，無干骺端粉碎)、C2(關節(jié)內(nèi)簡單骨折，合并干骺端粉碎)、C3(粉碎關節(jié)內(nèi)骨折)共3個級別，為骨折固定方式選擇及預后評價提供了極大的指導作用[6]。

目前學界關于骨遠端C型骨折的治療仍存在一定的爭議，其中外固定架技術操作簡單，且術中創(chuàng)傷小，但是對側(cè)方骨折塊的穩(wěn)定作用較差，部分患者不能實現(xiàn)精確復位，以致術后患者無法早期進行功能鍛煉，且容易出現(xiàn)“腕關節(jié)、掌指關節(jié)僵硬、骨折延遲愈合”等并發(fā)癥，嚴重影響患者預后。現(xiàn)階段，有學者提出了橈骨遠端C型骨折臨床治療的相關原則，認為對于關節(jié)內(nèi)骨折，精確進行關節(jié)重建是關鍵，恢復掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度決定了最終療效，能夠為實現(xiàn)良好的功能恢復提供機會，因此多數(shù)患者雖然經(jīng)保守或者微創(chuàng)方法能夠取得理想的治療效果，但是針對部分復雜骨折，例如不穩(wěn)定關節(jié)內(nèi)骨折或者陳舊性畸形愈合等，開展切開復位內(nèi)固定手術治療十分必要[7-8]。

近年來隨著“三柱”理論的建立及手術操作技術逐步提升，切開復位鋼板、螺釘內(nèi)固定在臨床應用概率明顯增加，特別是對于合并骨折端向背側(cè)及嚴重骨質(zhì)疏松的復雜橈骨遠端骨折患者也能獲取良好的固定穩(wěn)定性，從而獲取較為理想的療效。鎖定加壓接骨板是切開復位手術中常用材料，是將螺釘與接骨板鎖定為一體，鎖定后不會將接骨板拉向接骨板，內(nèi)固定支架可實現(xiàn)穩(wěn)定固定，因此即使接骨板與骨塊未完全貼合，但是骨折復位后位置也不易出現(xiàn)位移，相對其他接骨板而言，生物力學穩(wěn)定性更優(yōu)，同時可大大降低螺釘松動的可能性，且植骨量少，對于關節(jié)周圍骨折及關節(jié)面粉碎性骨折的青壯年患者或者骨質(zhì)疏松的老年患者，均可有效改善預后，目前已成為臨床首選的內(nèi)固定材料[9]。本研究中筆者所采用的2.4 mm鎖定加壓接骨板是對原有3.5 mm鎖定加壓鋼板的改進，優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)其遠端鎖定鎖定螺釘直徑減小至2.4 mm，且數(shù)目增加至5個，可固定橈骨莖突及中柱較小骨折塊；(2)改良后遠端鎖定孔呈5°角，能夠避免螺釘進入關節(jié)腔之中，有效固定更近關節(jié)的骨折塊；(3)另外接骨板遠端保留18°的成角設計，聯(lián)合鋼板遠端鎖定螺釘?shù)钠脚_設計，可使接骨板更為貼近骨面解剖位，有助于復位維持解剖角度[10-11]。生物力學試驗顯示，在掌背側(cè)手術入路中分別采用3.5、2.4 mm鎖定加壓鋼板，發(fā)現(xiàn)兩者均具有理想的力學穩(wěn)定優(yōu)勢，可滿足患者骨折固定穩(wěn)固性高及早期鍛煉的要求，特別是2.4 mm鋼板組更適用于近關節(jié)面骨折[12-13]。本研究中，97例橈骨遠端C型骨折患者經(jīng)2.4 mm鎖定加壓鋼板治療，術后1年骨量正常組、骨量降低組腕關節(jié)恢復優(yōu)良率分別達93.3%、91.7%，表明治療效果確切，且術后即刻患者掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度均基本恢復正常，且效果持續(xù)至1年后隨訪結束，與近期學者報道存在一致性，充分說明2.4 mm鎖定加壓鋼板應用于橈骨遠端C型骨折臨床治療具有穩(wěn)定的力學效果，相對既往其他支撐鋼板，其在骨折復位方面優(yōu)勢更為明顯。

有學者研究中[14]，認為掌側(cè)、背側(cè)入路使用2.4 mm鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端C型骨折均能夠滿足復位及固定需要，實現(xiàn)良好的治療效果，本研究結果也驗證了這一點。但是，需要注意的是，雖然患者術后即刻掌傾角與隨訪結束時對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是測量數(shù)據(jù)存在輕微差異?？紤]可能與關節(jié)面邊緣背側(cè)骨塊粉碎、呈薄片狀相關，以致固定螺釘時為了避免背側(cè)肌腱損傷，會選擇偏短型螺釘，影響背側(cè)邊緣固定穩(wěn)定性，且術后功能鍛煉過程中會出現(xiàn)骨折移位現(xiàn)象，均會對掌傾背側(cè)測量點造成影響，故而在臨床實踐中要對背側(cè)緣骨片固定情況加強重視，術前可對橫斷面每枚螺釘?shù)墓潭ú课贿M行評估，選擇合適長度的掌側(cè)螺釘進行固定，既能保證骨折塊固定的穩(wěn)定性，又可避免螺釘過長對背側(cè)造成刺激。另外在術中，筆者發(fā)現(xiàn)21例患者關節(jié)面復位后存在斷端骨缺損現(xiàn)象，為此，術中輔助植骨術進行干預，術后患者骨折正常愈合，且關節(jié)功能得到良好恢復，說明術中對骨缺損患者植骨對于改善預后必要且有一定價值，與其他學者研究結果相一致。特別是對于骨缺損、關節(jié)面體現(xiàn)患者，植骨不僅可以填充缺損，與螺釘結合加強塌陷關節(jié)面的支撐，且還能縮短骨折愈合時間，深受患者認可[15-16]。

此外，本研究中老年患者居多，由于伴有骨質(zhì)疏松癥狀，其骨折粉碎度及骨質(zhì)量差，會影響術中固定及術后功能恢復。統(tǒng)計結果顯示，骨質(zhì)疏松組患者腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良率較低。經(jīng)分析主要因素如下：骨質(zhì)疏松會影響局部骨折愈合質(zhì)量，另外此類患者神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等運動協(xié)調(diào)能力較差，因此在骨折治療中改善骨質(zhì)疏松癥狀尤為必要[17-18]。從術后并發(fā)癥角度分析，術中有2例患者出現(xiàn)正中皮神經(jīng)損傷，術后隨著身體機能改善，癥狀消失；發(fā)生異位骨化2例，探討其原因，發(fā)現(xiàn)與局部骨及軟組織損傷嚴重、術中廣泛剝離有關，術后腕關節(jié)功能得到良好恢復。另2例伴有嚴重骨質(zhì)疏松、下尺橈脫位等癥狀患者，術后螺釘早期松動，相對其他患者而言，近端鋼板螺釘固定穩(wěn)定性差，20 d后鋼板近端扭傷拔出，造成術后畸形愈合，提示我們需要提高對骨質(zhì)疏松癥的重視，積極預防及治療此證，以合理規(guī)避影響誘發(fā)術后并發(fā)癥的危險因素，最大程度幫助患者實現(xiàn)預后改善。

綜上所述，2.4 mm鎖定加壓接骨板治療橈骨遠端C型骨折的臨床效果顯著，能夠有效改善患者腕關節(jié)功能，值得臨床推廣。