胡柏龍， 周海燕， 莊勇， 鐘毅， 蔣柯， 史靜， 鄒小華△

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1麻醉科， 2臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 3骨科(貴州貴陽 550004)

小兒發(fā)育性髖脫位(development dislocation of the hip，DDH)是我國常見的小兒先天性疾病，一般需要手術(shù)切開復(fù)位治療，該類手術(shù)刺激強，創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈[1]。完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可加速患兒術(shù)后康復(fù)，減輕疼痛，提高舒適度和縮短住院時間[2]。髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)是常用的下肢外周神經(jīng)阻滯方法，不僅可為成人及小兒髖部手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，還能減少術(shù)中麻醉藥物用量、減少阿片類藥物用量、加快患者快速康復(fù)[3-4]。但傳統(tǒng)的FICB都是在依靠解剖定位盲探下操作，容易把藥物誤注射到血管或髂筋膜間隙以外，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生或阻滯不全[5]。近年來隨著超聲在麻醉領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，神經(jīng)阻滯又重新回到麻醉的歷史舞臺，并且提升到一個新的高度。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯不僅可以提高阻滯的精準性，還能減少相關(guān)并發(fā)癥、延長阻滯時間、減少局部麻醉藥的用量[6]。研究顯示超聲引導(dǎo)成人FICB阻滯成功率高，效果明確，并發(fā)癥少[7-8]，但目前有關(guān)超聲引導(dǎo)下FICB用于小兒DDH術(shù)的研究甚少，因此本研究旨在評價超聲引導(dǎo)下FICB在小兒DDH術(shù)中應(yīng)用的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，所有患兒家屬均簽署知情同意書。選擇我院2016年12月至2017年12月間DDH患兒40例，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡1～7歲，首次行單側(cè)DDH切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時間≤3 h。排除標準：術(shù)前有心血管、呼吸系統(tǒng)及肝腎疾?。粐乐胤逝?BMI≥35 kg/m2)；局麻藥過敏史；凝血功能異常；穿刺部位有解剖變異或局部感染；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病患兒。通過計算機隨機分組，將患兒隨機分為兩組：超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯組(F組，n=20)和對照組(C組，n=20)。兩組患兒年齡、性別、體重比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)年齡(歲)性別(例)男女體重(kg)F組203.3±1.541614.6±5.4C組203.6±1.731716.1±5.8

1.2 麻醉誘導(dǎo)方法 患兒術(shù)前禁飲2 h，禁食6 h?；純喝胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓，開放外周靜脈，麻醉誘導(dǎo)予咪達唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，待肌松藥起效后后行氣管插管。設(shè)置呼吸參數(shù)(潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12～20次/min)維持呼氣末CO2分壓(PETCO2)在35～45 mmHg。全麻誘導(dǎo)后手術(shù)開始前30 min，行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯。患兒取仰臥位，使用華聲超聲儀(深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司，型號：指南針)，6～13 MHz線型超聲探頭，在患側(cè)下肢平行腹股溝韌帶放置超聲探頭，掃查該區(qū)域并找到股動靜脈、股神經(jīng)及髂腰肌，通過超聲定位識別髂筋膜間隙。穿刺點常規(guī)消毒，超聲探頭套上無菌保護套，采用10 mL注射針頭平面內(nèi)進針法，當(dāng)針尖穿過髂筋膜后，回抽無血無氣后，F(xiàn)組給予0.2%羅哌卡因1 mL/kg，C組給予等量生理鹽水，兩組總量均不超過30 mL(圖1、2)。兩組操作均由同一名熟練掌握超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)的主治醫(yī)師完成，且該主治醫(yī)師對此項研究不知情。操作結(jié)束15 min后開始手術(shù)，術(shù)中吸入1～1.5 MAC的七氟烷維持麻醉。若術(shù)中心率(HR)或平均動脈壓(MAP)超過基礎(chǔ)值20%時追加芬太尼1 μg/kg。若HR或MAP若低于基礎(chǔ)值20%時,適當(dāng)減淺麻醉，必要時給予阿托品0.01 mg/kg或麻黃堿0.1 mg/kg，術(shù)畢送至麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察。兩組患兒術(shù)后均行芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)：負荷劑量芬太尼0.5 μg/kg，背景劑量0.3 μg/(kg·h)，按壓量0.1 μg/kg，鎖定時間15 min。

圖1 髂筋膜間隙周圍解剖

1.3 觀察指標 分別記錄患兒手術(shù)切皮前(T1)、切皮時(T2)、切皮后5 min(T3)、股骨粗隆下截骨時(T4)、術(shù)畢(T5)的HR、MAP，術(shù)中及恢復(fù)室內(nèi)芬太尼用量；術(shù)后24、48 h自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)按壓次數(shù)；術(shù)后1、4、24和48 h疼痛行為學(xué)評分(FLACC)[9]及術(shù)后24 h患兒父母的滿意度(1分，非常不滿；2分，不滿意；3分，一般；4分，滿意；5分，非常滿意)；記錄兩組有無神經(jīng)損傷、局麻藥毒性反應(yīng)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

圖2髂筋膜間隙阻滯穿刺過程

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間和出血量比較 兩組患兒手術(shù)時間、出血量比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)出血量(mL)F組20140.6±18.5300.5±78.7C組20145.1±19.8320.5±85.2

2.2 兩組術(shù)中血流動力學(xué)情況比較 T2、T3、T4及T5時刻點F組HR、MAP均比C組低(P<0.05)，見表3。

例數(shù)T1T2T3T4T5HR(次/min) F組2091.5±5.494.7±6.7?95.5±7.5?101.8±5.3?△100.6±4.8?△ C組2093.7±6.6114.3±7.6△115.3±6.9△121.8±7.5△118.8±6.6△MAP(mmHg) F組2059.7±3.660.3±3.8?59.3±4.4?63.1±5.3?△62.5±4.2?△ C組2058.1±4.370.3±5.7△69.1±4.5△74.4±6.7△72.7±5.4△

*與C組比較P<0.05;△與T1比較P<0.05

2.3 兩組芬太尼用量及PCA泵按壓情況比較 F組術(shù)中及恢復(fù)室芬太尼用量均顯著低于C組(P<0.05)，術(shù)后PCA泵按壓次數(shù)，F(xiàn)組同樣明顯低于C組(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組疼痛行為學(xué)評分比較 F組術(shù)后1、4、24 h疼痛學(xué)行為評分均低于C組(P<0.05)，見表5。

組別例數(shù)芬太尼用量(μg)術(shù)后PCA泵按壓次數(shù)術(shù)中恢復(fù)室<24 h 24～48 hF組2070.5±14.3?10.5±4.5?2.5±0.4?1.5±0.3?C組20120.6±26.320.6±8.46.1±1.94.7±0.9

*與C組比較P<0.05

組別例數(shù)1 h4 h24 h48 hF組203.5±0.3?3.0±0.2?2.1±0.4?1.8±0.4C組206.7±1.35.7±0.84.5±0.91.9±0.3

*與C組比較P<0.05

2.5 兩組不良情況及家屬滿意度比較 F組患兒家屬滿意度高于C組(P<0.05)。C組有5例患兒發(fā)生了惡心嘔吐，發(fā)生率高于F組(P<0.05)。C組有2例發(fā)生了尿潴留，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒均無神經(jīng)損傷、呼吸抑制、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生。見表6。

表6 兩組患兒家長滿意度及并發(fā)癥比較 例(%)

*與C組比較P<0.05

3 討論

小兒DDH手術(shù)刺激強，創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，如單純使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，其需求量可能會偏大，相應(yīng)地會導(dǎo)致惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)增多，因此完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對于該類患兒快速康復(fù)顯得尤為重要。髂筋膜間隙是個潛在腔隙，其前方是髂筋膜，后方為髂腰肌，內(nèi)側(cè)為股神經(jīng)及股動靜脈，將局麻藥注射入此腔隙，可同時阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)[10-11]。DDH手術(shù)涉及區(qū)域為股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)所支配，因此理論上髂筋膜間隙阻滯能夠為此類手術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛。2011年，Miller[12]首次報道了3例小兒采用長軸平面內(nèi)進針法，在超聲引導(dǎo)下進行FICB，結(jié)果顯示其可以提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且操作簡單。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)組術(shù)后24 h內(nèi)FLACC評分均顯著低于C組，且術(shù)中及恢復(fù)室芬太尼用量也明顯少于C組，術(shù)后PCA泵按壓次數(shù)均明顯減少，提示行髂筋膜間隙阻滯后，能夠為該類患兒提供充分鎮(zhèn)痛，降低FLACC評分，減少PCA泵按壓次數(shù)。

此外，在本研究中，F(xiàn)組術(shù)中心率、血壓均較平穩(wěn)，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更少，家屬滿意度更高，說明小兒髂筋膜間隙阻滯后能夠有效阻滯上述3支神經(jīng)，這與Neubrand等[13]的結(jié)果相似。由于神經(jīng)阻滯阻斷了手術(shù)傷害性刺激的傳導(dǎo)，抑制了手術(shù)創(chuàng)傷引起的體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中的血流動力學(xué)更為平穩(wěn)，減少大劑量阿片類藥物引起的心血管和呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)，從而提高了麻醉的安全性和舒適性[14]。

本研究顯示F組術(shù)后24 h內(nèi)患兒FLACC評分明顯低于C組，但48 h時兩組患兒FLACC評分并無顯著性差異，這可能與閉孔神經(jīng)阻滯效果先消失有關(guān)。研究顯示髂筋膜間隙阻滯對閉孔神經(jīng)阻滯效果略差于股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)，導(dǎo)致隨著時間的延長，閉孔神經(jīng)阻滯效果會最先消失[15]。而連續(xù)髂筋膜間隙置管技術(shù)則可延長阻滯時效[16-17]，但其在DDH手術(shù)中的應(yīng)用仍需進一步研究。傳統(tǒng)的FICB阻滯由于是盲探操作，常導(dǎo)致阻滯不全、并發(fā)癥增多，而近年來隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下FICB阻滯由于能夠準確辨認髂筋膜，并可對阻滯過程實時動態(tài)監(jiān)測，提高定位準確性，阻滯效果更好，因此髂筋膜間隙阻滯復(fù)合全麻特別適用于DDH手術(shù)[7-8]。盡管有研究[18]報道，F(xiàn)ICB用于成人髖部手術(shù)時，鎮(zhèn)痛效果不完全，原因是局麻藥在髂筋膜間隙內(nèi)不能沿潛在間隙向近心端充分擴散。然而在小兒行FICB時，國內(nèi)外學(xué)者[12,19]均發(fā)現(xiàn)小兒FICB對于股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯的成功率高達90%以上，用于髖部手術(shù)鎮(zhèn)痛時效果確切，能夠明顯降低圍術(shù)期阿片類藥物用量及疼痛行為學(xué)評分，這與本研究結(jié)果一致。筆者認為，小兒行FICB時鎮(zhèn)痛效果較成人確切，原因可能是因為小兒神經(jīng)纖維細、髓鞘及結(jié)締組織隔膜薄、郎飛氏節(jié)間距短，局麻藥起效更迅速、擴散更廣泛從而使神經(jīng)阻滯更充分[19]，這也說明FICB用于小兒DDH手術(shù)能夠提高良好鎮(zhèn)痛，且操作簡單易學(xué)、并發(fā)癥少，在臨床上值得推廣。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下FICB復(fù)合全身麻醉用于小兒DDH手術(shù)具有操作簡單、鎮(zhèn)痛完善、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣應(yīng)用。本研究為前瞻性隨機對照試驗，但研究樣本量偏少，每組僅20例，因此未來仍需大樣本隨機對照試驗進一步證實髂筋膜間隙阻滯用于DDH的優(yōu)越性。