方樹青，毛宜虎

(上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院，上海200431)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，其以氣道阻塞為主要特征，以通氣障礙為主要臨床表現(xiàn)[1，2]。COPD急性加重(AECOPD)通常指在疾病過程中，患者短期內咳嗽、咳痰、氣短或喘息等臨床癥狀加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)明顯加重[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者常合并Ⅱ型呼吸衰竭，會加重患者缺氧和高碳酸血癥，引發(fā)呼吸困難和水電解質、酸堿平衡紊亂，從而使病情更加復雜，治療難度增加[4]。雙水平無創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)是目前臨床治療AECOPD合并呼吸衰竭的主要手段[5]。但在BiPAP治療過程中，存在呼吸道分泌物稀釋和排出困難以及肺部反復感染等情況，嚴重影響患者預后[6]。而對AECOPD合并呼吸衰竭患者痰液稀釋、感染控制通常采取激素霧化吸入、抗菌藥物治療等，但均不適合長期應用。因此，尋找既利于呼吸道分泌物稀釋和排出，又利于感染控制且不良反應少的藥物，成為臨床關注的重點[7]。痰熱清注射液具有清熱、止咳、化痰和解毒等功效，主要用于風溫肺熱病(痰熱阻肺證)[8]。但其用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的報道相對較少。本研究觀察了痰熱清注射液輔助BiPAP治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月～2018年3月上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院收治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者116例。所有患者符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中關于COPD的診斷標準[9]，其臨床癥狀和體征符合急性加重表現(xiàn)；②動脈氧分壓(PaO2)<60 mmHg、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[10]；③年齡>18歲；④精神和意識正常。排除標準：①合并惡性腫瘤、肺大皰、活動性肺結核等疾病者；②存在大咯血、嘔吐、痰液堵塞等無創(chuàng)通氣禁忌證者；③近期接受其他相關治療者；④對本研究治療藥物過敏者；⑤未完成全部療程治療者。按隨機數(shù)字表法隨機將患者分為觀察組、對照組各58例。其中，觀察組男36例、女22例，年齡(57.93±4.23)歲，COPD病程(8.94±1.73)年，急性加重誘因：環(huán)境因素(如污染物、粉塵、有害氣體刺激等)14例、疾病因素(如感染、心力衰竭等)34例、無明顯誘因10例；對照組男41例、女17例，年齡(59.30±5.38)歲，COPD病程(8.25±2.21)年，急性加重誘因：環(huán)境因素12例、疾病因素35例，無明顯誘因11例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

1.2 治療方法 兩組入院后給予抗感染、吸氧、解痙平喘、化痰、糾正酸堿失衡和水電解質紊亂等常規(guī)治療，并積極控制急性加重誘因。對照組在此基礎上接受BiPAP治療。BiPAP呼吸機設定為S/T模式，呼吸參數(shù)：吸氣壓(IPAP)12～20 cmH2O、呼氣壓(EPAP)4～8 cmH2O，通氣頻率8～12次/min，按1∶1.5～2的吸呼比調節(jié)，吸氧濃度結合患者動脈血氣分析結果、血氧飽和度(SpO2)、心率等指標調控，維持SpO2在90%以上。觀察組在對照組基礎上，給予痰熱清注射液20 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每天1次。兩組均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 治療2周，參照文獻[11]標準評價臨床療效。顯效：臨床癥狀(如咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶等)基本消失，雙肺哮鳴音及肺功能指標基本正常，COPD評估測試(CAT)[12]評分≤10分；有效：臨床癥狀有所減輕，雙肺哮鳴音有所減少，肺功能指標有所改善，CAT評分11～20分；無效：臨床癥狀、體征、肺功能指標等無好轉甚至惡化，CAT評分>20分。以顯效+有效計算總有效率。

1.3.2 呼吸困難嚴重程度和生活質量 分別于治療前、治療結束，采用改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)[13]評分評估呼吸困難程度，采用CAT評分評估生活質量。mMRC評分：0分，僅在劇烈運動時出現(xiàn)呼吸困難；1分，在平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短；2分，由于氣短平地行走時比同齡人慢或需要停下來休息；3分，平地行走100 m左右或數(shù)分鐘需要停下來休息；4分，因嚴重呼吸困難以至于不能離家，或在穿衣、脫衣時即可出現(xiàn)呼吸困難。CAT共有8個項目，包括咳嗽、咳痰、胸悶、運動、日?；顒?、情緒、睡眠、精力，每個項目0～5分，總分0～40分。其中，0～10分為對生活質量輕微影響，11～20分為對生活質量中等影響，21～30分為對生活質量嚴重影響，31～40分為對生活質量非常嚴重影響。

1.3.3 PaCO2、PaO2、第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC) 分別于治療前、治療結束，用肝素鈉處理的一次性注射器采集動脈血，采用PL2200銳鋒血氣分析儀檢測動脈血PaCO2、PaO2；采用BTL-08 SPIRO肺功能測量儀檢測FEV1、FVC，計算FEV1/FVC。

1.3.4 IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α及EOS比例 分別于治療前、治療結束，采集清晨空腹肘靜脈血5 mL，離心留取血清，采用ELISA法檢測血清炎性因子IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α；同期采集肘靜脈血2 mL，采用SYSMEX SE-9500型全自動血細胞分析儀檢測嗜酸性粒細胞(EOS)比例。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組顯效29例、有效23例、無效6例，總有效率為89.66%(52/58)；對照組顯效18例、有效25例、無效15例，總有效率為74.14%(43/58)。觀察組總有效率明顯高于對照組(χ2=4.710，P<0.05)。

2.2 兩組治療前后mMRC、CAT評分比較 見表1。

表1 兩組治療前后mMRC、CAT評分比較(分，

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組治療前后PaCO2、PaO2、FEV1/FVC比較 見表2。

表2 兩組治療前后PaCO2、PaO2、FEV1/FVC比較(分，

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組治療前后血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平及EOS比例比較 見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α及EOS比例比較(分，

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

近年來，COPD的發(fā)病率和病死率逐年上升，已經(jīng)成為全球范圍內第四大死亡原因[14]。COPD患者常因氣道感染、環(huán)境刺激、心力衰竭等原因誘發(fā)AECOPD，并常合并Ⅱ型呼吸衰竭，進一步增加了患者的致殘、致死率[15]。AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭通常采用氧療、抗感染、祛痰平喘等基礎治療，但對改善患者缺氧和二氧化碳潴留的效果不明顯，故常采用機械通氣輔助治療，其中無創(chuàng)呼吸機輔助通氣因損傷小、并發(fā)癥少在臨床治療中尤為常見[15]。但機械通氣輔助治療并不能一勞永逸，如何促進患者痰液排出、改善呼吸功能、避免反復感染、幫助早日脫機才是重點所在。目前，已有不少學者采用中西藥聯(lián)合機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，并取得較好的臨床效果[16]?；诖?，本研究采用痰熱清注射液輔助BiPAP治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，旨在探索一種更有效的治療手段。

BiPAP是目前臨床治療AECOPD合并呼吸衰竭的主要手段，一方面能提供適宜的IPAP，緩解呼吸肌疲勞，克服氣道阻力，同時有利于閉塞的小氣道擴張，促進氣體進入肺泡；另一方面能提供適宜的EPAP，避免肺泡塌陷，改善肺泡通氣，增加肺含氧量、功能殘氣量，有利于肺通氣和肺換氣，從而糾正低氧血癥和二氧化碳潴留[17]。在BiPAP治療過程中，存在氣道分泌物稀釋和排出困難以及肺部反復感染等情況，常需要聯(lián)合應用呼吸興奮劑、支氣管擴張劑等，但多以西藥為主[18]，長期應用不良反應較多。痰液清注射液的主要成分是黃芩、金銀花、熊膽粉、山羊角、連翹，具有清熱、化痰、解毒等功效，主要用于風溫肺熱病(痰熱阻肺證)。已有研究報道，痰液清注射液輔助治療能夠改善AECOPD患者臨床癥狀[19,20]。但其聯(lián)合BiPAP治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的報道較少。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率明顯高于對照組，表明二者聯(lián)合可用于治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭。本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后mMRC、CAT評分均明顯降低，且以觀察組治療后降低效果更明顯，表明痰熱清注射液輔助治療能夠明顯改善患者呼吸困難嚴重程度和生活質量，增強BiPAP的治療效果。本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后PaCO2明顯降低，PaO2和FEV1/FVC明顯升高，且以觀察組治療后變化更明顯，表明痰熱清注射液輔助治療能夠明顯改善患者肺部阻塞情況。本研究結果還發(fā)現(xiàn)，兩組治療后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平及EOS比例均明顯降低，血清IL-10水平明顯升高，且以觀察組治療后變化更明顯，表明痰熱清注射液的作用機制可能與促進抗炎性因子釋放、抑制炎性因子分泌有關。

綜上所述，痰熱清注射液輔助BiPAP治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果較好，其作用機理可能是痰熱清注射液能夠促進抗炎性因子釋放并抑制炎性因子分泌，從而緩解臨床癥狀，繼而促進BiPAP的治療效果。