溫 泉 張 皓 張發(fā)明

南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學中心(210011)

病例：患者男性，30歲，因“肛門疼痛2年，上腹痛半年伴上腹脹3個月”于2018-11-23入院?；颊?年前出現(xiàn)肛瘺，先后于外院行肛瘺手術和診斷性抗結核治療，均無好轉。2018年5月因上腹部隱痛于南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院行腸道MR成像(MRE)示胃竇部胃壁、十二指腸、末段回腸增厚，肛管約6點鐘方向肛瘺；胃鏡檢查見胃竇大彎側可疑瘺口(圖1)，十二指腸球部狹窄；結腸鏡檢查見末段回腸多發(fā)潰瘍，呈節(jié)段性分布。根據(jù)我國炎癥性腸病(IBD)診治共識[1]，診斷為克羅恩病(蒙特利爾分型A2、L1+L4、B2p)。當時未能成功于胃鏡直視下置入鼻空腸管，轉由介入放射專家于X線透視下置管成功。經(jīng)此管給予單次糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)和3個月腸內(nèi)營養(yǎng)，患者病情明顯好轉，予拔除鼻空腸管，口服安素?部分腸內(nèi)營養(yǎng)，并加用口服硫唑嘌呤。3個月后，患者出現(xiàn)上腹脹，伴反酸、惡心，嘔吐2次，自行停用硫唑嘌呤。既往無特殊病史。

入院體格檢查：腹平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛，未捫及包塊。實驗室檢查：hsCRP 10.3 mg/L，ESR 24 mm/h，余未見異常?；颊呒尤脶t(yī)院研究克羅恩病患者MRE腸道準備方法的臨床試驗，目的為比較鼻空腸管持續(xù)注入和分次口服腸道充盈對比劑對MRE成像醫(yī)患共滿意度的影響[2]。遂于麻醉下行中消化道途徑經(jīng)內(nèi)鏡腸道植管術(transendoscopic enteral tubing, TET)。沿鼻腔插入帶有固有導絲的TET管(FMT-DT-N-27/1350, 2.7 mm×135 cm，南京法邁特科技發(fā)展有限公司)，于胃鏡直視下進入食管和胃內(nèi)，見胃竇大彎側原可疑瘺口處明顯瘢痕形成，幽門口狹窄，胃鏡未能通過狹窄的幽門口。使用斑馬導絲(M00556580, 0.89 mm×450 cm, Boston Scientific)，從TET管的體外接口處插入管內(nèi)，調(diào)整TET管至狹窄幽門口處，插入斑馬導絲進入十二指腸，繼續(xù)在斑馬導絲引導下采用“進鏡帶管插入法”順利插入TET管至小腸近段，以鈦夾將TET管位于25 cm刻度的固定線環(huán)固定于幽門口旁，先完全拔出斑馬導絲，再拔出TET管固有導絲至胃內(nèi)，繼續(xù)退鏡至體外，再退出TET管固有導絲(圖2)。術后X線透視見TET管遠端位于空腸近端(圖3)，順利用于管內(nèi)注入腸道充盈對比劑，完成MRE腸道準備、經(jīng)管內(nèi)短期腸內(nèi)營養(yǎng)和FMT維持治療。

討論：本例克羅恩病患者病變累及胃竇、幽門等部位，第一次通過鼻空腸置管完成FMT并行腸內(nèi)營養(yǎng)治療3個月，患者病情明顯緩解。本次植管目的除MRE的腸道準備外，還包括根據(jù)臨床指導推薦于距第一次FMT后3個月進行重復FMT維持治療[3]。因此，患者需有效解決FMT的重復給入途徑問題。

鼻空腸管的常規(guī)置入方法包括盲插、X線透視引導、電磁引導、傳統(tǒng)內(nèi)鏡輔助等。傳統(tǒng)內(nèi)鏡輔助置管過程存在不少缺點，如插入后需通過X線透視確認位置時醫(yī)師和患者難以避免X線輻射、插管過程中易滑出、導絲或管道會盤曲在胃內(nèi)等，患者痛苦大、耗時長，麻醉風險加大。筆者團隊最近報道的快速植入鼻空腸管技術，即中消化道途徑TET旨在解決上述問題。該技術于2018年首次報道，具有快捷、高效、安全的優(yōu)勢，臨床研究顯示植管成功率為98.8%，且操作簡單，低年資內(nèi)鏡醫(yī)生訓練10例即進入技術平臺期，無需口鼻交換，全程無需X線引導，插管時間最短1.4 min，平均(4.2±1.9)min，無嚴重不良反應發(fā)生，患者滿意度為96.5%[4]。然而，本例患者因幽門不完全梗阻，采用常規(guī)操作方式置管未獲成功，遂結合斑馬導絲的引導作用與TET管內(nèi)置固有硬導絲的支撐作用，即利用雙導絲的優(yōu)勢成功植入鼻空腸管，避免了耗材的浪費、患者轉行介入放射置管的痛苦以及相關醫(yī)療資源的消耗。不過，本例患者植管過程中在使用斑馬導絲通過十二指腸時沒有借助X線監(jiān)視，是因為操作者熟悉該患者病情，已知其既往十二指腸病變情況，判定可安全地直接使用斑馬導絲引導。雖然本文提供了患者植管術后X線透視明確植管位置的圖片，但中消化道途徑TET一般不需要、亦不推薦常規(guī)使用X線透視驗證。總之，本例幽門梗阻患者經(jīng)雙導絲輔助，成功地于內(nèi)鏡下植入中消化道TET管，為類似病例植入鼻空腸管的優(yōu)選決策提供了參考依據(jù)。

圖1 2018年5月胃鏡檢查見胃竇大彎側一可疑類圓形瘺口

A：胃竇大彎側原可疑瘺口(2018年5月發(fā)現(xiàn))處明顯瘢痕形成；B：幽門口狹窄；C：斑馬導絲插入TET管內(nèi)；D：斑馬導絲引導下插入TET管至小腸近段；E：使用鈦夾將TET管固定線環(huán)固定于幽門口旁，可見TET管內(nèi)斑馬導絲，拔出斑馬導絲；F：拔出TET管內(nèi)固有硬導絲至胃內(nèi)

圖2 雙導絲輔助中消化道途徑TET(2018年11月)

圖3 X線透視見TET管遠端位于空腸近端，胃竇見固定鈦夾