謝越濤， 黃紹農(nóng)， 陳芳

1廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院(廣東廣州 511436)； 2深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科(廣東深圳 518000); 3深圳市兒童醫(yī)院麻醉科(廣東深圳 518000)

呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥肺滲出增多、肺不張、肺實(shí)變等是兒童先天性心臟病(以下簡稱先心病)手術(shù)常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致氣管拔管困難、肺炎、心肺功能衰竭等。評估肺部情況多見于術(shù)后監(jiān)護(hù)室床旁X線檢查或者CT檢查。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為超聲波無法穿透充滿氣體的組織,加之骨性胸廓對聲波的反射使胸膜下正常肺實(shí)質(zhì)無法顯像,故肺部一直被認(rèn)為是超聲禁區(qū)。不過在病理狀態(tài)下,受損的肺泡和肺間質(zhì)、肺外水的改變以及胸膜腔積氣積液所產(chǎn)生的一些超聲征象,有可能通過肺部超聲(lung ultrasound，LUS)檢查識(shí)別。先心病超快通道麻醉，患兒是在手術(shù)室內(nèi)拔管后，回到心外科監(jiān)護(hù)室再行床旁X線胸片檢查，對于發(fā)現(xiàn)肺部情況存在滯后性。若能在手術(shù)過程中及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地對肺部情況進(jìn)行評估，再根據(jù)評估結(jié)果采取優(yōu)化處理措施，能有效地減少肺部并發(fā)癥，有利于患者快速康復(fù)。本研究主要探討LUS在先心病小兒圍術(shù)期肺部情況評估的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2018年10月在體外循環(huán)下行心臟直視根治術(shù)的先心病患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：擬行先心病手術(shù)；美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評分Ⅰ～Ⅲ級(jí)；心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)的室間隔缺損、房間隔缺損手術(shù)；患兒家屬知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：紫紺型復(fù)雜先心病、原發(fā)性肺部疾病如肺囊腫、腫瘤等，術(shù)前呼吸功能衰竭、呼吸窘迫、本身需要正規(guī)長期治療的肺疾病等。所有病例均由本人參與麻醉并做肺超聲檢查。隨機(jī)選擇適合病例分為容量控制通氣(VCV)組(30例)，壓力控制通氣(PCV)組(30例)。其中男28例，女32例，年齡2個(gè)月至6歲，室間隔缺損42例，房間隔缺損18例；VCV組體重(9.76±2.12)kg，PCV組體重(9.88±3.07)kg。兩組患兒基本資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，直系家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 患兒術(shù)前阿托品0.01 mg/kg肌內(nèi)注射，入手術(shù)室前開放一條靜脈通路。入室連接GE Healthcare Finland Oy監(jiān)測儀，監(jiān)測脈搏、血氧、心電圖、無創(chuàng)血壓。采用靜吸復(fù)合氣管插管全麻，麻醉誘導(dǎo)靜脈注射丙泊酚(費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20120408)2 mg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H19990027)0.1 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨(葛蘭素史克公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20160279)0.1 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)公司生產(chǎn)，批號(hào)H20054172)1 μg/kg，右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H20110085)負(fù)荷量0.5 μg/kg(15 min泵入)。插管后連接麻醉機(jī)(型號(hào)：美國Date-OHMEDA/)行控制通氣。行有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測動(dòng)脈壓，頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓。麻醉維持七氟烷(丸石制藥株式會(huì)社生產(chǎn)，批號(hào)H20150020)，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20030197)靜脈泵注0.2 μg/(kg·min)，右美托咪定0.5 μg/(kg·h)。體外開始前追加1次肌松藥苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg。主動(dòng)脈開放后根據(jù)循環(huán)情況，泵注腎上腺素(福州海王福藥公司生產(chǎn)，批號(hào)：H35020177)、米力農(nóng)(魯南貝特制藥公司生產(chǎn)，批號(hào)：H10970051)、異丙腎上腺素(上海禾豐制藥公司生產(chǎn)，批號(hào)：H31021344)等血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束停止瑞芬泵入，停止吸入七氟烷，右美托咪定持續(xù)泵注。VCV組，設(shè)定潮氣量10 mL/kg，根據(jù)呼氣末CO2分壓(ETCO2)適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸頻率，使ETCO2維持在35～40 mmHg；PCV組，根據(jù)潮氣量設(shè)定氣道壓力，使潮氣量達(dá)到10 mL/kg，根據(jù)ETCO2適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸頻率，使ETCO2維持在35～40 mmHg。

1.2.2 檢查方法 患者取仰臥位，使用M-Turbo便攜式彩色超聲診斷儀(6～13 MHz超聲探頭),以腋前線和腋后線將每側(cè)肺分為3個(gè)部分(即前部、側(cè)部和后部)，再用乳頭連線為上下兩區(qū)，每側(cè)肺各有6個(gè)檢測區(qū)[1]?；菊飨鬄锳線和B線。A線由胸壁軟組織和充氣肺表面阻礙了超聲波穿透形成強(qiáng)反射，為正常肺部征象。B線亦稱彗尾征，是異常征象，是由于一個(gè)物質(zhì)和其周圍物質(zhì)之間的聲阻抗差異比較顯著時(shí)，可出現(xiàn)單條或多條線，而其數(shù)量的多少取決于肺通氣的損失程度。

LUS評分方法。A線和B線可以評估肺通氣和肺復(fù)張的狀態(tài)，因此兩者的結(jié)合會(huì)有四種簡單的征象：(1)正常A線，表明該區(qū)域肺通氣正常；(2)獨(dú)立存在的多條B線，表明該區(qū)域的肺通氣減少， 可能有肺間質(zhì)水腫形成；(3)B線融合，表明該區(qū)域的肺通氣嚴(yán)重減少，可能有肺水腫或支氣管炎癥；(4)肺泡融合，表明該區(qū)域肺通氣完全喪失。各征象分值為：0分，肺通氣正常；1分，獨(dú)立存在的多條B線；2分，B線融合；3分，肺泡融合。分值越大提示肺通氣狀態(tài)越差。評分時(shí)取嚴(yán)重程度最大的征象作為該檢查區(qū)域的分值，兩側(cè)肺共12個(gè)檢查區(qū)，故LUS的評分值在0～36分之間。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的氣麻醉誘導(dǎo)(T0)、拔管前(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后1 h(T3)、術(shù)后24 h(T4)的心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、LUS評分，動(dòng)脈血氧分壓與吸氧濃度的比值(PaO2/FiO2)；記錄兩組術(shù)前、術(shù)后胸片檢查情況和兩組術(shù)前、術(shù)后LUS評分情況(術(shù)后檢查比術(shù)前差，則為陽性，術(shù)后比術(shù)前相仿或者好轉(zhuǎn)則為陰性)。

2 結(jié)果

2.1 T0～T4兩組HR、SBP、DBP、SpO2、PaO2、FiO2的比較 兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組FiO2在T1、T3比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(FT1=4.47、FT3=5.66、P<0.05)，兩組各時(shí)間點(diǎn)的LUS評分、PaO2/FiO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 T0～T4兩組LUS評分與PaO2/FiO2相關(guān)分析 60例先心病患兒的LUS評分、PaO2/FiO2在各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值進(jìn)行雙變量相關(guān)性分析Spearman分析成顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表2、圖1。

2.3 LUS檢查與X線檢查結(jié)果一致性對比 60例患者中，術(shù)后X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部滲出較術(shù)前增加、肺不張、肺實(shí)變等陽性結(jié)果例數(shù)為48例(80%)，陰性結(jié)果(20%)。LUS評分陽性結(jié)果為42例(70%)，陰性結(jié)果15例(30%)。與X線檢查相比靈敏度為87.5%。采用 Kappa 一致性檢驗(yàn)，Kappa 值為0.73。顯示了肺超聲檢查與X線胸片檢查的良好的一致性。見表3。

3 討論

全身麻醉時(shí)肺功能殘氣量降低，加之麻醉誘導(dǎo)前吸入高濃度氧氣，90%患者會(huì)發(fā)生肺不張[1-2]。

項(xiàng)目T0T1T2T3T4HR(次/min) VCV組128.33±15.18141.96±11.51142.86±12.23127.43±7.73118.43±6.17 PCV組128.90±12.68144.90±11.67138.93±9.42129.20±7.61117.40±7.88SBP(mmHg) VCV組84.23±12.6992.86±13.6690.50±12.8291.36±7.5187.93±7.68 PCV組84.43±18.8994.70±17.5590.05±13.1686.93±12.7286.63±9.10DBP(mmHg) VCV組48.76±7.1550.01±7.1153.70±7.2751.30±6.1752.01±6.44 PCV組46.20±10.4454.20±12.4555.70±8.4149.70±10.3949.10±5.79SpO2(%) VCV組99.93±0.2599.70±0.9898.00±2.4699.10±1.6499.46±1.04 PCV組99.90±0.4099.90±0.4098.4±1.5899.50±0.7799.56±0.72PaO2 VCV組309.26±88.46268.16±74.31203.36±57.62210.33±61.80179.60±61.68 PCV組341.96±55.26250.60±48.35221.10±41.91216.10±47.97173.83±50.23FiO2(%) VCV組55.50±8.5453.50±9.7543.33±6.0644.00±7.2332.83±5.52 PCV組54.67±5.7149.66±1.82?41.50±3.5140.66±2.53?30.66±3.65PaO2/FiO2 VCV組5.69±1.915.13±1.484.75±1.454.95±1.875.58±2.08 PCV組6.27±1.235.05±1.015.34±0.985.33±1.175.74±1.75LUS評分 VCV組10.70±7.2415.96±6.9416.43±6.0615.90±6.6014.63±5.25 PCV組11.27±6.5215.06±6.7915.86±5.3315.30±5.0114.93±4.95

*與VCV組比較P<0.05

項(xiàng)目T0T1T2T3T4T總LUS評分10.98±6.8415.51±6.8216.15±5.6615.60±5.8214.78±5.0614.43±1.60PaO2/FiO25.98±1.625.09±1.265.04±1.265.14±1.565.66±1.915.42±1.60r值-0.62-0.84-0.73-0.80-0.77-0.79P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

在小兒麻醉中全身麻醉呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，有文獻(xiàn)報(bào)道非氣管插管為12%～24%，氣管插管發(fā)生率為68%～100%。先天性心臟病手術(shù)患兒圍術(shù)期肺部并發(fā)癥包括肺組織滲出增多、肺不張、肺塌陷、肺實(shí)變、順應(yīng)性降低、肺通氣/血流比例失調(diào)等情況導(dǎo)致肺通氣不足，是術(shù)后拔管失敗的原因之一[3]。麻醉醫(yī)生單純按照拔管指征拔管可能導(dǎo)致患者拔管后呼吸并發(fā)癥增加[4-5]。因此在先心病超快通道麻醉中的通氣管理是麻醉醫(yī)生關(guān)心的焦點(diǎn)問題。隨著可視化技術(shù)在麻醉學(xué)領(lǐng)域的廣泛開展，近幾年來LUS的應(yīng)用也受到關(guān)注，且由于其方便、快捷、無輻射、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)正逐漸成為X線胸片和CT檢查的替代手段[6]，LUS診斷的靈敏度與準(zhǔn)確性也普遍受到認(rèn)可[7]。在急危重癥臨床應(yīng)用的專家共識(shí)中也闡述了LUS檢查能準(zhǔn)確的解釋新生兒ARDS的肺部情況[8]。而Nazerian等[9]的研究表明LUS的準(zhǔn)確性甚至比肺部檢查的金標(biāo)準(zhǔn)CT的準(zhǔn)確性還高。本研究意在探討LUS在先心病患兒圍術(shù)期肺部情況評估的可行性。以期待通過LUS檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部情況，結(jié)合相應(yīng)的優(yōu)化處理，減輕術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

本研究首先分為PCV組和VCV組，探討不同通氣方式，用LUS檢查評估肺部情況能否體現(xiàn)出良好的可行性和準(zhǔn)確性。兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測的HR、SBP、DBP、SpO2組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCV組的FiO2在T1、T3時(shí)間點(diǎn)比VCV組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有很多 研究者證明PCV通氣模式產(chǎn)生的類似生理性的氣流通氣模式，維持吸氣初期較高的Ppeak，有利于克服氣道阻力，穩(wěn)定氣道壓力的同時(shí)在較低的氣道壓力下較VCV模式提供更有效的肺通氣[10]。本研究根據(jù)患者的氧合情況結(jié)合血?dú)夥治稣{(diào)整FiO2，在拔管前、拔管后1 h時(shí)間段，PCV組的FiO2比VCV組低，說明PCV組通氣方式在拔管前和拔管后1 h，時(shí)間點(diǎn)的氧合情況好于VCV組，也證明了PCV通氣方式的優(yōu)越性。

A:T0;B:T1;C:T2;D:T3;E:T4;F:T總

表3 X線檢查、LUS檢查術(shù)前、術(shù)后陽性，陰性結(jié)果一致性對比 例

研究中兩組通氣方式在各時(shí)間點(diǎn)的LUS評分、PaO2/FiO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超聲波本身無法穿透正常充滿氣體的組織，加之骨性胸廓對聲波的反射使胸膜下正常肺實(shí)質(zhì)無法顯像。在病理狀態(tài)下肺超聲是通過獲取特有的肺超聲偽像來判斷，兩組通氣方式在各時(shí)間點(diǎn)的LUS評分、PaO2/FiO2比較，說明選擇不同的通氣方式對于LUS評分及肺部通氣情況的影響輕微，兩組通氣方式對肺部影響在肺超聲影像上并統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異。

PaO2/FiO2能正確地反映肺部損傷情況，兩組患者的LUS評分是否能正確地說明肺部情況，需要進(jìn)行LUS評分與PaO2/FiO2相關(guān)性分析。本研究中兩組的LUS評分與PaO2/FiO2在各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值非正態(tài)性分布，所以進(jìn)行雙變量相關(guān)性Spearman分析，結(jié)果顯示兩組LUS評分在各時(shí)間點(diǎn)均呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。與李濱等[11]的研究基本一致，表明LUS評分越高PaO2/FiO2值越低，即肺部氧合情況越差。Soummer等[12]應(yīng)用LUS預(yù)測術(shù)后拔管并發(fā)癥發(fā)生的概率，結(jié)果顯示檢測部位肺通氣不佳者(LUS評分>17)與其拔管后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率呈明顯正相關(guān)(r=0.86)。陳文秀等[13]也認(rèn)為LUS>17時(shí)，拔管后呼吸窘迫風(fēng)險(xiǎn)為85%；當(dāng)LUS<13時(shí)，拔管后呼吸窘迫風(fēng)險(xiǎn)微乎其微。

X線檢查或者CT檢查目前仍為肺部檢查的普遍手段，隨著LUS檢查應(yīng)用范圍越來越廣，且由于其方便、快捷、無輻射、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)正逐漸成為胸片和CT檢查的替代手段[14-15]，LUS診斷的靈敏度與準(zhǔn)確性也普遍受到認(rèn)可[16]。本研究60例患者中，術(shù)后X線檢查統(tǒng)計(jì)肺部滲出較術(shù)前增加、肺不張、肺實(shí)變等陽性結(jié)果例數(shù)為48例(80%)，陰性結(jié)果(20%)。統(tǒng)計(jì)LUS評分較術(shù)前增加陽性結(jié)果為42例(70%)，陰性結(jié)果(30%)。LUS評分與X線檢查相比敏感度為87.5%。對兩種不同檢查方法采用Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.73，顯示了肺超聲檢查與X線胸片檢查的良好的一致性。

本研究的不足之處在于本研究旨在探討肺部超聲在先心病小兒圍術(shù)期肺部情況評估的可行性。在術(shù)中根據(jù)患者氧合情況調(diào)整FiO2存在局限性，例如若患者肺部情況良好，F(xiàn)iO2選擇40%和50%以上均能使保持患者SpO2為100%，若單純根據(jù)FiO2比較兩組患者肺部氧合情況存在誤差，所以必須結(jié)合同時(shí)間點(diǎn)PaO2，比較PaO2/FiO2才能正確反映肺部氧合情況[17]。在LUS能有效評估肺部情況之后，如何根據(jù)LUS結(jié)果進(jìn)一步采取及時(shí)、有效的優(yōu)化措施，改善拔管呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，是以后的努力方向。

本研究選擇心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)的室間隔缺損、房間隔缺損手術(shù)，對于圍術(shù)期肺超聲能否正確有效地評估術(shù)前心肺功能衰竭、復(fù)雜、紫紺型的先心病手術(shù)有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，小兒先心病手術(shù)圍術(shù)期麻醉中，肺部超聲檢查計(jì)算出LUS評分能準(zhǔn)確、有效地評估圍術(shù)期先心病手術(shù)患者的肺通氣氧合情況。